經(jīng)皮肝穿刺活檢術(shù)的臨床觀察與護理

陳富珍，奚珍珠，陸取英，邱林英

(上海市浦東新區(qū)傳染病醫(yī)院，上海 201299)

肝臟疾病分類復(fù)雜，臨床診斷常有困難，B超引導(dǎo)下的經(jīng)皮肝臟穿刺活組織檢查(肝穿刺)是對患者所發(fā)生病理過程的最直接的觀察，對各類肝病的診斷及治療水平均有提高，是判斷肝臟損害的金標(biāo)準(zhǔn)，也是肝臟疾病分類的重要依據(jù)，還可以為慢性肝病提供分級、分期等指標(biāo)，對于慢性肝病的治療有指導(dǎo)作用，也可以作為預(yù)后的評判指標(biāo)。我院2010年1月—2011年6月采用抽吸式活檢針進行快速肝穿刺62例，現(xiàn)將臨床觀察與護理報道如下。

1 臨床資料

1.1 對象 2010年1月—2011年6月在我院實施肝穿刺患者62例，其中男47例，女15例，年齡19～56歲，平均年齡35.7歲;病程3個月～18年，反復(fù)乏力或丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)異常。其中慢性乙型肝炎52例，慢性丙型肝炎6例，自身免疫性肝病4例，ALT 37～257 U/L不等。所有患者均符合肝臟活檢的適應(yīng)證，無出血傾向(如血友病、血小板低于70×109/L、凝血酶原活動度＜50%等)，無重度黃疸及大量腹水等禁忌證。

1.2 方法 患者取仰臥位，身體靠近床沿右側(cè)，雙臂屈肘置于枕后，穿刺部位取右側(cè)腋前線第7～8肋間隙或腋中線第8～10肋間隙。局部常規(guī)消毒后，用2%利多卡因局部麻醉至肝包膜，B超引導(dǎo)下迅速將穿刺針進至皮下，囑患者深吸氣后呼氣末屏氣5 s，停頓1 s取出肝組織即拔針。拔針后立即以無菌紗布按壓針眼5 min，然后B超檢查肝臟是否有出血，確認無出血，再以美敷固定，多頭腹帶加壓包扎，絕對臥床6 h，將穿刺獲得約10～25 mg、約18～20 mm長左右的肝活組織條注入10%福爾馬林固定液標(biāo)本瓶中送檢。

2 結(jié)果

62例患者穿刺成功率100%，均取得理想肝組織標(biāo)本。術(shù)后無1例出血和發(fā)熱，無其他如膽汁性腹膜炎、氣胸等嚴重并發(fā)癥，2例感疼痛較劇，有心悸、胸悶感覺，給予吸氧及止痛劑處理后緩解，余局部疼痛感較輕，能忍，少數(shù)有輕微惡心感，2 h后均逐漸緩解。

3 討論

3.1 肝穿刺病理檢查是明確診斷、衡量肝臟炎癥和纖維化程度的金標(biāo)準(zhǔn)，為合理治療提供依據(jù) 肝臟有很強的再生能力，當(dāng)肝臟有輕微的炎癥活動時，可以不表現(xiàn)出任何的臨床癥狀，這就造成了一些臨床表現(xiàn)與肝臟病理改變并不一致的病例，對于這樣一些乙型肝炎病毒感染者無任何癥狀，肝功能檢查ALT正?；蜉p度升高，通常的處理原則是定期隨訪而不考慮抗病毒治療，但這些病例其實肝組織存在病變，就有可能本該抗病毒治療而不堅持抗病毒治療而貽誤最佳治療時機。有文獻報道，肝功能正常的乙型肝炎患者肝穿刺活檢術(shù)肝組織病理學(xué)檢查，約50%患者有不同程度炎癥，有的甚至有早期肝硬化［1］。早期明確診斷，使患者能及時獲得最佳治療時機。

3.2 B超引導(dǎo)下肝穿刺術(shù)是安全而成熟的技術(shù) B超引導(dǎo)操作，可使進針的路線和角度清晰，能控制進針的方向和深度，又因彩超可清晰地顯示血管，避免穿刺針道上經(jīng)過大血管，減少了出血并發(fā)癥的發(fā)生。又由于肝臟有很強的再生能力，穿刺局部在短期內(nèi)即可修復(fù)愈合，一般不會留下后遺癥。但患者對肝穿刺知識不了解，易產(chǎn)生緊張焦慮等精神癥狀，并且肝組織的脆嫩和肝穿刺術(shù)的有創(chuàng)性決定了其危險性，讓患者更添加了擔(dān)憂，因此認真按照肝穿刺術(shù)的注意事項，盡善做好術(shù)前評估、準(zhǔn)備和術(shù)后護理，將心理護理和技術(shù)護理熟練地應(yīng)用于肝穿術(shù)的各個環(huán)節(jié)是穿刺術(shù)成功和安全的保障。要認真做好肝穿刺適應(yīng)證和禁忌證的篩選;要向患者解釋穿刺的目的、重要性、操作方法及過程;了解和評估患者的精神心理狀態(tài)，消除其緊張和顧慮;要做好術(shù)前呼吸屏氣訓(xùn)練、穿刺室環(huán)境消毒和物品準(zhǔn)備;要嚴格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，防止感染;術(shù)后要密切觀察病情變化，如密切觀察血壓、脈搏和疼痛等情況，如有脈搏增快細速、血壓下降、煩躁不安、面色蒼白、出冷汗等內(nèi)出血現(xiàn)象和發(fā)生氣胸、胸膜性休克或膽汁性腹膜炎等現(xiàn)象時，應(yīng)緊急處理。本組病例中，做好了術(shù)前術(shù)后護理，所有患者均無嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)。

3.3 護理要點

3.3.1 術(shù)前護理

3.3.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備 按要求做好術(shù)前檢查，包括凝血4項、血常規(guī)、心電圖、肝生化檢查等;做好環(huán)境及物品準(zhǔn)備;做好床上排便訓(xùn)練和呼吸屏氣訓(xùn)練，教會患者學(xué)會深吸氣后呼氣，在呼氣末屏氣5～10 s。我們認為教會患者術(shù)中正確的呼吸動作及穿刺時屏氣是非常重要的，若穿刺針進入肝臟后，患者仍在呼吸易導(dǎo)致大出血。

3.3.1.2 心理干預(yù) 向患者說明肝穿刺的意義、程序、有可能出現(xiàn)的問題和應(yīng)對辦法及密切配合的重要性，讓做過肝穿刺的患者介紹經(jīng)驗和體會，讓患者早有心理準(zhǔn)備，增強患者的信任感和安全感，消除過度的緊張和焦慮。因術(shù)后疼痛的出現(xiàn)與否、強度如何與機體的情緒狀態(tài)密切相關(guān)。本組患者疼痛病例出現(xiàn)較少，與術(shù)前進行了較好的心理和行為干預(yù)，減少和降低了患者的焦慮和緊張情緒有關(guān)。因為焦慮可使腦內(nèi)去甲腎上腺素遞質(zhì)釋放增加，能減低痛閾，增加痛覺［2］。王瑞敏等［3］也認為，加強心理干預(yù)，可明顯減少緊張情緒及疼痛的發(fā)生率。

3.3.2 術(shù)后護理

3.3.2.1 病情觀察 本組患者術(shù)后住院觀察24 h，常規(guī)心電監(jiān)護6 h，觀察生命體征、面色和有無疼痛，注意穿刺部位有無滲血、紅腫，注意有無出血、感染、休克、氣胸、膽漏等并發(fā)癥發(fā)生。本組病例血壓監(jiān)測頻率為手術(shù)結(jié)束當(dāng)時測量血壓、脈搏，后隔30 min測1次，正常的，以后每隔1小時測1次，至術(shù)后6 h。文獻報道［4］，肝穿患者可出現(xiàn)血管迷走神經(jīng)性低血壓，但程度較輕，持續(xù)時間短。而因肝臟出血所致的低血壓則表現(xiàn)為血壓進行性降低，約60%發(fā)生在2 h內(nèi)，96%發(fā)生在術(shù)后24 h內(nèi)，其他并發(fā)癥通常發(fā)生在肝穿刺的6 h內(nèi)。本組這種觀察時間和頻率，是基于此循證證據(jù)。這種測量血壓的頻率，改變了過于頻繁測量血壓給患者造成心理負擔(dān)和情緒緊張的弊端，使患者術(shù)后能較好休息，又能使患者血壓信息既得到全面表述，又能減少人力浪費。本組穿刺經(jīng)驗，只要術(shù)末B超檢查確認無出血，術(shù)后無菌紗布覆蓋，腹帶加壓包扎固定滿6 h，皮下出血并不多見，本組無1例出血現(xiàn)象;2例劇痛的發(fā)生可能與在穿刺過程中碰到了膈神經(jīng)有關(guān);隱痛和少數(shù)惡心的發(fā)生，可能與腹膜刺激和患者緊張有關(guān)。

3.3.2.2 休息指導(dǎo) 患者絕對臥床休息6 h，取術(shù)后床頭抬高30°，臥床6 h內(nèi)盡量制動;多頭腹帶加壓包扎至少6 h，松緊度以不影響患者呼吸運動為限;囑患者24 h內(nèi)避免劇烈活動;術(shù)后2～3 h可進食;1周內(nèi)不要洗澡，避免傷口污染;1周內(nèi)不要從事體力勞動。本組護理要求絕對臥床6 h，床頭抬高30°的臥位，提高了患者的舒適度。因術(shù)后床頭抬高30°的臥位，可明顯地減少患者腰酸背痛的發(fā)生率，方便患者進食，同時也增加了患者的腹壓，可促進患者床上排便排尿［5］

4 小結(jié)

B超引導(dǎo)下肝組織活檢術(shù)在臨床上越來越普遍開展，該術(shù)創(chuàng)傷小。安全性高，并發(fā)癥少，為肝病患者及早明確診斷和合理治療提供了科學(xué)依據(jù)，值得大力宣傳普及和推廣。但該術(shù)還是一有創(chuàng)術(shù)，還存在一定風(fēng)險性，必須根據(jù)循證護理方法，對患者施以正確的術(shù)前術(shù)后護理干預(yù)、教育評估和指導(dǎo)，以提高穿刺術(shù)的安全性。

［1］周志昌，郭萬學(xué)，主編.超聲醫(yī)學(xué)［M］.北京:科學(xué)技術(shù)文獻出版社，2003:1614.

［2］馬存根主編.醫(yī)學(xué)心理學(xué)［M］.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:155.

［3］王瑞敏，李昱曉.護理干預(yù)在肝穿刺患者中的應(yīng)用研究［J］.河北醫(yī)藥，2009，31(15):2018-2019.

［4］邱德凱.肝臟活體檢查慢性肝病臨床并發(fā)癥［M］.上海:上海科技出版社，2001:28.

［5］李亞，侯麗娟，譚有娟.肝穿術(shù)后兩種不同臥位的比較［J］.解放軍護理雜志，2005，22(1):6-8.