李 娟，鄭紅云，郎黎薇，任學(xué)芳

(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院，上海 200040)

顱腦外傷后電解質(zhì)紊亂是神經(jīng)外科常見的并發(fā)癥，其中以低鈉血癥最為常見，約占31.5%［1］。主要原因包括腦性鹽耗綜合征(CSWS)、尿崩癥(DI)和抗利尿激素分泌異常綜合征(SIADH)。低血容量下尿鈉排泄增加是CSWS的標(biāo)志，而稀釋性多尿是DI的最主要臨床特點(diǎn)。顱腦創(chuàng)傷同時合并CSWS和DI的情況非常復(fù)雜而罕見;且因?yàn)闄C(jī)制復(fù)雜性和診斷的困難性，容易誤診和不適當(dāng)治療［2］。因此，早期的診斷和有效的護(hù)理是改善患者預(yù)后的重要環(huán)節(jié)。2012年1月我科收治了1例顱腦損傷后CSWS合并DI患者，現(xiàn)將護(hù)理體會報道如下。

1 臨床資料

患者女，29歲。因車禍致頭部、胸部外傷，意識障礙伴雙下肢活動困難36 h入院。受傷后當(dāng)即昏迷，鼻腔和右外耳道出血。入院時GCS評分3-4-4，左熊貓眼征，左外眥裂傷，球結(jié)膜出血伴水腫，右外耳道血跡，雙下肢肌力0級。CT檢查示蛛網(wǎng)膜下腔出血，鼻骨骨折，左眼眶骨折，右額頂葉血腫和多發(fā)肋骨骨折。入院診斷為:右額頂葉血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血，顱底骨折，左眶骨折，鼻骨骨折，多發(fā)肋骨骨折和頭皮挫裂傷。入院后予以保守支持治療，傷后第3天患者雙下肢和意識水平即有顯著改善;傷后第5天:GCS評分4-6-5，雙下肢肌力恢復(fù)至正常Ⅴ級;傷后第7天，患者突然出現(xiàn)尿量增多，24 h尿量達(dá)8 050 mL，意識淡漠、嗜睡，CVP: 5 cmH2O，血鈉125 mmol/L，Pro-BNP:1 096 pg/mL，第8～16天每小時尿量300～500 mL，24 h尿量4 800～7 950 mL，血鈉:119～153 mmol/L;24 h尿鈉:340～940 mmol/L;尿比重:＜1.005～1.018;血漿滲透壓: 270～468 mOsm l/L;尿滲透壓:430～540 mOsml/L; Pro-BNP:208～2 923 pg/m之間。治療初期予以垂體后葉素靜脈注射效果不佳，加用彌凝片、醋酸可的松口服后，尿量得到明顯控制。經(jīng)過抗利尿，補(bǔ)鈉，補(bǔ)液，糾正電解質(zhì)紊亂，維持內(nèi)環(huán)境平衡治療，護(hù)理上積極配合，精心照料。傷后第17天起，患者低鈉血癥、多尿和脫水等癥狀逐漸改善。至第25天24 h尿量維持在3 800 mL，Pro-BNP:170 pg/mL，尿滲透壓:420 mOsm l/ L，尿鈉:360 mmol/L，患者精神萎靡及嗜睡癥狀明顯改善?；颊哂谧≡?5 d后病情穩(wěn)定出院。

2 觀察與護(hù)理

2.1 臨床表現(xiàn)觀察與鑒別 CSWS、SIADH臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查極其相似，然而兩者病因、發(fā)病機(jī)制以及治療方案完全不同，極易混淆。顱腦外傷后并發(fā)CSWS時可表現(xiàn)為:①低鈉并多尿;②尿鈉增高，尿比重正常;③低血鈉限水不能矯正反使病情惡化;④血壓下降，心率加快，有低血容量表現(xiàn)［3］，而SIADH發(fā)生時雖有低血鈉、高尿鈉，但血容量增加，血漿抗利尿激素(ADH)濃度增高;CSWS患者體重下降，精神萎靡、嗜睡、脈搏細(xì)速，血壓正常或偏低，皮膚干燥，彈性極差，靜脈穿刺時無回血，當(dāng)回抽時才見回血。SIADH患者體重正常或升高，皮膚張力高，檢查為非凹陷性水腫［3］。而DI合并CSWS可表現(xiàn)為:DI的多尿和高血鈉，可能導(dǎo)致CSWS患者在多尿情況下血鈉正常和血漿滲透壓正常。同時，CSWS的高尿鈉可能使DI患者的尿比重正常。因此，DI合并CSWS的臨床表現(xiàn)以正常血鈉、正常血漿滲透壓、正常尿比重、異常程度的多尿、單純加壓素治療無效為特征［4］。

2.2 病情監(jiān)測

2.2.1 意識觀察 意識和精神狀態(tài)的改變常為腦鹽耗綜合征的首發(fā)癥狀，可表現(xiàn)為精神萎靡、嗜睡、意識障礙加深等。護(hù)理上應(yīng)密切觀察患者神志、瞳孔、生命體征、肢體活動及GCS評分，注意低鈉血癥的臨床表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師，為早期診斷、早期治療提供依據(jù)。

2.2.2 尿量的監(jiān)測 予以患者留置導(dǎo)尿，并使用有刻度的精密尿量儀記錄每小時尿量及24 h尿量，觀察尿液顏色的變化。每天清晨7點(diǎn)，及時送檢尿標(biāo)本，測量尿鈉及尿比重。自患者尿量增多起，每8小時計算1次出入液量，及時通知醫(yī)師尿量的變化，以利于及時調(diào)整治療方案，并根據(jù)尿量的變化調(diào)節(jié)補(bǔ)液速度和補(bǔ)液量。對于各班次的護(hù)士，做好對特殊抗利尿藥物用法、補(bǔ)液情況及出入液量情況的交接班工作。經(jīng)過精心的治療及護(hù)理，患者尿量逐漸恢復(fù)正常。

2.2.3 化驗(yàn)指標(biāo)的監(jiān)測 CSWS的病理生理過程中，利鈉素水平的異常起主要作用。除了密切監(jiān)測患者的血鈉、尿鈉生化指標(biāo)的變化外，還進(jìn)行了早期的BNP監(jiān)測。使用一次性真空采血管，選擇6:00～7:00空腹采血，標(biāo)本及時送驗(yàn)。同時護(hù)士應(yīng)熟悉各項實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的臨床意義，以便準(zhǔn)確比較患者治療前后的效果，及時反饋給醫(yī)師。

2.2.4 CVP監(jiān)測 患者經(jīng)鎖骨下深靜脈穿刺，予以每2小時1次監(jiān)測CVP，以了解血容量情況，指導(dǎo)準(zhǔn)確的液體治療。患者在多尿期間CVP＜5 cmH2O，護(hù)理上應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測，正確測量CVP，掌握監(jiān)測CVP的意義，為醫(yī)師提供動態(tài)的數(shù)據(jù)變化。

2.3 補(bǔ)液護(hù)理 CSWS的治療以補(bǔ)鈉補(bǔ)水為主，尿崩癥的治療以保證液體入量和適當(dāng)限制鈉鹽為主。究竟怎樣補(bǔ)鈉，參考該患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，先根據(jù)公式計算補(bǔ)鈉量。靜脈補(bǔ)鈉量［5］=［(142 mmol/L－實(shí)測血清鈉)×0.6(女性0.5)×體質(zhì)量(kg)］÷17，再加上每日需要量5～9 g及繼續(xù)損失量，24 h分2～3次補(bǔ)入。具體方法:使用右鎖骨下深靜脈穿刺導(dǎo)管輸入高滲鹽水。中樞性DI合并CSWS嚴(yán)重的低鈉血癥情況下，建議2%～3%的高滲鹽水通過中心靜脈予輸液泵控制緩慢輸入，同時以醋酸可的松促進(jìn)鈉的吸收;嚴(yán)密監(jiān)測血鈉濃度，每小時上升不超過0.5～0.7 mmol/L，24 h不超過10 mmol/L，以避免腦橋中央髓鞘溶解癥(CPM)和腦橋外脫髓鞘病變，甚至死亡［2］。護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡回，注意補(bǔ)鈉速度不宜過快。

2.4 眼部護(hù)理 患者左外眥裂傷，球結(jié)膜出血，分泌物較多，眼分泌物用生理鹽水棉簽擦拭。每日用生理鹽水沖洗眼部2次;遵醫(yī)囑予金霉素眼膏外涂，每日2次;氧氟沙星滴眼液，每天3次，每次1滴，避免結(jié)膜炎等并發(fā)癥的發(fā)生。住院期間關(guān)閉床頭燈，室內(nèi)光線適宜，避免強(qiáng)光對患者眼部的刺激。

2.5 導(dǎo)管護(hù)理 靜脈補(bǔ)鈉使用右鎖骨下深靜脈穿刺導(dǎo)管，用無菌透明專用貼膜覆蓋深靜脈穿刺點(diǎn)，定期更換穿刺點(diǎn)覆蓋的敷料，若出現(xiàn)潮濕松動、污染時應(yīng)立即更換。保持三通連接管鎖閉清潔，如有血跡等污染時應(yīng)立即更換。肝素帽至少每周更換1次。連續(xù)輸液者每天更換輸液器1次?；颊呦丛钑r或擦身時要注意對導(dǎo)管的保護(hù)，避免液體浸漬。

2.6 皮膚護(hù)理 患者皮膚干燥，彈性極差，易發(fā)生皮膚損傷，對其皮膚情況進(jìn)行每日監(jiān)控，觀察受壓部位的皮膚情況，預(yù)防壓瘡發(fā)生。同時應(yīng)保持床單位整潔、干燥，患者洗澡或擦身后，予以患者全身皮膚涂抹潤膚露。飲食上給予高營養(yǎng)、高蛋白和高維生素飲食。

2.7 使用垂體后葉素藥物的觀察 患者CSWS合并DI癥同時出現(xiàn)，治療上予以垂體后葉素12u加入50 mL生理鹽水中，微量泵1.4 mL/h維持。垂體后葉素是從豬、牛、羊等動物的垂體后葉中提取的水溶性成分，內(nèi)含催產(chǎn)素和加壓素［6］，加壓素有抗利尿激素作用，引起水鈉潴留，導(dǎo)致稀釋性低鈉血癥［6］。此外，垂體后葉素有收縮小動脈、升高血壓的作用。護(hù)理上應(yīng)觀察患者是否出現(xiàn)面色蒼白、出汗、心悸、胸悶、腹痛和過敏性休克等藥物不良反應(yīng)。

2.8 心理護(hù)理 患者日常生活自理能力缺乏，夜間多尿，監(jiān)護(hù)室的環(huán)境，反復(fù)地抽取血標(biāo)本，留置導(dǎo)尿不適等，易出現(xiàn)不同程度的緊張和焦慮，情緒不穩(wěn)定。本例患者有煩躁、倦怠、無力、精神萎靡和嗜睡等中樞神經(jīng)抑制癥狀。應(yīng)與患者及家屬多溝通，關(guān)心體貼患者和家屬，耐心解釋疾病過程以及良好情緒對疾病恢復(fù)的重要性。保持安靜舒適的環(huán)境，有利于患者休息，告之患者配合的注意事項，積極配合治療與護(hù)理。

3 出院健康指導(dǎo)

囑患者回家后注意休息，適當(dāng)活動，加強(qiáng)營養(yǎng)，忌飲茶葉與咖啡。出院后按時服藥，醋酸可的松的口服要符合皮質(zhì)激素的晝夜分泌節(jié)律，一般安排在8:00和17:00～18:00。教會患者記錄尿量及體重的變化，定期來院復(fù)查。告知患者出院后第7天電話隨訪，了解其恢復(fù)情況，如果出現(xiàn)尿量增多，肢體活動等神經(jīng)方面的異常癥狀，應(yīng)及時就醫(yī)。

4 小結(jié)

CSWS合并DI患者的病情復(fù)雜，臨床表現(xiàn)相似，容易混淆［7-8］。除按常規(guī)治療和護(hù)理外，護(hù)士應(yīng)熟悉掌握各類實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)，及時發(fā)現(xiàn)患者的病情變化，協(xié)助臨床治療。通過早期的對血鈉、尿鈉、尿常規(guī)、BNP、CVP和出入液量的監(jiān)測，認(rèn)真觀察和分析臨床癥狀和體征，配合醫(yī)師的臨床治療，及時有效的護(hù)理干預(yù)，使患者病情得到很好的控制，避免了病情進(jìn)一步加重，正確的心理支持和出院指導(dǎo)，也對患者的治療和預(yù)后起到積極的作用。

［1］李燁，潘臨證，應(yīng)丹琦.顱腦外傷后腦性鹽耗綜合征合并尿崩癥的診治［J］.浙江醫(yī)學(xué)，2010，32(9):1375-1377.

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