李軍紀(jì)

(山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)編輯部，山西太原030001)

·科技哲學(xué)與科技史研究·

漢斯·約納斯關(guān)于醫(yī)學(xué)倫理的哲學(xué)辯護(hù)

李軍紀(jì)

(山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)編輯部，山西太原030001)

醫(yī)學(xué)與人文學(xué)的交匯是當(dāng)代科技的重要特征和發(fā)展趨勢(shì)，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的快速發(fā)展是這種交會(huì)的重要體現(xiàn)。文章分析了德國(guó)著名倫理學(xué)家漢斯·約納斯從哲學(xué)層面對(duì)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的辯護(hù)，包括在本體論、認(rèn)識(shí)論和方法論方面的論證，在此基礎(chǔ)上，漢斯·約納斯對(duì)醫(yī)生的技術(shù)責(zé)任和人類責(zé)任提出了道德要求。

漢斯·約納斯;醫(yī)學(xué)倫理學(xué);醫(yī)學(xué)與人文

當(dāng)今生物醫(yī)學(xué)技術(shù)快速發(fā)展，基因工程、干細(xì)胞治療、器官移植、克隆技術(shù)等在臨床上的應(yīng)用日益廣泛，由于這些新技術(shù)對(duì)人體的影響復(fù)雜隱秘，風(fēng)譎云詭，引起了學(xué)術(shù)界尤其是倫理學(xué)家的高度關(guān)注，他們從不同的角度對(duì)生物醫(yī)學(xué)新技術(shù)的利益和危害各抒己見，仁者見仁、智者見智，形成了不同的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。然而，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的討論是以研究對(duì)象的利益保護(hù)為基礎(chǔ)，采用價(jià)值推斷和道德標(biāo)準(zhǔn)審查的方法，試圖建立相關(guān)的行為規(guī)范。對(duì)于哲學(xué)家來(lái)說(shuō)，首先提出的問(wèn)題是，生物醫(yī)學(xué)倫理何以可能，這些道德標(biāo)準(zhǔn)和倫理規(guī)范建立的基石是什么?它或許僅僅是道德學(xué)家無(wú)病呻吟?還是政治集團(tuán)的御用工具?德國(guó)當(dāng)代著名哲學(xué)家漢斯·約納斯(Hans Jonas)承繼了他的老師海德格爾的智慧，以他自己的方式對(duì)生物醫(yī)學(xué)倫理學(xué)進(jìn)行了哲學(xué)的思考。在《技術(shù)、醫(yī)學(xué)與倫理學(xué):責(zé)任原理的實(shí)踐》中，他從本體論、認(rèn)識(shí)論和方法論層面對(duì)生物醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的可能性進(jìn)行了辯護(hù)。約納斯提出，病人的自主性決定了醫(yī)學(xué)是以病人為目的的，醫(yī)學(xué)的最高目的就是服務(wù)并尊重病人。醫(yī)學(xué)作為一種科學(xué)具有可選用性和不確定性，因而在具體實(shí)施時(shí)必須得到病人的知情同意［1］。約納斯還對(duì)醫(yī)生和研究人員的醫(yī)療責(zé)任和人類責(zé)任提出了自己的看法。

一從本體論上看，病人的自主性與目的性決定了其身體利益不可侵犯

生物醫(yī)學(xué)的對(duì)象是人體，這個(gè)活躍的有機(jī)體是以自身為目的，它具有自我組織和自我發(fā)展和自我實(shí)現(xiàn)的能力。在醫(yī)療活動(dòng)中，病人主動(dòng)借助于醫(yī)生的幫助期望實(shí)現(xiàn)自我的平衡和完善。約納斯認(rèn)為，病人是治療的目標(biāo)結(jié)構(gòu)中的全部［1］。類似于建構(gòu)主義理論的學(xué)習(xí)過(guò)程，醫(yī)生治療病人的過(guò)程是病人自覺利用一定的醫(yī)療幫助，來(lái)實(shí)現(xiàn)身體狀態(tài)的健康和功能的恢復(fù)。在這個(gè)過(guò)程中，病人是積極的、主動(dòng)的，而醫(yī)療條件是被動(dòng)的、是被重新構(gòu)建的。在自然哲學(xué)家看來(lái)，健康是人的自然狀態(tài)，在這種狀態(tài)下，人與自然和諧、互利、平衡，人在自然中享受和滋潤(rùn)著自身的成長(zhǎng)和繁殖。而這種平衡的破壞就會(huì)造成不適、痛苦和災(zāi)難，病人通過(guò)主動(dòng)尋找醫(yī)生的幫助而恢復(fù)健康的自然狀態(tài)。

尊重病人的自主性是所有醫(yī)療活動(dòng)的基礎(chǔ)和前提。病人的自主性和目的性是生命進(jìn)化的結(jié)果，是人類作為高級(jí)生命的價(jià)值和尊嚴(yán)。這種自主性表現(xiàn)在病人選擇治療方法的自主性，病人選擇治療目的的自主性，病人選擇一定方式處理自己身體的自主性。醫(yī)學(xué)研究人員和醫(yī)生的所有行為應(yīng)該以人的價(jià)值和尊嚴(yán)為出發(fā)點(diǎn)和目的，它僅僅為病人提供一定的條件和環(huán)境。因而，以尊重病人為核心價(jià)值的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)在本體論上得到了辯護(hù)。

二從方法論上看，醫(yī)學(xué)研究的或然性和醫(yī)療方法的可選用性要求取得病人知情同意

科學(xué)技術(shù)是人類認(rèn)識(shí)世界、改造世界的重要途徑，醫(yī)學(xué)作為科學(xué)技術(shù)的一個(gè)門類，擔(dān)負(fù)著認(rèn)識(shí)治療疾病的責(zé)任。在這種認(rèn)識(shí)和實(shí)踐過(guò)程中，科學(xué)家需要邏輯的推演，更需要直覺的天賦和經(jīng)驗(yàn)的積累，需要試驗(yàn)性地采取不同的途徑把醫(yī)學(xué)知識(shí)推向前進(jìn)。因而這種努力的結(jié)果是或然的而非必然的。同樣，醫(yī)術(shù)是醫(yī)生直觀天賦和經(jīng)驗(yàn)的結(jié)合。約納斯提出，醫(yī)生在診斷過(guò)程中，首先需要了解病人的特殊情況，關(guān)心病人獨(dú)特性和復(fù)雜性中的所有個(gè)體性要素，而病人的復(fù)雜性是任何分析性總結(jié)不可能窮盡的［1］。在這種情況下，醫(yī)生的直覺天賦和臨床經(jīng)驗(yàn)在醫(yī)學(xué)診斷和治療過(guò)程中就成為必然的和無(wú)可替代的。直覺天賦和經(jīng)驗(yàn)的結(jié)果表現(xiàn)為治療方法的或然性和可選用性，在臨床上，表現(xiàn)為任何臨床技術(shù)和方法都不是絕對(duì)有效的，即使已經(jīng)臨床證實(shí)的技術(shù)也會(huì)因個(gè)體差異而出現(xiàn)陰性結(jié)果或者導(dǎo)致醫(yī)源性傷害。然而，在現(xiàn)實(shí)社會(huì)中，醫(yī)學(xué)在科學(xué)的光環(huán)下，被大眾推崇為必然性和普適性的技術(shù)。每一個(gè)病人都希望醫(yī)學(xué)是經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證因而必定對(duì)自己是有效的和有益的。然而，即使施行正確的醫(yī)療技術(shù)對(duì)整個(gè)人群的有效率可能99%，對(duì)1%的具體病人個(gè)體來(lái)說(shuō)，可能是花費(fèi)了大量的錢財(cái)，治療卻失敗了。這種生物醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)論和方法論的缺陷不能也不應(yīng)該回避，它是自然科學(xué)的固有屬性。由于它可能給人體造成傷害的事實(shí)，決定了醫(yī)生在施行醫(yī)療技術(shù)前，有義務(wù)和責(zé)任告訴病人可選擇的治療方法以及可能的傷害和后果，這項(xiàng)義務(wù)是醫(yī)學(xué)倫理的重要內(nèi)容，是病人的價(jià)值和尊嚴(yán)得以保護(hù)的重要舉措，它在方法論和認(rèn)識(shí)論層面上得到了辯護(hù)。

三醫(yī)生的職業(yè)責(zé)任

在自然哲學(xué)家看來(lái)，病人的身體與其他動(dòng)物有機(jī)體的一樣，是眾多自然物中的一個(gè)，因此，醫(yī)學(xué)屬于自然科學(xué)。醫(yī)學(xué)像其他自然科學(xué)一樣，其研究對(duì)象人體是自然界的客觀存在，人體的生理和病理過(guò)程、結(jié)構(gòu)和功能的變化是自我實(shí)現(xiàn)和自我表征的。人體新陳代謝的客觀性決定了醫(yī)生醫(yī)療行為的科學(xué)性。醫(yī)生由于掌握了治療疾病的知識(shí)和技術(shù)，在面對(duì)病人時(shí)根據(jù)疾病的規(guī)律和自己的經(jīng)驗(yàn)提出正確的醫(yī)療建議。醫(yī)學(xué)規(guī)律的客觀性對(duì)醫(yī)生具有重要的意義。一方面，它使醫(yī)學(xué)診斷和治療成為可能，也為診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)的制定提供了保證。由于人體新陳代謝的規(guī)律性和客觀性，醫(yī)生能夠努力使病人身體的結(jié)構(gòu)和機(jī)能趨于自然健康狀態(tài)。另一方面，病人身體的客觀屬性免除了醫(yī)生在形而上學(xué)方面過(guò)重的負(fù)擔(dān)，減輕了醫(yī)生過(guò)于苛求的社會(huì)責(zé)任，它為醫(yī)生的醫(yī)療活動(dòng)提供了職業(yè)道德的辯護(hù)。因?yàn)椋鳛獒t(yī)學(xué)對(duì)象的人身體的客觀性，導(dǎo)致了醫(yī)生的責(zé)任在于身體形態(tài)和功能的自然標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)生只需要遵照醫(yī)學(xué)規(guī)律進(jìn)行診療活動(dòng)，只負(fù)責(zé)病人的身體結(jié)構(gòu)和功能，不需要考慮病人的社會(huì)身份。病人的價(jià)值和身份不能成為衡量醫(yī)療活動(dòng)的尺度，唯獨(dú)其功能的完整性是它的追求［1］。就像乘客乘船航行一樣，船長(zhǎng)的責(zé)任是使乘客安全順利到達(dá)目的地，只要乘客付錢買了船票，船長(zhǎng)不能以乘客的某種身份和使命而拒載。同樣，醫(yī)生在治療病人的時(shí)候，不需要考慮病人的道德身份或社會(huì)價(jià)值，也不能因此而采取不同的治療方案。醫(yī)生被賦予的目的和權(quán)力只是病人肉體的完整的自然功能，除此之外，醫(yī)學(xué)別無(wú)它求。因此，醫(yī)學(xué)的科學(xué)性質(zhì)需要醫(yī)生擔(dān)當(dāng)努力發(fā)現(xiàn)疾病發(fā)生發(fā)展的規(guī)律、解除病人身體上的痛苦和功能上缺失的責(zé)任。同時(shí)，醫(yī)生的科學(xué)家身份也免除了對(duì)病人道德審查和價(jià)值判斷的義務(wù)，醫(yī)生只對(duì)醫(yī)療行為本身負(fù)責(zé)。

四醫(yī)學(xué)的人類責(zé)任

醫(yī)術(shù)的醫(yī)學(xué)責(zé)任是比較清楚的，它就是我們前面談到的醫(yī)學(xué)技術(shù)對(duì)病人身體的責(zé)任。醫(yī)生為了病人的利益而治療病人，而病人的利益是由自然標(biāo)準(zhǔn)來(lái)定義的，例如病人的器官形態(tài)和功能完好無(wú)損，所有器官的功能處于醫(yī)學(xué)自然狀態(tài)，醫(yī)生為此所做的各種努力都可以得到倫理學(xué)的辯護(hù)。

然而，在技術(shù)進(jìn)步和社會(huì)文明進(jìn)步的今天，病人和社會(huì)大眾的愿望與醫(yī)學(xué)原初所追求的病人“利益”標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生了偏離或者矛盾。例如，妊娠與分娩原本是人的正常生理功能，按照病人利益的自然標(biāo)準(zhǔn)，不需要由醫(yī)生進(jìn)行干預(yù)，因?yàn)楣?jié)育和墮胎是一種非自然的手段，甚至是違反自然規(guī)律的行為。因而，有些觀點(diǎn)認(rèn)為節(jié)育和墮胎是不道德的。然而對(duì)于已經(jīng)診斷具有遺傳性疾病的懷孕，對(duì)于人口過(guò)多的貧窮地區(qū)的母親，對(duì)于被強(qiáng)奸而懷孕的少女，等等，這些正常的妊娠和分娩過(guò)程卻對(duì)個(gè)人、家庭和社會(huì)卻造成了不幸。在這種語(yǔ)境下，醫(yī)生為滿足病人的要求，擺脫貧困和痛苦，究竟是施行社會(huì)意義的善，還是踐行醫(yī)學(xué)誓言中的不傷害原則;施行這些婦女的醫(yī)學(xué)自然狀態(tài)，而不顧其社會(huì)生活的不幸?在此，醫(yī)學(xué)技術(shù)倫理問(wèn)題已經(jīng)轉(zhuǎn)化為人類責(zé)任的倫理問(wèn)題。

現(xiàn)實(shí)給醫(yī)生提出了嚴(yán)峻的問(wèn)題:醫(yī)生在人類社會(huì)責(zé)任面前擔(dān)當(dāng)什么責(zé)任?他能否只得到醫(yī)學(xué)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的倫理辯護(hù)還是必須把醫(yī)學(xué)技術(shù)的責(zé)任放在次要位置，而首先擔(dān)負(fù)社會(huì)文化或病人的愿望和幸福。

如果醫(yī)學(xué)完全服從于病人和社會(huì)文化的愿望和需要，那么，在當(dāng)今社會(huì)多元文化和多種社會(huì)價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)的情形下，醫(yī)生選擇何種倫理規(guī)范?是俗世的幸福還是神圣賢明的理想，是西方文化中浮士德式的追求還是還是東方佛教的普世仁愛。約納斯認(rèn)為，“這些倫理爭(zhēng)辯必須在決斷的天平上一同被估量?！薄叭祟悅惱韺W(xué)家在此承認(rèn)一種對(duì)立，在這種對(duì)立中，任何決斷都意味著一方或另一方的犧牲［1］?！崩?，在避孕藥丸的使用中，一種倫理觀點(diǎn)認(rèn)為醫(yī)生可以只關(guān)心其醫(yī)學(xué)上有無(wú)危險(xiǎn)，而藥丸的使用是私人的事情。另一種倫理辯護(hù)提出，醫(yī)生的人類責(zé)任是反對(duì)避孕藥丸，因?yàn)檫@些藥丸不加區(qū)別的供給會(huì)助長(zhǎng)了享樂(lè)主義社會(huì)的性泛濫，導(dǎo)致了社會(huì)風(fēng)氣的腐化。

對(duì)于約納斯來(lái)說(shuō)，醫(yī)生不僅是病人的代表和責(zé)任，醫(yī)生是社會(huì)的代表和公共健康的服務(wù)人員。醫(yī)術(shù)的責(zé)任超出了健康而涉及幸福和不幸這一維度，超出了病人而涉及全體民眾，超出了正在活著的人而與下一代有關(guān)，甚至涉及地球上人類的命運(yùn)［1］。例如，人口的生育和繁衍不是個(gè)人的事情，而是整個(gè)人類的命運(yùn)。當(dāng)下太多的世界人口已經(jīng)超出了地球的負(fù)載能力，成為除核戰(zhàn)爭(zhēng)以外人類面臨的最大威脅。在約納斯看來(lái)，解除這種威脅的辦法不能是某些思想家提出的突然災(zāi)難以殘忍地謀殺兒童、婦女和民族，而應(yīng)該是由醫(yī)學(xué)和醫(yī)術(shù)設(shè)計(jì)出人道的、在倫理上值得贊賞的方法來(lái)限制出生。換句話說(shuō)，醫(yī)生的行為必須放在公眾利益的維度上考慮，而不能僅僅在個(gè)體倫理學(xué)和醫(yī)療維度上加以考慮。

五關(guān)于生與死的倫理思考

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，尤其是細(xì)胞生物學(xué)、器官移植技術(shù)和干細(xì)胞研究的發(fā)展，使人類生命的期限被延伸得超過(guò)了自然的標(biāo)準(zhǔn)，并且似乎隨著生物醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，人類的壽命被延伸得越來(lái)越長(zhǎng)。但是，人類的壽命可以被無(wú)限延長(zhǎng)嗎?這種延長(zhǎng)是好事還是壞事?對(duì)此，約納斯提出了人的必死性的觀點(diǎn)，并且對(duì)人的必死性的意義進(jìn)行了辯護(hù)。他認(rèn)為人的死亡與繁殖具有平衡的普遍意義，即沒有死就沒有生。從俗世的社會(huì)意義來(lái)說(shuō)，如果無(wú)限制地延伸人的壽命，意味著放慢了增加新生命的速度，結(jié)果就會(huì)造成日益增長(zhǎng)的老齡化人口中年輕人的比例日益降低，這對(duì)人類社會(huì)來(lái)說(shuō)，不是好事，是受到了損失，不是善，而是惡。其次，一個(gè)老齡化的人口通過(guò)先行占有社會(huì)資源肯定阻礙了年輕人的發(fā)展，這樣的社會(huì)形態(tài)對(duì)年輕人是不公正的。再次，約納斯提出，人類的希望在于新生的東西不斷出現(xiàn)，表現(xiàn)在年輕人的直率和熱情中，表現(xiàn)在持續(xù)不斷地創(chuàng)造各種不同的東西中，而所有年輕人的優(yōu)勢(shì)只有以老年人的死亡為代價(jià)才能得到。

關(guān)于生與死的哲學(xué)思考，古今中外，仁者見仁，智者見智，與約納斯相呼應(yīng)的中國(guó)文化的人生追求是:“人生自古誰(shuí)無(wú)死，留取丹心照汗青。”必死性是自然不可抗拒的規(guī)律，已成為我們不二的選擇和命運(yùn)。然而，從古代的長(zhǎng)生不老崇拜到中世紀(jì)的煉丹術(shù)，到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的基因工程和器官移植，人類追求延長(zhǎng)壽命的努力從來(lái)沒有停止過(guò)。約納斯這位思想大師則提醒我們，人類是否走在一個(gè)正確的道路上，如果人的死亡是必然的，科學(xué)對(duì)于延長(zhǎng)壽命的研究就是無(wú)益的和徒勞的。

約納斯對(duì)于醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的辯護(hù)無(wú)疑離不開其哲學(xué)思想和價(jià)值判斷。作為上世紀(jì)著名的倫理學(xué)家，約納斯從哲學(xué)的層面批判了科學(xué)自由觀念和研究自由的假定，論證了醫(yī)學(xué)的道德追求和倫理責(zé)任，他認(rèn)為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的關(guān)鍵詞是責(zé)任、幸福和未來(lái)，而不應(yīng)該僅僅追求自由、健康和壽命。約納斯睿智的論證和縝密的思考對(duì)于我們重新審視醫(yī)學(xué)技術(shù)、對(duì)于我們深入理解尚德厚道的醫(yī)學(xué)人文情懷具有重要的意義?？茖W(xué)中的人文關(guān)懷是科學(xué)的最終目的，在生物醫(yī)學(xué)研究中，只有踐行對(duì)病人的尊重，踐行病人的知情同意，才能得到社會(huì)對(duì)醫(yī)生的理解和尊重，也才能實(shí)現(xiàn)其人道主義救助和人文關(guān)懷的愿望［2］。

［1］Jonas H．技術(shù)、醫(yī)學(xué)和倫理學(xué):責(zé)任原理的實(shí)踐［M］．張榮，譯．上海:上海譯文出版社，2008:113－226．

［2］李軍紀(jì)，王洪奇．論生物醫(yī)學(xué)科研中科學(xué)道德情感的培養(yǎng)［J］．中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2005，18(5):39．

Hans Jonas’Philosophical Argument for Biomedical Ethics

LI Jun－ji
(Editorial Board of Journal of Shanxi Medical University，Taiyuan 030001，China)

The confluence of medicine and humanities is an important feature and developmental trend of contemporary science and technology，and the rapid development of biomedical ethics is an important manifestation of this confluence．This paper analyzes the famous German ethicist，Hans Jonas’philosophical arguments for biomedical ethics，including those in ontology，epistemology and methodology．On this basis，Hans Jonas proposed a moral requirement for both doctors’technical responsibility and their human responsibility．

Hans Jonas;biomedical ethics;medicine and humanities

R－02

A

1000－5935(2012)04－0007－03

(責(zé)任編輯李雪楓)

2012－04－26

李軍紀(jì)(1965－)，男，山西陽(yáng)城人，山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)編輯部編審，主要從事科學(xué)技術(shù)哲學(xué)和科技期刊編輯出版研究。