張 研

2002年全國各級人民法院受理的醫(yī)療訴訟案件170萬件中，涉及用藥糾紛的占37%［1］，以上數(shù)據(jù)足以說明保證用藥安全是不可忽視的問題。靜脈輸液是臨床中最常見和快速給藥途徑之一，在美國有50%以上的住院患者接受靜脈輸液治療，我國靜脈輸液的比例更高［2］。在操作過程中，靜脈輸注藥物的種類越多，導(dǎo)致給藥不安全因素越多。我院2010～2011年發(fā)生43起靜脈輸液不良事件，其中靜脈給藥不良事件13起(占27%)。據(jù)調(diào)查靜脈用藥錯誤給患者造成傷害的可能性是其他藥物的2.5倍。因此，護士在整個操作過程中如何安全、有效、準確、合理、科學(xué)地用藥，對患者的治療起著至關(guān)重要的作用。

1 不安全因素分析

1.1 藥物名稱或外觀相似導(dǎo)致錯誤用藥 在靜脈輸液使用藥物時，存在藥物名稱相似但作用不同，藥品外觀或標識相似而藥物名稱不同，或者同種藥品，藥物劑量不同，造成用藥混淆。例如順鉑和卡鉑，頭孢菌素類藥物、胰島素等在臨床操作過程中都出現(xiàn)過用藥錯誤，這是臨床用藥差錯的常見原因。

1.2 藥物劑量錯誤或藥量不足 在操作中，出現(xiàn)操作者對藥物包裝的標簽劑量未認真核對或識別錯誤，例如:將每毫升和每支多少毫升藥品劑量識別不清，造成對單支藥品的正確數(shù)量識別錯誤，而出現(xiàn)給藥差錯，或者由于不同廠家藥品計量單位使用不同造成用藥錯誤。在臨床工作中，還普遍存在用注射器抽吸瓶內(nèi)藥液時未掌握要點，造成藥瓶內(nèi)殘留藥液較多;輸注兩瓶以上液體時前1瓶液體內(nèi)仍有一定量液體未輸完，就換上另1瓶液體;護士排氣方法掌握不對，造成藥液浪費。據(jù)文獻報道，青霉素1次常用量800萬U，丟失量約為11.67%［3］，而患兒在用藥過程中丟失的比例更大，既影響療效，又浪費藥物資源，還給患者增加經(jīng)濟負擔(dān)。

1.3 藥物配伍不當(dāng) 混合靜脈滴注是臨床常用的治療方法，在兩種或兩種以上藥物混合時，操作者只關(guān)注藥物配伍后是否發(fā)生混濁、沉淀、變色，而忽略了藥物配伍后可能會發(fā)生理化性質(zhì)和藥理作用、pH值等的改變，但藥物外觀并不一定會發(fā)生變化。如中藥注射液與其他藥物合用，中藥注射液因為成分復(fù)雜，在單獨或與其他藥物混合使用時，會因溶劑改變而使pH值改變，從而產(chǎn)生沉淀，影響治療，甚至產(chǎn)生嚴重不良反應(yīng)［4］。

1.4 不恰當(dāng)使用溶媒 在臨床配制液體過程中，有些藥物要使用專用溶媒，但在實際操作中，有些操作者不使用專用溶媒，而使用普通溶劑如生理鹽水或5%葡萄糖液體直接溶解藥物，致使藥物溶解度、理化性質(zhì)、pH值發(fā)生變化以及有結(jié)晶析出，導(dǎo)致輸液不良反應(yīng)的發(fā)生［5］。大多數(shù)抗菌藥物推薦使用注射用水或生理鹽水作為溶媒，但紅霉素放在生理鹽水中易析出結(jié)晶和沉淀，所以，紅霉素只能用葡萄糖溶解。

1.5 藥物配制過早 由于護理工作繁忙，護理人員不足，為了避免其他護理工作延誤兩組以上患者的輸液，護士一有空隙就將藥液配制好，致使在臨床工作中時有靜脈輸液藥物配制過早的情況發(fā)生。配制好的液體放置時間過長，藥物易分解，使療效降低，增加輸液不良反應(yīng)的發(fā)生，同時還會破壞藥品的密閉狀態(tài)，增加細菌的繁殖機會［6］。據(jù)文獻報道，配制好的液體放置3～5 h，細菌可呈對數(shù)生長［7］。

1.6 微粒污染 在抽吸使用玻璃安瓿裝載的藥物時，在用砂輪切割瓶口后，未用75%的乙醇擦拭瓶口，或不用手掰開瓶口處，而是用其他利器敲開安瓿，造成藥物微粒的增加［8］;有的護士用一個注射器反復(fù)抽藥穿刺輸液瓶塞，造成碎屑掉入液體內(nèi)增加感染機會［9］。研究顯示，針頭插入瓶塞次數(shù)越多，產(chǎn)生的膠塞微粒就越多;針頭越大，配液時液體中產(chǎn)生的膠屑就越大［10］;針頭重復(fù)使用次數(shù)越多，流經(jīng)針頭后液體所含微粒的數(shù)量也越多;注射器使用時間越長，污染率越高［11］。同一注射器抽取多種藥物，注射器內(nèi)難免殘留少量藥液，在配置下一種藥物時，可能與該藥物發(fā)生反應(yīng)，形成極細小的肉眼看不見的微粒，隨后被輸入血管，增加血液中栓子形成機會［12］。

1.7 給藥器具使用不當(dāng) 有些針劑遇光變質(zhì)，需要避光使用，加藥后要用黑色紙袋或黑布包裹輸液瓶或袋，以及使用有色輸液器或用黑布包裹輸液器，以保證其藥物療效。例如尼莫酮靜脈輸液給藥或中藥制劑由于提純不充分等原因要使用專用輸液器具，以保證藥效或減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。

1.8 給藥時間及滴速不準確 在靜脈輸液過程中，醫(yī)師會根據(jù)藥物的半衰期以及藥理作用等，明確靜脈給藥時間以及嚴格輸液滴速，以維持有效血藥濃度，保證療效。但臨床中有些護士不能認真執(zhí)行醫(yī)囑，嚴格執(zhí)行給藥時間或控制滴速，造成輸液間隔時間、液體輸入時間過長或過短，無法維持有效血藥濃度或超過藥物有效半衰期，而影響治療效果或發(fā)生輸液不良反應(yīng)。

1.9 不規(guī)范保管和使用藥品 藥品的存放條件不規(guī)范，如應(yīng)該冷藏而沒有冷藏，可能會導(dǎo)致藥品失效甚至變性，這樣就可能使治療失效甚至?xí)觿』颊叩牟∏?。病區(qū)存放的藥品過多，容易導(dǎo)致某些不常用藥因護士疏于管理而過期［13］。在臨床使用過程中由于操作者不能認真執(zhí)行核對或藥物劑量使用不準確以及藥物使用后沒有明顯警示標識、配制藥品時防護不到位等，都會發(fā)生靜脈輸液給藥錯誤的風(fēng)險。

1.10 對新藥認識不足 目前醫(yī)療市場中藥品種類繁多，但除了藥品使用說明書，還沒用一個專門的渠道為臨床提供新藥使用指南。導(dǎo)致臨床醫(yī)師對新藥的使用方法和藥理作用等方面認識不足［14］。出現(xiàn)將有配伍禁忌的藥品放在一起使用，需要做皮試的藥物未做皮試或藥物劑量、給藥途徑、時間錯誤，而這些錯誤都要由護士來把關(guān)，給護理工作造成很大難度。有些藥物需要做皮試，但如何做，藥品使用說明書中并沒說明，這給臨床安全用藥帶來一定的風(fēng)險。

1.11 操作者無資質(zhì) 實習(xí)護士或未取得執(zhí)照的助理護士進行靜脈輸液給藥時違規(guī)操作等造成給藥錯誤，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。

2 管理措施

2.1 加強護士教育與培訓(xùn) 護理工作是一項獨立性很強的工作，因此在工作中，一方面要加強護理人員的職業(yè)道德教育。護士的慎獨意識和慎獨行為是提高用藥質(zhì)量，確保用藥安關(guān)鍵所在。臨床靜脈用藥的安全隱患因素在每一位護理人員身上都不同程度的存在［15］。因此要加強教育與培訓(xùn)，不斷強化護理人員工作安全意識。另一方面要定期或不定期的組織護士進行臨床藥物知識的學(xué)習(xí)，掌握常用藥、專科藥物、新藥物的使用原則、藥理知識、臨床給藥方法及不良反應(yīng)的識別與處理等。

2.2 嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則和規(guī)程 實施靜脈輸液給藥應(yīng)由取得一定資質(zhì)的護士來進行操作。在操作過程中，應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則和規(guī)程，認真執(zhí)行查對制度，檢查藥品的質(zhì)量是否符合使用要求，配制藥品時選擇合適的溶媒和液體，藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，以保證藥物的安全使用。對于需嚴格控制輸液滴速和液體輸入時間的可采用智能輸液泵，護理人員應(yīng)熟練掌握儀器的使用。工作中提醒護理人員不要簡化操作規(guī)程，加強巡視和病人觀察，保證輸液安全。

2.3 注意藥物配伍禁忌 為避免藥物配伍禁忌的發(fā)生，應(yīng)做到藥物分別抽吸、分別注射，并注意觀察藥物在使用時的變化;有配伍禁忌的藥品接瓶時，兩組液體之間要用過度液體沖管，防止產(chǎn)生沉淀、變色和絮狀物。對于采用多條通路輸液的患者，應(yīng)采用規(guī)范的多重給藥通道，分通路采用多種顏色警示標識，對護士起到提醒警示和告知的作用，以增加藥物使用安全性。

2.4 避免藥液浪費 配藥時采用2次或多次溶解稀釋方法，以降低藥瓶內(nèi)殘存液的濃度;換液體時盡量使瓶內(nèi)的液體輸完，再更換或拔針。對貴重針劑盡量使用小號注射器配藥，滴完后要用液體沖管以保障藥量用足，不浪費。

2.5 加強藥品的管理 藥品應(yīng)按時間順序擺放，藥品名稱相同劑量不同的藥物應(yīng)分隔放置;對于藥品標簽、外包裝或藥品名稱相似的藥物，應(yīng)使用輔助標簽以進行區(qū)分。高危藥品使用警示標識，并根據(jù)藥品的管理要求進行保管，如放入冰箱、避光保存、設(shè)專人負責(zé)、定期檢查等。

2.6 規(guī)范高危藥品的使用 在臨床使用過程中應(yīng)盡量限制高危藥品的使用，給藥過程中采用雙人核對制，并采用警示標識，以提示操作者對用藥的重視與觀察，減少靜脈輸液和藥物不良反應(yīng)的發(fā)生?；熁蚱渌厥馑幬锏氖褂脩?yīng)加強操作者的個人防護，采用生物安全柜等措施將藥品集中配制。

2.7 預(yù)防微粒 嚴格使用合格的輸液用具，實施密閉式靜脈輸液;對于中藥制劑的輸液用藥應(yīng)選擇使用終端帶有過濾器的輸液器;靜脈輸液藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，帶有專用溶酶的藥物，應(yīng)用專用溶酶稀釋藥物，以免產(chǎn)生結(jié)晶、絮狀物等;正確折斷安瓿，砂輪劃開后，應(yīng)用75%酒精棉簽消毒再徒手掰開，這樣可有效預(yù)防藥液被微粒污染。

2.8 擴大靜脈輸液質(zhì)量管理視角 建立靜脈輸液給藥管理規(guī)范，包括過敏性藥物的使用規(guī)范、特殊藥物的使用規(guī)范、高危藥物的使用規(guī)范;建立藥物不良反應(yīng)報告與處理制度;將靜脈輸液質(zhì)量管理視角擴大到藥物皮試陽性率抽檢;藥物配制過程質(zhì)量監(jiān)控，特別是批量藥物配制時的質(zhì)量控制;輸液過程質(zhì)量監(jiān)控，如藥物輸注時的速度監(jiān)控、特殊藥物輸注是否符合要求等方面，以保證靜脈輸液的給藥安全。

2.9 建立靜脈輸液配置中心 有條件的醫(yī)院應(yīng)建立靜脈輸液配置中心，不但可以指導(dǎo)醫(yī)師和護士用藥，還可保證靜脈輸液協(xié)同用藥的可靠性、安全性、無菌性，并可有效杜絕藥品浪費，最大限度的保證靜脈輸液藥物的使用安全。

3 結(jié)論

靜脈輸液治療是臨床給藥的主要途徑之一，當(dāng)前病人用藥安全知識不斷增強，用藥發(fā)生的糾紛、投訴也不斷發(fā)生，已經(jīng)成為困擾醫(yī)院管理者和醫(yī)護人員的難題之一。目前我國大多數(shù)藥物治療是由護士執(zhí)行，護理人員既是用藥的實施者，又是用藥的管理者，要安全有效地使用藥物，護理人員不僅要具備相關(guān)的藥理學(xué)知識和護理技術(shù)，還要具備高度的責(zé)任心和一絲不茍的敬業(yè)精神，加強靜脈輸液給藥各環(huán)節(jié)的管理，從根本上減少給藥錯誤的發(fā)生［16］。

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