路江鴻

高血壓腦出血發(fā)病急、病情重、死亡率高(40%～50%)，病殘率也高(占生存者的50%～85%)[1]，而腦出血后繼發(fā)性腦水腫是病情惡化及影響患者預(yù)后的重要因素。如何減少血腫周圍水腫半暗區(qū)是近年來臨床研究的熱點(diǎn)之一。本文對開顱腦內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血患者進(jìn)行回顧性分析，比較不同手術(shù)操作對血腫周圍水腫半暗區(qū)的影響，探討術(shù)中怎樣更合理地使用雙極電凝及減少血腫壁的損傷，以尋找較為理想的治療高血壓腦出血的手術(shù)操作方式。我們通過CT對比分析，對43例高血壓基底節(jié)腦出血開顱術(shù)后的水腫半暗區(qū)消散吸收變化進(jìn)行了動態(tài)觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料2009年3月～2011年11月住院的高血壓腦出血患者43例，男28例，女15例，年齡50～70歲，平均(56.2±13)歲；經(jīng)頭顱CT證實(shí)，均符合全國第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.2病例入選標(biāo)準(zhǔn)①均有高血壓病史；②根據(jù)多田公式計(jì)算出血量，病人出血量大于30 mL，未出現(xiàn)瞳孔散大者；③發(fā)病在7 h內(nèi)接受手術(shù)治療；④除外瘤卒中、血管畸形、丘腦出血、再出血或殘余血腫較多者(殘余血腫大于總血腫量10%者)。符合上述條件的病例共43例，均接受開顱血腫清除，其中去骨瓣減壓血腫清除27例, 小骨窗血腫清除16例。

1.3治療方法①手術(shù)時(shí)機(jī)根據(jù)病人入科情況，手術(shù)指征明確后7 h之內(nèi)行血腫清除術(shù)；②根據(jù)CT影像、血腫形態(tài)及中線移位情況決定行去骨瓣減壓或小骨窗手術(shù)。③在顳上回皮質(zhì)腦溝處造瘺或分離外側(cè)裂后切開島葉，顯微鏡下清除血腫，徹底止血。清除血腫前先用腦穿針穿刺定位血腫并抽出部分血腫，不可強(qiáng)力抽出血腫，腦壓下降后剪開硬腦膜，腦壓板輕柔牽開，腦壓板與腦組織之間應(yīng)用明膠海綿保護(hù)，顯露血腫。④術(shù)中如止血困難，應(yīng)用雙極電凝頻繁，而且燒灼面積較大，腦組織牽拉時(shí)間長，手術(shù)時(shí)間延長；術(shù)中如未見明確出血點(diǎn)，升高血壓后仍不出血，放置止血紗布即可；術(shù)中如發(fā)現(xiàn)明確出血血管時(shí)，在充分顯露的情況下爭取1次電凝成功，腦組織牽拉時(shí)間短，手術(shù)時(shí)間明顯縮短；⑤分別于術(shù)后第2、7、14天復(fù)查頭顱CT，觀察腦水腫半暗區(qū)的演變。

1.4水腫帶體積的測定水腫半暗區(qū)體積計(jì)算應(yīng)用CT掃描后人工描繪方法，將水腫半暗區(qū)及殘余血腫總體積在計(jì)算機(jī)上按其表現(xiàn)形狀準(zhǔn)確描繪，然后將殘余血腫量同樣方法描繪，水腫半暗區(qū)體積=CT掃描所示的總體積-殘余血腫量體積。該方法準(zhǔn)確、誤差小。

2 結(jié)果

患者在年齡、性別比、術(shù)前血腫量、術(shù)前GCS評分、術(shù)后7 d的GCS評分及術(shù)后7 d殘余血腫方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)。術(shù)后7 d水腫半暗區(qū)體積比較：術(shù)中1次電凝成功者比術(shù)中雙極電凝頻繁使用者明顯減少。術(shù)后14 d復(fù)查顯示術(shù)中未使用雙極電凝及一次電凝成功者水腫消退更加明顯(P<0.05)。

3 討論

高血壓腦出血一般6～7 h后血腫周圍的腦組織開始出現(xiàn)腦水腫，且隨著時(shí)間的延長臨床癥狀不斷惡化，血腫周圍正常的腦組織由近及遠(yuǎn)地發(fā)生海綿樣變性和壞死等一系列病理生理變化[3]。有學(xué)者認(rèn)為高血壓腦出血初期血腫腔內(nèi)的壓力高于顱內(nèi)，血腫周圍腦組織的損害重于顱內(nèi)高壓引起的全腦性損害[4]。因此，在血腫周圍腦組織發(fā)生水腫之前，采取手術(shù)干預(yù)進(jìn)行早期血腫清除術(shù)，降低顱內(nèi)壓、減輕腦水腫所致的神經(jīng)功能損害，為受壓的腦組織恢復(fù)功能創(chuàng)造條件[5]。在解除血腫對腦組織壓迫的同時(shí)，應(yīng)用雙極電凝處理責(zé)任血管，止血可靠，降低了術(shù)后再出血率。止血過程中盡量避免頻繁使用雙極電凝大面積燒灼，從而減少水腫半暗區(qū)腦組織的直接損傷，以免影響局部腦循環(huán)，使水腫半暗區(qū)腦組織得到更好的保護(hù)。

腦出血后血腫周圍產(chǎn)生的水腫帶常常是影響患者預(yù)后的重要因素[6]。腦出血早期(發(fā)病24～48 h)凝血酶被激活，參與血腦屏障通透性升高及腦水腫的形成，有研究顯示超早期清除顱內(nèi)血腫有利于保護(hù)血腦屏障，減輕腦水腫[7]。本組病人采用超早期手術(shù)治療腦出血，阻斷了凝血酶的神經(jīng)毒性對腦組織的損害，術(shù)中應(yīng)用腦棉片或明膠海綿保護(hù)血腫壁免受損傷，明確出血點(diǎn)后采取蜻蜓點(diǎn)水式使用雙極，否則因?yàn)轭l繁使用雙極電凝止血導(dǎo)致血腫壁腦組織損傷，造成腦組織醫(yī)源性損傷而出現(xiàn)局部腦組織壞死，術(shù)后水腫半暗區(qū)的范圍擴(kuò)大，水腫消退時(shí)間延長。

高血壓腦出血后即可出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，可以產(chǎn)生活性物質(zhì)、酶類(如蛋白水解酶)及自由基等，對局部腦組織造成直接而嚴(yán)重的損傷。超早期清除血腫可減輕出血區(qū)域強(qiáng)烈的炎性反應(yīng)，避免進(jìn)一步加重腦水腫的損害[8-9]，雙極電凝不能盲目燒灼，否則腦組織變性壞死范圍擴(kuò)大，加重了局部炎癥反應(yīng)，促使周圍腦組織水腫范圍擴(kuò)大。

雙極電凝器是神經(jīng)外科最常用、最重要的手術(shù)器械之一。使用過程中電流雖然只在鑷尖端之間傳導(dǎo)，并不傳至遠(yuǎn)處，但鑷尖端所產(chǎn)生的熱量可傳至遠(yuǎn)處，損傷周圍神經(jīng)血管組織導(dǎo)致不良后果。有學(xué)者曾用雞蛋清做過試驗(yàn)，雙極電凝器功率為2～3 W，電灼蛋清1～2 min，在距電灼點(diǎn)1～2 cm范圍內(nèi)可感覺到熱度。有文獻(xiàn)報(bào)道[10]，雙極電凝止血時(shí)除導(dǎo)致電灼點(diǎn)腦組織損傷外，由于熱傳導(dǎo)，尚可損傷周圍神經(jīng)血管組織。

在高血壓腦出血手術(shù)中為避免直接電灼損傷和熱傳導(dǎo)損傷，作者體會有如下幾點(diǎn)：①少量滲血不用雙極電凝電灼止血，可用棉片壓迫止血，以免滲血影響手術(shù)野區(qū)操作，操作結(jié)束時(shí)少量滲血?jiǎng)t用速即紗貼敷止血，?？色@得滿意結(jié)果。術(shù)中出血(或滲血)較多時(shí)方可使用雙極電凝止血。②超早期血腫與周圍腦組織無黏連，血腫主要是對周圍腦組織推移擠壓機(jī)械性損傷，清除血腫過程中除在出血點(diǎn)處有黏連外，其余血腫均容易清除，清除血腫后周圍血腫壁主要以滲血為主，應(yīng)用止血紗布及明膠海綿壓迫即可止血，無須應(yīng)用雙極電凝燒灼，否則會造成血腫壁進(jìn)一步損傷，而且止血常常比較困難。③術(shù)中如果止血困難，雙極電凝應(yīng)用就比較頻繁，燒灼損傷腦組織范圍增多，腦組織牽拉時(shí)間相應(yīng)延長，進(jìn)一步加重?fù)p傷，致使術(shù)后水腫半暗區(qū)明顯擴(kuò)大。術(shù)后殘余血腫量越多，術(shù)后水腫半暗區(qū)范圍越大，水腫消退的時(shí)間越長。

高血壓腦出血對腦組織已經(jīng)造成嚴(yán)重?fù)p害，如果頻繁使用雙極電凝止血，會對周圍腦組織造成直接損傷，而血腫周圍腦組織變性壞死及局部炎癥反應(yīng)加重，促使周圍腦組織水腫范圍增大。術(shù)中注意正確的腦牽拉技術(shù)，明確顯露出血點(diǎn)，爭取一次止血成功者，這種損傷明顯減少，術(shù)后水腫半暗區(qū)的范圍縮小，同時(shí)縮短了腦水腫消退時(shí)間，如果術(shù)中在顯微鏡下操作，則上述醫(yī)源性損傷會降至更低，術(shù)后患者腦水腫持續(xù)時(shí)間明顯縮短，住院費(fèi)用相應(yīng)減少。

參考文獻(xiàn)：

[1] 陳祎陽，焦德讓.高血壓腦出血的外科治療進(jìn)展[J].中國老年學(xué)雜志，2006，26(4)：566-567.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)科學(xué)會.各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志，2006，29(6)：379.

[3] Sacco S，Marini C，Carolei A.Medical treatment of intracerebral hemorrhage[J].Nevol Sci，2004，24(7):6-9.

[4] 孫樹杰，李秀娟，王斌.高血壓腦出血急診救治現(xiàn)狀與進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)·臨床決策論壇版，2006，27(8):15-19.

[5] Wagner KR,Dwyer BE.Hematoma removal heme,and heme oxygenase following hemorrhagic stroke[J].Ann NY Acad Sci, 2004, 34(7): 237-251.

[6] NINDS ICH. Workshop Participants, Priorities for clinical research in intracerebral hemorrhage: report from national institute of neurological disorders and stroke workshop[J].stroke, 2005, 36(3): 23-41.

[7] 李昌，唐翠娥，伍國鋒.超早期清除顱內(nèi)血腫對血腦屏障通透性及腦水腫的影響[J].貴陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2010,45(2): 180-181.

[8] Thiex R,Tsirka SE.Brain edema after intracerebral hemorrhage: mechanisms, treatment options, management strategies,and operative indications[J].Neurosurg Focus, 2007, 22(3): 6-7.

[9] Koeppen AH,Dickson AC,Smith J.Heme oxygenase in experimental intracerebral hemorrhage: the benefit of tinmesoporphyrin[J].J Neuropathol Exp Neuro,2004, 63(4): 587-597.

[10] 趙煥燕,喬慧,朱軍,等.體感誘發(fā)電位與直接皮層點(diǎn)刺激在大腦功能區(qū)手術(shù)中的聯(lián)合應(yīng)用及效果評價(jià)[J].中華神經(jīng)外科雜志,2009,25(3):724-726.