永久性心臟起搏器植入術(shù)并發(fā)癥的護(hù)理進(jìn)展

張丹花

(復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院，上海 200240)

永久性心臟起搏器是一種醫(yī)用電子儀器，通常采用經(jīng)靜脈心內(nèi)膜電極法，使埋植于體內(nèi)的起搏器發(fā)送的脈沖電流，經(jīng)導(dǎo)線和電極的傳導(dǎo)，以一定強(qiáng)度的頻率刺激心肌，最大限度地模擬心臟電活動規(guī)律及特點(diǎn)，使起搏功能障礙的心肌興奮和收縮，從而替代正常心臟起搏點(diǎn)，進(jìn)行永久心臟起搏［1］。是治療各種原因引起的緩慢性心律失常(如病竇綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯)和快速性心律失常(如室速、室顫)等的有效治療手段。隨著永久性心臟起搏器的發(fā)展，適應(yīng)證從最初治療心電衰竭發(fā)展到糾正心電紊亂，從治療心電疾病發(fā)展到治療非心電疾病(如暈厥、心力衰竭、肥厚性心肌病)。植入永久性起搏器作為一種有創(chuàng)性治療方法，無法避免一些并發(fā)癥的發(fā)生。國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，永久心臟起搏器植入術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為8.2% ～19.9%［2-3］。其成功與否不僅取決于手術(shù)者的水平，還取決于專科護(hù)理的水平?，F(xiàn)就永久性心臟起搏器植入術(shù)并發(fā)癥的護(hù)理進(jìn)展綜述如下。

1 永久性起搏器植入術(shù)常見的并發(fā)癥

1.1 與植入手術(shù)有關(guān)的并發(fā)癥

1.1.1 囊袋血腫或出血 是術(shù)后早期常見的并發(fā)癥，發(fā)生率約為1.4% ～6.2%。施秀英等［4］認(rèn)為，囊袋血腫多發(fā)生在術(shù)后1周內(nèi)，以術(shù)后2～3 d最為常見。

1.1.2 囊袋感染 囊袋感染為起搏器術(shù)后感染最常見的并發(fā)癥，其感染率為 0.13% ～ 19.9%［3，5］。囊袋感染者起搏電極血管內(nèi)部位79.3%細(xì)菌培養(yǎng)陽性，電極外露部位91.6%細(xì)菌培養(yǎng)陽性［6-7］。病原菌多系葡萄球菌，尤其常見金黃色葡萄球菌。囊袋感染一般發(fā)生在術(shù)后2～4 d。

1.1.3 氣胸或血?dú)庑?由穿刺針誤入胸腔刺破肺臟和/或鎖骨下動脈所致，為嚴(yán)重并發(fā)癥。氣胸發(fā)生率為1.5%。

1.1.4 心肌穿孔 心肌穿孔的發(fā)生率＜1%，主要發(fā)生在右心室。心肌穿孔引起的心包填塞則是十分兇險(xiǎn)的并發(fā)癥，也是永久起搏器植入術(shù)后最嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.1.5 心律失常 心律失常是最常見的并發(fā)癥之一，據(jù)袁巖等［8］對456例永久心臟起搏器植入術(shù)研究，發(fā)現(xiàn)致命性心律失常發(fā)生率為3%。

1.1.6 靜脈血栓 術(shù)后鎖骨下靜脈血栓形成發(fā)生率為 3%［9］。Trohman 等［10］認(rèn)為，雙腔起搏器(順序起搏心房和心室)比單腔起搏器(只起搏心房或心室)更易導(dǎo)致靜脈血栓。

1.2 與起搏器有關(guān)的并發(fā)癥

1.2.1 起搏器綜合征 起搏器綜合征是指單腔心室起搏過程中，因心房收縮時(shí)恰逢心室起搏收縮、房室瓣關(guān)閉，心房血向靜脈返流并激活心房壓力感受器，引起反射性血壓下降等血流動力障礙。發(fā)生率為5%～10%。

1.2.2 起搏器干擾 醫(yī)院和家庭內(nèi)使用的核磁共振、直線加速器、微波爐、電磁爐等，可抑制起搏器發(fā)放電脈沖而停止工作，對安裝起搏器的患者構(gòu)成一定的威脅。

1.3 與起搏器附件有關(guān)的并發(fā)癥

1.3.1 電極脫位(移位) 過去認(rèn)為植入起搏器是安全的，不必心電監(jiān)護(hù)，致使對有電極脫位等情況者觀察不到位。實(shí)際上，電極脫位是最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為2% ～8%，其中90%發(fā)生在1周內(nèi)，24 h內(nèi)尤易發(fā)生。電極脫位心電圖表現(xiàn)為間歇起搏或起搏失效。

1.3.2 電極導(dǎo)線斷裂 導(dǎo)線折斷的發(fā)生率為1% ～9%，以鎖骨下靜脈穿刺入路的發(fā)生率相對較高［11-12］，其原因可能與鎖骨下結(jié)構(gòu)的擠壓、摩擦有關(guān)。起搏電極導(dǎo)線斷裂可發(fā)生起搏和/或感知功能障礙［13-14］。

2 永久性起搏器植入術(shù)并發(fā)癥的護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備和指導(dǎo)

2.1.1 凝血功能檢查與指導(dǎo) 術(shù)前護(hù)士應(yīng)配合醫(yī)師做好凝血功能檢查，并指導(dǎo)患者術(shù)前3 d、術(shù)后1個(gè)月內(nèi)盡可能不用抗凝劑，以防發(fā)生囊袋血腫或出血。

2.1.2 預(yù)防術(shù)后感染的相關(guān)準(zhǔn)備 ①加強(qiáng)飲食護(hù)理:給予高蛋白，高維生素，高纖維素飲食，提高機(jī)體免疫力。②術(shù)前嚴(yán)格備皮，術(shù)前1 d即可應(yīng)用抗生素，選擇對葡萄球菌有效的抗生素，如β-內(nèi)酰胺類、頭孢類或大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。

2.1.3 術(shù)后臥位的指導(dǎo)與訓(xùn)練 臥床休息是預(yù)防電極脫位最有效的方法之一，術(shù)前護(hù)士即應(yīng)訓(xùn)練患者習(xí)慣保持平臥位。

2.2 術(shù)中配合要點(diǎn)

2.2.1 術(shù)中監(jiān)測 心律失常可發(fā)生于安裝起搏器任何時(shí)期，術(shù)中護(hù)士應(yīng)密切觀察患者生命體征及心電監(jiān)護(hù)情況，尤其是起搏電極進(jìn)入心腔，醫(yī)師在尋找最佳起搏位置時(shí)，醫(yī)師的注意力集中在推送電極導(dǎo)線上，此時(shí)護(hù)士應(yīng)密切觀察心電變化，及時(shí)把病情告知醫(yī)師，以便隨時(shí)調(diào)整電極導(dǎo)線。對持續(xù)性室速，按醫(yī)囑予利多卡因50 mg靜脈推注，室速消失后方可繼續(xù)手術(shù)，若癥狀仍未改善，以利多卡因4 mg/min靜脈滴注，控制室速后再繼續(xù)手術(shù)［15］;對伴血流動力學(xué)改變的持續(xù)性室速或室顫需配合醫(yī)師行電擊復(fù)律。

2.2.2 無菌操作 手術(shù)中嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，協(xié)助醫(yī)師用慶大霉素注射溶液紗布填塞囊袋，所有鋼絲、導(dǎo)線、電極均用生理鹽水慶大霉素注射溶液擦拭;手術(shù)結(jié)束時(shí)向囊袋中注入20 mL慶大霉素溶液進(jìn)行沖洗［15］;以防囊袋感染。

2.2.3 協(xié)助患者體位變化與指導(dǎo) ①首先置患者于舒適去枕平臥位，并于穿刺時(shí)指導(dǎo)患者腹式呼吸和呼氣末屏氣，切勿用力咳嗽、深呼吸及擺動身體等，以防穿刺針誤入肺臟和/或鎖骨下動脈，造成氣胸或血?dú)庑?。②電極植入心腔后，護(hù)士應(yīng)協(xié)助醫(yī)師用起搏系統(tǒng)分析儀認(rèn)真測試各項(xiàng)起搏參數(shù)，幫助患者翻身，囑患者用力咳嗽、深呼吸等動作，以檢驗(yàn)電極嵌頓的牢固性，防止電極脫位，證實(shí)參數(shù)不變后，方可固定電極。

2.2.4 采用有效的止血方法 護(hù)士在起搏器植入術(shù)中應(yīng)配合醫(yī)師認(rèn)真止血，同時(shí)應(yīng)避免過多損傷組織，以防術(shù)后發(fā)生囊袋血腫或出血。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理要點(diǎn)

2.3.1 術(shù)后體位和運(yùn)動指導(dǎo) ①對于植入心臟起搏器患者，過去的做法是術(shù)后絕對臥床3～7 d，嚴(yán)禁右側(cè)臥位及下床活動，限制手術(shù)側(cè)肢體活動，以使電極與心肌密切附著。但發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后久臥病床，制動過久，心理負(fù)擔(dān)加重，易造成關(guān)節(jié)粘連和靜脈血栓。施雁等［16］對35例患者臥床時(shí)間的研究表明，術(shù)后24 h內(nèi)保持平臥位限制活動，24 h后下床在室內(nèi)輕度活動，無1例發(fā)生電極脫位。②如出現(xiàn)囊袋血腫，囑患者手術(shù)肢體制動1周。③高枕臥位時(shí)，室速、室顫的發(fā)生率明顯高于去枕平臥，考慮與起搏器電極脫位、電極擺動、機(jī)械刺激心肌有關(guān)［17］，故應(yīng)囑患者去枕平臥，減少惡性心律失常的頻率。④術(shù)后活動時(shí)應(yīng)指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)，切不可操之過急，避免搓擦，避免術(shù)側(cè)手臂用力上舉、大運(yùn)動量活動，避免突然彎腰、甩手、振臂等動作［18］;以防電極脫位。

2.3.2 傷口護(hù)理 ①為預(yù)防囊袋感染，術(shù)后應(yīng)更換被服，房間、床單元用紫外線消毒，加強(qiáng)環(huán)境消毒管理對起搏器術(shù)后傷口感染的控制有顯著意義。術(shù)后3 d繼續(xù)使用抗生素，分全身和局部使用抗生素，采用0.25%甲硝唑液和0.25%氯霉素液局部交替緩慢灌注囊袋治療被認(rèn)為是經(jīng)濟(jì)、實(shí)用、有效的方法［19］。術(shù)后按無菌原則每日常規(guī)更換傷口敷料7 d。為防止傷口長時(shí)間暴露，Overbay等［20］認(rèn)為，可2～3 d換藥1次。禁止擠壓以防感染沿電極導(dǎo)線向深部擴(kuò)散。②過去主要通過常規(guī)0.5～1 kg沙袋局部壓迫止血6～12 h，以防止出血及導(dǎo)線脫位。近年發(fā)現(xiàn)，沙袋壓迫對預(yù)防出血意義不大，沙袋壓迫不當(dāng)可影響皮膚血運(yùn)，造成囊袋局部皮膚壞死，還可使起搏器和周圍組織摩擦引起囊袋撕裂擴(kuò)大，產(chǎn)生滲血、滲液［2］。故對于無合并出血傾向的患者，術(shù)后可不用沙袋壓迫［21］。使用沙袋時(shí)保證壓迫部位在傷口下方囊袋上而不是皮膚傷口縫合處，以便于囊袋內(nèi)有積血時(shí)及時(shí)從傷口處滲出。對不能較好保持沙袋正確壓迫位置者最好不用，可采用穿刺部位嚴(yán)格加壓包扎來替代。對有出血危險(xiǎn)的老年人在囊袋預(yù)先放置引流條能顯著降低積血積液或血腫發(fā)生。

2.3.3 密切觀察患者體征，重視患者主訴 ①術(shù)后1周持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常。發(fā)現(xiàn)心電圖表現(xiàn)為間歇起搏或起搏失效，應(yīng)考慮電極脫位或?qū)Ь€斷裂，應(yīng)立即通知醫(yī)師進(jìn)行起搏測試，盡早安排電極置換術(shù)，對于減少心源性猝死具有重要意義。②密切觀察患者神志、脈搏、呼吸、血壓、面色、傷口有無紅、腫、熱、痛、滲血等情況。嚴(yán)格勾畫血腫輪廓，定時(shí)檢查有無擴(kuò)散，及消退情況。觀察體溫及血象的變化，連續(xù)測體溫7 d，每天4次。③出現(xiàn)無法解釋的低血壓、胸痛、呼吸窘迫，應(yīng)考慮有氣胸或血?dú)庑乜赡堋Ｈ绨l(fā)現(xiàn)原因不明的低血壓、心率增快并伴有胸痛、面色蒼白、出冷汗、頸靜脈怒張，聽診時(shí)心音遙遠(yuǎn)低弱、有心包摩擦音，提示有心肌穿孔的可能［22］。應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，并做好搶救準(zhǔn)備，通知手術(shù)室做好開胸準(zhǔn)備。④單腔起搏器術(shù)后護(hù)理中可分別測量自主心律時(shí)、起搏心律時(shí)的血壓水平，注意患者有無疲乏、氣促、心悸、血管搏動、眩暈、暈厥、充血性心力衰竭、肺淤血表現(xiàn)。如起搏心律時(shí)的血壓下降2.66 kPa以上應(yīng)考慮起搏器綜合征，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。輕者可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑、血管擴(kuò)張藥治療，重者在保證安全并不影響心功能情況下，可通過程控降低起搏頻率，使自主心律占主導(dǎo)［23］。若無效，要消除此征需安裝雙腔起搏器［24］。

2.3.4 起搏器的護(hù)理 ①護(hù)士應(yīng)告知患者現(xiàn)有起搏器都具有抗干擾性能，因此對日常生活經(jīng)常接觸的民用和辦公用電器不必?fù)?dān)心，可以照常使用。劉芳等［25］通過移動電話對埋藏式起搏器干擾的臨床研究得出結(jié)論，患者在耳旁位置使用移動電話是安全的，同時(shí)建議不要將開著的移動電話放在胸部或貼近起搏器的口袋。有些環(huán)境，如電焊機(jī)、電弧機(jī)、超短波理療機(jī)、核磁共振等強(qiáng)的電磁場，應(yīng)該禁止接觸，保持167 cm的安全距離。建議心臟起搏器患者不要在防盜裝置旁逗留。②教會患者自我檢查脈搏，觸摸脈搏是最直接、最簡單的系統(tǒng)監(jiān)護(hù)方法之一，每天至少早晚各1次，每次至少3 min，求其每分鐘的平均值，如果脈搏比原起搏心率少6次以上，或感到胸悶、心悸、頭暈、頭脹、水腫、乏力及其他不適，則應(yīng)立即到醫(yī)院就診［26］。③指導(dǎo)患者定期隨訪，測定起搏器功能。一般最初半年每個(gè)月隨訪1次，以后3個(gè)月隨訪1次，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)起搏器故障和電池耗竭。有異常情況時(shí)應(yīng)隨時(shí)急診。隨身攜帶起搏器植入卡，記錄有患者的姓名、年齡、家庭住址、電話、疾病、起搏器型號、安裝日期、安裝起搏器醫(yī)院、隨訪醫(yī)師姓名等，以備應(yīng)急處理。

3 小結(jié)

永久性心臟起搏器植入術(shù)護(hù)理工作中仍存在一些難點(diǎn)，患者臥床多長時(shí)間最安全、何種體位患者最舒適、如何選擇有效的措施減少電極脫位發(fā)生、如何通過護(hù)理干預(yù)減少起搏器并發(fā)癥仍是今后護(hù)理研究的方向。隨著社會經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展及起搏器技術(shù)的突飛猛進(jìn)，患者對生活質(zhì)量水平的要求越來越高。防治起搏器并發(fā)癥是保障人工起搏器正常工作的關(guān)鍵，?？谱o(hù)士必須不斷更新護(hù)理觀念，探討新的護(hù)理及指導(dǎo)方法，熟練掌握起搏器的理論知識與護(hù)理技能，制訂全面、有效、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖o(hù)理計(jì)劃，對患者適時(shí)宣教，手術(shù)前后嚴(yán)密觀察，采用適當(dāng)?shù)淖o(hù)理對策，做好各項(xiàng)護(hù)理工作，以期最大限度地預(yù)防和減少心臟起搏器植入的并發(fā)癥，提高患者的治療效果和生活質(zhì)量［27］。

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