張慧中

小柴胡湯出自中醫(yī)經(jīng)典著作《傷寒論》，全方由柴胡、黃芩、半夏、人參、甘草、生姜、大棗七味藥物組成，主要適用于少陽(yáng)證。癥見(jiàn)口苦、咽干、目眩，往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，舌苔薄白，脈弦。仲景言其“但見(jiàn)一證便是，不必悉具”。因此，小柴胡湯在臨床應(yīng)用非常廣泛，尤其對(duì)于肝膽胃等消化系統(tǒng)疾患以及寒熱往來(lái)的發(fā)熱性疾患療效顯著[1]。此外，小柴胡湯在循經(jīng)辨治方面也有獨(dú)特療效。筆者就臨床工作中運(yùn)用小柴胡湯加減治療神經(jīng)性耳痛驗(yàn)案2例總結(jié)如下。

1 典型案例

案例1 患者，女，42歲。2009年11月15日。主訴：左耳疼痛兩周。患者兩周前著涼后鼻塞、咽干咽痛，伴有左耳陣發(fā)性疼痛，自服白加黑、清熱解毒口服液等藥，鼻塞、咽痛癥狀緩解，但左耳陣發(fā)性疼痛不減，疼痛為刺痛感，并放射至左側(cè)頭部，于五官科檢查外耳無(wú)紅腫，無(wú)壓痛，耳道干凈，擬診為神經(jīng)性耳痛，建議針灸治療?；颊哚樉闹委焹纱?，效果不佳，后拒絕針刺治療，以止痛藥維持?，F(xiàn)癥見(jiàn)：左耳陣發(fā)性疼痛連及左側(cè)頭部，伴有晨起口苦，納谷不香，眠可，情志抑郁，月經(jīng)易錯(cuò)后。大便先干后溏，小便調(diào)。舌質(zhì)暗，舌苔薄黃，脈弦細(xì)。診斷為耳痛(肝膽郁熱，瘀組脈絡(luò))。治以清瀉郁熱，化瘀通絡(luò)。處方：醋柴胡12 g、黃芩10 g、法半夏10 g、黨參10 g、炙甘草6 g、川芎10 g、夏枯草12 g、赤芍15 g、延胡索10 g、當(dāng)歸10 g、蔓荊子12 g。7劑，水煎服，每天2次。1周后復(fù)診，患者自訴服藥兩劑后疼痛略有所緩解，口不苦。7劑后疼痛消除，已停服止痛藥。以原方鞏固，又服3劑，囑其調(diào)節(jié)情志，適寒溫。后隨訪無(wú)不適，耳痛未再?gòu)?fù)發(fā)。

案例2 患者，女，36歲。2011年3月18日。主訴：左耳疼痛間斷發(fā)作一月?；颊咭辉虑耙蚬ぷ鲃诶?，又與家人發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)后，左耳疼痛間斷發(fā)作，服止痛藥能緩解，停藥后反復(fù)，每于情緒不暢或勞累時(shí)加重，伴有心情煩躁，口干苦，納可，眠差，大便不暢，平素大便稀溏。舌尖紅，苔薄黃，脈弦滑。診斷為耳痛(肝膽郁熱，瘀阻脈絡(luò))。治以清瀉郁熱，化瘀通絡(luò)。處方：醋柴胡12 g、黃芩10 g、黨參6 g、炙甘草6 g、白蒺藜15 g、鉤藤10 g、川芎10 g、夏枯草15 g、延胡索10 g、當(dāng)歸10 g、赤芍15 g。5劑，水煎服，每天2次。

二診：耳痛發(fā)作次數(shù)減輕，疼痛程度亦有所緩解，口苦減輕，大便日一次。睡眠仍不好，亂夢(mèng)多。以原方加生牡蠣30 g、酸棗仁20 g、石菖蒲15 g、遠(yuǎn)志10 g，繼服5劑?；颊呶丛?gòu)?fù)診，電話隨訪5劑藥后耳痛未再發(fā)，亦無(wú)口苦。睡眠好轉(zhuǎn)，夢(mèng)減少。后因工作繁忙時(shí)心情不佳，耳痛輕微發(fā)作，自服首方5劑，未再反復(fù)。囑其勞逸結(jié)合，調(diào)節(jié)情志，保持心情愉悅。

2 按語(yǔ)

耳痛是耳科疾病及某些其他疾病的癥狀之一。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)根據(jù)病因?qū)⒍捶譃槿悾涸l(fā)性耳痛、繼發(fā)性耳痛、神經(jīng)性耳痛。其中神經(jīng)性耳痛表現(xiàn)為陣發(fā)性、如針刺樣的劇痛，觸壓不加重，耳檢查外觀無(wú)任何異常發(fā)現(xiàn)。上述兩案中患者皆以單純耳痛為主要癥狀，不伴有耳外觀異常改變，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷為神經(jīng)性耳痛。中醫(yī)對(duì)耳痛的論述始自《黃帝內(nèi)經(jīng)》，在《靈樞·厥論》篇中有“耳痛不可刺者，耳中有膿[2]174”；清代名醫(yī)陳士鐸在其著作《辨證錄》卷之三“耳痛門(mén)”中詳細(xì)論述耳痛病癥醫(yī)案5則，其所論述“耳痛”病癥多與腎密切相關(guān)，多由腎論治。此外，陳士鐸認(rèn)為“少陽(yáng)不舒，郁熱爍耳[3]”也會(huì)導(dǎo)致耳痛，故可從肝膽論治。上述兩案中采用循經(jīng)辨治思想治療耳痛?！鹅`樞·經(jīng)脈》云：“膽足少陽(yáng)之脈，起于目銳眥，上抵頭角，下耳后循頸行手少陽(yáng)之前，至肩上，卻交出手少陽(yáng)之后，入缺盆；其支者，從耳后，入耳中出走耳前，至目銳眥后。[2]157”耳周為少陽(yáng)膽經(jīng)循行部位，痛則不通，此少陽(yáng)膽經(jīng)受邪之故。足少陽(yáng)膽經(jīng)絡(luò)肝，屬膽，故耳痛等耳周疾患與肝膽密切相關(guān)。平素性情抑郁，情志不遂，肝郁化熱；肝膽互為表里，邪熱郁結(jié)，少陽(yáng)樞機(jī)不利，經(jīng)脈阻滯，不通則痛，故耳痛屬于少陽(yáng)證范疇。

兩案中患者皆為平素情志不遂，肝膽不利，郁熱上擾，經(jīng)絡(luò)不通，前者遇風(fēng)寒外襲，后者因情志刺激而誘發(fā)耳痛。小柴胡湯是《傷寒論》少陽(yáng)證代表方，以柴胡苦平清經(jīng)絡(luò)之邪，黃芩苦寒清膽腑郁熱，半夏甘草黨參大棗補(bǔ)中扶正，和胃降逆。全方補(bǔ)瀉兼施以和解少陽(yáng)，并依據(jù)病情需要加減運(yùn)用，如熱重則偏于清熱而扶正力弱，正虛則扶正以祛邪。同時(shí)肝陽(yáng)上亢者加入白蒺藜、鉤藤等平肝潛陽(yáng)之品，經(jīng)絡(luò)阻滯者加入川芎、赤芍、延胡索等化瘀通絡(luò)之品，使郁熱清，樞機(jī)利，經(jīng)絡(luò)和，耳痛自然消除。

3 循經(jīng)辨治體會(huì)

循經(jīng)辨治的思想對(duì)于臨床一些少見(jiàn)病，特別是身體局部痛證的診治有著特殊的意義?！鹅`樞·海論》云:“夫十二經(jīng)脈者，內(nèi)屬于府藏，外絡(luò)于肢節(jié)。[2]182”人體的各種生理、病理現(xiàn)象均可通過(guò)經(jīng)絡(luò)傳送到外部肌膚官竅，經(jīng)絡(luò)氣血阻滯不通或氣血郁結(jié)發(fā)熱，都會(huì)造成相關(guān)部位疼痛。痛證治療以通為主，正如唐大烈《吳醫(yī)匯講》中說(shuō):“周身氣血，無(wú)不貫通。故古人用針通其外，由外及內(nèi)，以和氣血，用藥通其里，由內(nèi)及外，以和氣血。其理一已。[4]”

循經(jīng)辨治，即依據(jù)疼痛部位所屬的經(jīng)絡(luò)，判斷與該經(jīng)絡(luò)具有絡(luò)屬關(guān)系的臟腑所潛藏的病變，施以針?biāo)幹委煹姆椒ā！秱摗分?jīng)辨證就是將六經(jīng)所聯(lián)屬的臟腑經(jīng)絡(luò)有機(jī)的聯(lián)系起來(lái)，并依據(jù)藥物的四氣五味歸經(jīng)不同而引經(jīng)用藥，因此六經(jīng)病皆有對(duì)應(yīng)的經(jīng)方治療。采用循經(jīng)辨證的思想，結(jié)合《傷寒論》六經(jīng)辨證之法，靈活應(yīng)用相應(yīng)經(jīng)方化裁治療，開(kāi)闊了臨床上面對(duì)少見(jiàn)病時(shí)的辨證思路，同時(shí)經(jīng)方活用，常能收到可喜的療效。

參考文獻(xiàn)

[1] 王道瑞，薛鉅夫，祝肇剛，等.祝諶予臨證用方選粹[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：32.

[2] 張馨.中醫(yī)四部經(jīng)典[M].北京：中國(guó)文史出版社，2003.

[3] 清·陳士鐸.辨證錄[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007：95-100.

[4] 徐汝奇.循經(jīng)辨證與引經(jīng)用藥痛證引用發(fā)微[J].中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，1998,8(4)：27-28.