潘 瓊

(上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院，上海 200021)

臨床護理路徑在選擇性吻合器痔切閉術中的應用

潘 瓊

(上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院，上海 200021)

目的探討臨床護理路徑在選擇性吻合器痔切閉術(TST)圍手術期中的應用。方法選擇2009年10月—2010年10月在上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院行TST混合痔患者60例，隨機分為對照組和實驗組各30例。對照組給予傳統(tǒng)常規(guī)護理，實驗組按臨床護理路徑護理。比較兩組患者住院天數(shù)、醫(yī)療費用、并發(fā)癥的發(fā)生率、疾病相關知識掌握情況及患者滿意度。結(jié)果實驗組患者的住院天數(shù)明顯縮短，醫(yī)療費用下降，并發(fā)癥的發(fā)生率降低，疾病相關知識掌握情況及患者滿意度均明顯提高，與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。結(jié)論采用臨床護理路徑能使患者更多地了解疾病知識，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，有利于患者早日康復。

混合痔;選擇性吻合器痔切閉術;臨床護理路徑

臨床護理路徑(clinical nuring pathway，CNP)是依據(jù)每日標準護理計劃，為某一類患者所設定的特殊護理圖示。它由患者某一診斷的常規(guī)護理計劃綜合而成，能指導護士有預見性地工作，同時也使患者明確自己的護理目標，自覺參與到護理之中，以最經(jīng)濟的方式取得最佳效果［1］。選擇性吻合器痔切閉術(tissue-selecting therapy stapler，TST)是當今國際上最新的肛門直腸疾病手術方案，2009年10月—2010年10月，我們對施行TST混合痔患者采用臨床護理路徑，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2009年10月—2010年10月在上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院肛腸科行TST術的混合痔患者60例。納入標準:①符合《中醫(yī)病癥診斷療效標準》中混合痔的診斷標準;②精神狀態(tài)良好，年齡18～65歲，文化程度初中以上，完成知情同意及相關告知;③未曾行其他治療，包括藥物及其他術式。排除標準:①伴有肛瘺、肛周膿腫、肛裂、消化道感染性疾病、精神病、糖尿病、嚴重心血管疾病、嚴重過敏、凝血機能障礙、特異性感染(如結(jié)核、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎等)或惡性腫瘤。②月經(jīng)期、妊娠期及哺乳期婦女。

1.2 分組 隨機分為實驗組和對照組各30例。實驗組男23 例，女7 例，平均年齡(33.7±10.6)歲;對照組男24例，女6例，平均年齡(38.1±10.8)歲。均由同一組醫(yī)師在同一種麻醉方式下手術，且性別、年齡、文化程度和病程等比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.3 方法 兩組均以整體護理為基礎，對照組接受傳統(tǒng)常規(guī)護理，實驗組實施臨床護理路徑。

1.3.1 入院第1天(術前日) ①入院介紹。②檢查項目、目的、注意事項。③術前訪視:介紹手術室環(huán)境、手術人員、手術方式、麻醉方式、術中配合、手術優(yōu)勢、飲食宜忌、手術費用等。④練習床上排尿。⑤清潔腸道的時間、方式、目的和注意事項。

1.3.2 入院第2天(手術日) ①術晨禁食;測生命體征;排空大小便。②備皮;更換清潔病衣褲;除去身上金屬物品(手表、首飾、假牙等);佩戴腕帶。③術后去枕平臥6h;禁食6h后半流質(zhì)。④觀察生命體征;出血、排尿情況;輸液反應。⑤疼痛處理:聽音樂、深呼吸和松弛法;按摩承山、合谷、太沖、三陰交等穴;必要時止痛藥。⑥排尿困難處理，可聽流水聲，熱敷下腹部，按摩中樞、氣海、關元、三陰交等穴。⑦用藥指導。

1.3.3 入院第3天(術后第1天) ①普食，多食果蔬及粗纖維食物、忌辛辣刺激食物;多飲水。②中藥熏洗目的、注意事項，具體方法:痔疾洗液1瓶加溫水2 000～3 000mL先熏后洗，溫度35～40℃，時間10～15min。③He-Ne激光照射目的、注意事項，具體方法:機器先預熱5min，照射距離10～20cm，時間3～5min。④換藥。⑤觀察有無燙傷，濕疹，出血等。

1.3.4 入院第4天(術后第2天) ①自由活動。②病情觀察。③健康宣教:蹲廁時間＜5min;便時勿努掙。④便秘處理:用艾條灸天樞、大腸俞、肺俞、合谷、曲池等穴;或摩腹法，將兩手搓熱，相疊于腹部，在臍的周圍，右邊上來，左邊下去，轉(zhuǎn)摩數(shù)10次。

1.3.5 入院第5天(術后第3天) ①病情觀察。②功能鍛煉:提肛運動即吸氣收小腹同時提肛，持續(xù)5s，然后呼氣放松肛門，每次30～40下，每日2～3次。③疾病相關知識掌握情況。

1.3.6 出院前1天 ①出院宣教:飲食有節(jié)，保持大便通暢及肛周清潔，避免久坐久站等;勿負重遠行，防止過度勞倦，適當鍛煉。②出院手續(xù)辦理流程。③復診時間。④滿意度調(diào)查。

1.4 評價指標 采用國際臨床路徑常用指標［2］:①住院天數(shù):計算方式自住院第1天至出院日。②醫(yī)療費用:住院期間除餐費以外的所有住院費用。③并發(fā)癥的發(fā)生率:術后常見并發(fā)癥為肛門疼痛、尿潴留和吻合口出血等。④疾病相關知識掌握情況:采用我科自制《疾病相關知識調(diào)查問卷》，包括有關疾病認識、手術注意事項和自我保健知識，共10道題，每道題分3個等級，知道(10分)、部分知道(6分)和不知道(2分)，分數(shù)越高代表疾病知識掌握情況越好。出院當日由責任護士負責發(fā)放、回收。共發(fā)放問卷60份，回收有效問卷60份，有效回收率為100%。⑤患者滿意度:采用我院自制《住院患者滿意度調(diào)查表》，包括護士態(tài)度、護士技術、健康宣教和患者隱私，共10道題，每道題分5個等級，滿意(10分)、較滿意(8分)、一般(6分)、不滿意(4分)和不了解(2分)，分數(shù)越高代表滿意度越高。出院當日由責任護士負責發(fā)放、回收。共發(fā)放滿意度表60份，回收有效滿意度表60份，有效回收率為100%。

1.5 統(tǒng)計方法 所有數(shù)據(jù)用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析。所有數(shù)據(jù)均以±s表示，計數(shù)資料采用t檢驗，計量資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況 實驗組有1例出現(xiàn)尿潴留，予以導尿;1例出現(xiàn)肛門疼痛，予以強痛定100mg肌內(nèi)注射。對照組有4例出現(xiàn)尿潴留，予以導尿;2例肛門疼痛，予以強痛定100mg肌內(nèi)注射;1例吻合口出血，予以止血。

2.2 兩組患者各項評價指標情況 見表1。

表1 兩組患者各項評價指標情況

3 討論

3.1 臨床護理路徑的應用 臨床護理路徑作為以患者為中心的成效管理模式，正在引起醫(yī)學界的關注［3］。臨床護理路徑是一種跨學科的、綜合的和深化整體護理的整體醫(yī)療護理工作模式，即對每個進入到健康服務系統(tǒng)的患者，從進入到離開所接受的服務，都經(jīng)過精心計劃和嚴格監(jiān)測，以確保最少的費用和達到預期規(guī)定的服務標準。國外研究表明，臨床路徑以縮短平均住院日、降低住院費用為特征，具有規(guī)范診療行為、節(jié)約衛(wèi)生資源、貫徹整體護理理念、提高醫(yī)療效益/成本比重的重要作用［4］。表1顯示，實驗組患者的平均住院天數(shù)比對照組縮短2.87d，醫(yī)療費用下降24.19%，并發(fā)癥的發(fā)生率降低16.6%，疾病相關知識掌握情況及患者滿意度明顯高于對照組。故對混合痔行TST圍手術期中應用臨床護理路徑優(yōu)于傳統(tǒng)護理方法。

3.1 臨床護理路徑對護理工作的影響 根據(jù)臨床護理路徑提供有計劃的標準醫(yī)療和護理，各級護理人員責任明確，各班次銜接緊密，全方位對患者進行整體護理，使護理工作緊張有序，環(huán)環(huán)相扣，有利于督促護士履行職責和減少護理差錯［5］。實施臨床護理路徑，護理工作不再是盲目機械地執(zhí)行醫(yī)囑或等醫(yī)師指示后才為患者實施治療護理，而是有計劃地進行護理工作。臨床護理路徑時間觀念比較強，它明確規(guī)定何時該做哪項檢查、治療及護理，在哪一天、什時間，在什么情況下怎樣處理患者，何時可出院等。根據(jù)臨床護理路徑，患者入院當天就完善所有檢查及術前準備，第2天就手術，這比起傳統(tǒng)的入院安排就已節(jié)省了1d;在預防術后并發(fā)癥護理時，入院當天就指導患者掌握緩解疼痛的方法如聽音樂、深呼吸、松弛法、按摩承山、合谷、太沖、三陰交、陽陵泉等穴，必要時使用止痛藥，讓患者對疼痛有一定的認識及自我護理的能力。另外，指導患者練習床上排尿，告知其如何選擇合適的排尿環(huán)境如聽流水聲、熱敷下腹部、按摩中樞、氣海、關元、三陰交配曲骨和陰陵泉等穴，避免了術后尿潴留的發(fā)生。術后并發(fā)癥少了，患者恢復快，住院天數(shù)就少，住院費用自然節(jié)約了。

3.2 臨床護理路徑對患者的影響 患者入院后，由責任護士根據(jù)臨床護理路徑做入院宣教，具體介紹環(huán)境設施、規(guī)章制度、責任醫(yī)生、護士、科室特色等，消除陌生環(huán)境給患者帶來的恐懼心理，使其對醫(yī)務人員產(chǎn)生一種親切、可信的首因效應。通過自然得體的語言幫助患者了解住院期間要達到的治療效果及護理目標、可能出現(xiàn)的問題、需要產(chǎn)生的費用、具體手術安排等，讓患者事先了解相關問題，而不是等出現(xiàn)問題后再向其解釋。患者認為醫(yī)護人員是知識的象征，他們需要獲得專業(yè)指導，以滿足治療需要。所以在整個護理過程中，護理人員要給予患者情感及信息支持，讓患者知曉疾病的相關知識，滿足其強烈的健康知識需求，同時也使患者了解自己的護理計劃，使其主動參與到護理過程中。臨床護理路徑的應用，使患者在整個圍手術期中都感受到我們細心、體貼、周到的護理，使其親身感受到TST新技術的優(yōu)越性，從而提高了患者滿意度。

3.3 臨床護理路徑對臨床教學的影響 護生在臨床中，不能熟練地將理論知識應用于臨床，不知道如何開展疾病的健康教育工作。臨床護理路徑不僅指導了護生正確應用護理程序，適時宣教，而且提高了護生對教學方法的滿意度，規(guī)范了帶教老師的行為和臨床操作技能，提高了護生的動手能力［6］。

3.4 臨床護理路徑對醫(yī)院的影響 臨床路徑已經(jīng)成為促進醫(yī)療護理質(zhì)量管理全面發(fā)展的重要手段［5］。護理管理者可通過路徑進行全程質(zhì)量控制，有利于護理質(zhì)量的提高。臨床護理路徑優(yōu)化了患者住院流程，規(guī)范醫(yī)護操作，提高工作效率，提升了醫(yī)院整體形象，有良好的社會效益。

［1］Coffey RJ，Richards JS，Remmert CS，et al.An introduction to critical paths［J］.Qual Manag Health Care，1992，1(1):45-54.

［2］吳袁劍云，莫立平.臨床路徑實施手冊［M］.北京:北京醫(yī)科大學出版社，2002:1-14.

［3］雪麗霜，楊曉婭.日本對臨床護理路徑管理的研究［J］.國外醫(yī)學護理學分冊，2001，20(12):547-549.

［4］Wojner AM.Outcomes management:applications to clinical practice［M］.St Louis:Mosby Publisher，2001.

［5］張新華.實施臨床路徑提高服務質(zhì)量［J］.護理管理雜志，2004，4(2):31-32.

［6］師文，李紅，陳麗媛，等.臨床路徑教學與傳統(tǒng)教學在手術室?guī)Ы讨械男Ч容^［J］.現(xiàn)代護理，2006，12(11):1073-1074.

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1009-8399(2012)05-0042-03

2011-06-17

潘 瓊(1983-)，女，護師，本科，主要從事肛腸科臨床護理。