林 杰,朱 莉,殷屹崗,阮中寶

(江蘇省泰州市人民醫(yī)院心內(nèi)科,江蘇泰州,225300)

DeBakeyⅢ型主動(dòng)脈夾層是累及左鎖骨下動(dòng)脈開口以遠(yuǎn)的降主動(dòng)脈夾層。急性期此類夾層傳統(tǒng)開胸手術(shù)治療創(chuàng)傷大,手術(shù)并發(fā)癥率和死亡率高,以往多傾向于保守治療。1994年Dake等[1]應(yīng)用腔內(nèi)隔絕術(shù)(EVGE)治療DeBakeyⅢ型主動(dòng)脈夾層(AD)獲得成功,1998年上海長(zhǎng)海醫(yī)院在國(guó)內(nèi)首先應(yīng)用該技術(shù)治療主動(dòng)脈夾層,取得良好效果[2]。作者于2009年1月起應(yīng)用國(guó)產(chǎn)覆膜支架行EVGE治療DebakeyⅢ型AD現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

2009年1月—2012年1月住院的DebakeyⅢ型AD患者20例,診斷及分型均符合文獻(xiàn)[3]標(biāo)準(zhǔn),其中男 13例,女 7例,年齡 48～83歲,平均(59.2±12.5)歲。全部患者均有高血壓病,其中18例以突發(fā)胸、腹部疼痛入院;發(fā)病至手術(shù)時(shí)間為2～5 d;術(shù)后住院時(shí)間7～14 d。術(shù)前均行多排螺旋CT血管造影(CTA)檢查。

本組患者所用帶膜支架移植物為:微創(chuàng)醫(yī)療器械(上海)有限公司Hercules支架。長(zhǎng)度110～160 mm,直徑30～40 mm,移植物置于外徑22～24 F的釋放系統(tǒng)內(nèi)。

手術(shù)在DSA導(dǎo)管室進(jìn)行,全身麻醉,術(shù)前控制血壓,保留導(dǎo)尿。先行左側(cè)上肢動(dòng)脈穿刺(橈動(dòng)脈16例,肱動(dòng)脈 4例),置入 5 F鞘,沿泥鰍導(dǎo)絲送入帶刻度5 F金標(biāo)導(dǎo)管,經(jīng)左鎖骨下動(dòng)脈至升主動(dòng)脈,行升主動(dòng)脈造影,初步了解夾層破口及與左鎖骨下動(dòng)脈的位置關(guān)系,左前斜至主動(dòng)脈弓展開最大角度(平均約45°),選擇一側(cè)腹股溝作縱向切口,解剖股動(dòng)脈(通常為右股總動(dòng)脈),切開導(dǎo)入動(dòng)脈,穿刺股動(dòng)脈置入6 F鞘,肝素化(0.8 mg/kg)后,自鞘置入260 cm加硬導(dǎo)絲至升主動(dòng)脈,沿導(dǎo)絲置入6 F豬尾造影導(dǎo)管,再次行升主動(dòng)脈造影,測(cè)量夾層真腔最大直徑,控制性降壓至收縮壓80～90 mmHg,選擇相應(yīng)尺寸覆膜支架,使支架近端固定于左鎖骨下動(dòng)脈開口遠(yuǎn)端,并封閉夾層破口,將內(nèi)膜第1破口封閉,退出釋放系統(tǒng)和導(dǎo)絲。自左上肢動(dòng)脈鞘管送入 5 F豬尾造影導(dǎo)管,再次主動(dòng)脈造影,觀察夾層破口是否完全封閉,是否存在內(nèi)漏,左鎖骨下動(dòng)脈是否通暢。如造影證實(shí)主動(dòng)脈夾層已被完全隔絕,假腔不再顯影,則退出導(dǎo)管,縫合導(dǎo)入動(dòng)脈及切口。術(shù)后入監(jiān)護(hù)病房,監(jiān)測(cè)生命體征變化以及觀察重要臟器和肢體供血情況。

2 結(jié) 果

除1例為2處破口外,其余19例均為單一夾層破裂口,2例距左鎖骨下動(dòng)脈開口小于15mm,18例≥15mm,平均距離為(23.7±7.6)mm,左鎖骨下動(dòng)脈開口處胸主動(dòng)脈截面(或主動(dòng)脈弓末端)直徑平均為(28.4±4.2)mm。12例假腔累及腹主動(dòng)脈,其中3累及腎動(dòng)脈(其中1例腎功能不全),1例累及腹腔干,1例累及髂總動(dòng)脈。

手術(shù)全部成功。手術(shù)時(shí)間110～150 min,失血量30～60 mL,未給予輸血,造影劑用量平均110 mL。所有均為股動(dòng)脈入路,其中18例為右股動(dòng)脈入路。19例單一破口各植入支架1枚,1例在選取160 cm支架仍不能封閉第二破口,故于支架遠(yuǎn)段再接個(gè)短段帶膜支架后修復(fù)。

圍手術(shù)期發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥和處理如下:3例存在殘余內(nèi)漏,未特殊處理,3個(gè)月后復(fù)查2例自行閉合,1例內(nèi)漏無擴(kuò)大。2例破裂口位于臨近左鎖骨下動(dòng)脈開口以遠(yuǎn)5～15 mm內(nèi),右椎基底動(dòng)脈均發(fā)育良好,移植物近心端部分封閉左鎖骨下動(dòng)脈開口,術(shù)后無椎-基底動(dòng)脈缺血癥狀,左側(cè)橈動(dòng)脈脈搏動(dòng)減弱,但左上肢無明顯缺血癥狀。1例出現(xiàn)腹股溝區(qū)血腫,經(jīng)重新加壓包扎及制動(dòng)后好轉(zhuǎn)。1例發(fā)生切口感染,經(jīng)換藥及延長(zhǎng)抗生素使用時(shí)間后愈合良好,順利拆線。11例發(fā)生主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)后綜合征,表現(xiàn)為一過性發(fā)熱、C反應(yīng)蛋白升高,紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板三系輕度下降,均在小劑量使用腎上腺糖皮質(zhì)激素及消炎鎮(zhèn)痛類藥物對(duì)癥處理后于1周內(nèi)緩解。3例腎功能于術(shù)后3 d內(nèi)一過性惡化,發(fā)生對(duì)比劑腎病,經(jīng)水化治療后腎功能逐步恢復(fù)。5例術(shù)后有輕到中度非特異性胸背部疼痛,使用非甾體消炎鎮(zhèn)痛類藥物后逐漸緩解。

患者均獲隨訪,術(shù)后隨訪3～48月。主動(dòng)脈CTA掃描顯示血管內(nèi)支架均未移位。存在殘余內(nèi)漏的3例中,2個(gè)月后復(fù)查2例自行閉合,1例內(nèi)漏減輕,無明顯癥狀。未發(fā)現(xiàn)支架后并發(fā)近段夾層者。

3 討 論

AD是死亡率很高的主動(dòng)脈疾病。高血壓是主動(dòng)脈夾層最常見的原因,占70%～90%。主動(dòng)脈夾層傳統(tǒng)的治療方法主要有內(nèi)科保守治療和外科手術(shù)治療[4]。傳統(tǒng)的外科手術(shù)治療是將病變血管切除,然后進(jìn)行人工血管置換,但術(shù)后呼吸衰竭(51%)、腎功能衰竭(17%)、截癱(7%～27%)等并發(fā)癥發(fā)生率高,同時(shí)死亡率(13%～50%)也居高不下[5]。與外科治療相比,腔內(nèi)隔絕術(shù)具有顯著的優(yōu)點(diǎn),不僅創(chuàng)傷小,并發(fā)癥發(fā)生率低,而且成功率高。本組20例介入手術(shù)全部成功,患者恢復(fù)良好,無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。CTA隨訪顯示:覆膜支架能有效地封閉破裂口,使主動(dòng)脈真腔血流恢復(fù),假腔內(nèi)血栓形成并機(jī)化,達(dá)到了治療目的。

術(shù)前嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥,準(zhǔn)確的影像學(xué)評(píng)價(jià)和選擇合適血管支架直徑、長(zhǎng)度是手術(shù)成功的關(guān)鍵。CTA因快速、安全、無創(chuàng)、準(zhǔn)確的特點(diǎn)可做術(shù)前評(píng)估的首選檢查。本組患者在術(shù)前均行CTA檢查,能精確判斷主動(dòng)脈夾層的裂口位置、數(shù)量、夾層累及的范圍,并結(jié)合術(shù)中DSA檢查,測(cè)量并確定移植物的大小。術(shù)前了解內(nèi)膜破口位置、主動(dòng)脈分支受累情況以及夾層累及范圍和程度。明確內(nèi)臟動(dòng)脈的開口及真假腔供血,腔內(nèi)修復(fù)的入路及股動(dòng)脈內(nèi)徑。腔內(nèi)隔絕術(shù)要求主動(dòng)脈夾層有適當(dāng)長(zhǎng)度和強(qiáng)度的瘤頸以固定移植物,隔絕的動(dòng)脈段無重要的分支。

目前主動(dòng)脈夾層的腔內(nèi)隔絕術(shù)的適應(yīng)證國(guó)際上尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),但隨著技術(shù)的進(jìn)步、經(jīng)驗(yàn)的積累,適應(yīng)證在不斷放寬。通常來說,只要裂口與左鎖骨下動(dòng)脈距離≥15 mm,支架可以固定,就可以考慮行腔內(nèi)隔絕術(shù)治療。Fanelli等[6]建議,動(dòng)脈瘤頸較短,裂口距左鎖骨下動(dòng)脈開口<15 mm時(shí),術(shù)前必須通過CTA或造影檢查,明確主動(dòng)脈弓上各分支動(dòng)脈、椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈環(huán)的情況。如左頸總動(dòng)脈與左鎖骨下動(dòng)脈間有足夠距離,且右椎動(dòng)脈通暢,Willis環(huán)完整,可直接封堵左鎖骨下動(dòng)脈,否則應(yīng)行頸-頸動(dòng)脈旁路術(shù)或頸-頸-鎖骨下動(dòng)脈旁路術(shù)以擴(kuò)大錨定區(qū)。

手術(shù)入路一般選用股動(dòng)脈。確定好內(nèi)膜撕裂口的具體位置,準(zhǔn)確測(cè)量瘤頸長(zhǎng)度、確認(rèn)真腔、熟練的送放技術(shù)是手術(shù)成功的關(guān)鍵。人造血管覆蓋支架的內(nèi)徑應(yīng)是參考血管內(nèi)徑的120%。一定要確保支架釋放在真腔內(nèi),一般而言,真腔較小,血流快,顯影濃;假腔較大,血流慢,顯影淡;多角度透照對(duì)支架進(jìn)行準(zhǔn)確定位,確保支架完全覆蓋破口,在釋放支架時(shí)要降低血壓以減少血流對(duì)支架的沖擊。對(duì)于腎功能不全術(shù)中降低血壓及使用造影劑可能會(huì)加重腎功能損害,因此要盡量減少造影劑用量。

EVGE的常見并發(fā)癥為內(nèi)漏[7],內(nèi)漏是指腔內(nèi)隔絕術(shù)后從各種途徑繼續(xù)有血液返流入瘤腔的現(xiàn)象。內(nèi)漏可以導(dǎo)致胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤繼續(xù)增大甚至破裂。對(duì)于存在內(nèi)漏的患者要嚴(yán)密隨訪,小的內(nèi)漏大部分可自行閉合,如內(nèi)漏持續(xù)存在,假腔不斷擴(kuò)大,可導(dǎo)致AD增大甚至破裂,則需行二次腔內(nèi)修復(fù)術(shù)進(jìn)行處理。內(nèi)漏的處理是衡量腔內(nèi)隔絕術(shù)技術(shù)水平最重要的標(biāo)志,是引起各種術(shù)后并發(fā)癥的最重要的原因。EVGE的另一并發(fā)癥是截癱,后果嚴(yán)重[8]。傳統(tǒng)胸降主動(dòng)脈重建術(shù)的一個(gè)典型并發(fā)癥是術(shù)后截癱,發(fā)生率約10%,腔內(nèi)隔絕術(shù)具有同樣的危險(xiǎn)。汪忠鎬等[9]認(rèn)為遠(yuǎn)端不應(yīng)超越第7胸椎,以防肋間動(dòng)脈受壓后導(dǎo)致截癱。對(duì)于破口位于第7～9胸椎平面者,術(shù)中要求定位準(zhǔn)確,支架選擇寧短勿長(zhǎng),以免發(fā)生脊髓缺血情況。

本組患者使用了國(guó)產(chǎn)覆膜支架行EVGE術(shù)治療DeBakeyⅢ型AD取得了良好的近期療效。但其遠(yuǎn)期療效還有待進(jìn)一步臨床觀察。

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