張洪明,趙新國(guó),陳季北

(江蘇省鹽城市第三人民醫(yī)院呼吸科,江蘇鹽城,224400)

肺栓塞(PE)是以是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)的一組疾病或臨床綜合征[1]。由于栓子大小、數(shù)量、阻塞肺動(dòng)脈的部位及范圍不同,導(dǎo)致不同程度肺循環(huán)和呼吸功能障礙。中國(guó)目前尚無(wú)準(zhǔn)確的流行病學(xué)資料,但隨著診斷意識(shí)和檢查技術(shù)的提高,診斷例數(shù)已有顯著增加。作者對(duì)我院2009年1月—2012年5月確診為PE的28例患者的危險(xiǎn)因素、臨床特點(diǎn)、診斷方法、治療措施和治療效果進(jìn)行分析。

1 臨床資料

本組28例中,男13例,女15例;平均年齡60.5歲。28例診斷過(guò)程均符合診斷要求[2]。24例行CTPA檢查,2例肺動(dòng)脈造影;2例胸部CT后三維重建。28例PE病例中存在明確危險(xiǎn)因素為深靜脈血栓形成13例、高血壓6例、口服避孕藥1例、近1月手術(shù)及外傷史11例、腫瘤5例(1例良性腫瘤,4例惡性腫瘤),既往有肺栓塞史1例。其中9例有2個(gè)及以上危險(xiǎn)因素。1例無(wú)明顯誘因。臨床表現(xiàn):活動(dòng)后突發(fā)呼吸困難或呼吸困難加重 24例,下肢疼痛 13例,胸痛 6例,咯血1例,暈厥1例。臨床體征:呼吸急促(R>24次/min)者12例,心動(dòng)過(guò)速(心率>100次/min)者14例,對(duì)稱(chēng)或不對(duì)稱(chēng)雙下肢腫脹13例,胸腔積液8例。輔助檢查:①血?dú)夥治?10例行血?dú)夥治鰴z查,動(dòng)脈血氧分壓≤75 mmHg 4例,動(dòng)脈血二氧化碳分壓≤35 mmHg 5例;血氧飽和度為<90%2例;D-二聚體檢查25例,21例≥500μg/L;②心電圖 :典型SIQ ⅢTⅢ改變2例,右束支傳導(dǎo)阻滯2例,心動(dòng)過(guò)速14例,正常心電圖13例;③彩色多普勒:9例行心超檢查肺動(dòng)脈增寬、肺動(dòng)脈高壓4例;④CTPA:發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈段以上內(nèi)有動(dòng)脈充盈缺損24例;⑤其他:2例行肺動(dòng)脈造影,發(fā)現(xiàn)充盈缺損,2例胸部CT后三維重建確診。

治療采用絕對(duì)臥床,監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓、心電圖及動(dòng)脈血?dú)獾淖兓?保持大便通暢,避免過(guò)度用力;必要時(shí)灌腸,鎮(zhèn)靜、止痛、止咳等。8例符合溶栓條件,行尿激酶2000 IU/kg靜脈滴注2 h或下肢靜脈靜脈置管接觸溶栓術(shù)。手術(shù)治療:1例行右房黏液瘤摘除術(shù)+肺靜脈栓塞摘除術(shù)。1例行ATD血栓機(jī)械消融術(shù)+血栓抽吸術(shù)+左側(cè)髂股靜脈球囊擴(kuò)張成形術(shù);9例行濾器植入術(shù)治療。抗凝治療:全部應(yīng)用抗凝治療,低分子肝素鈉6000 IU,12 h/d與華法林聯(lián)合使用,國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)達(dá)到2～3,同時(shí)停用低分子肝素鈉單獨(dú)口服華法林。短期可以消除危險(xiǎn)因素的病例,療程3月即可。對(duì)于栓子來(lái)源不明的首發(fā)病例,至少抗凝6月;對(duì)復(fù)發(fā)性VTE,并發(fā)肺心病或危險(xiǎn)因子長(zhǎng)期存在,療程達(dá)12月及以上,必要時(shí)終身抗凝。

2 結(jié) 果

治療26例,好轉(zhuǎn)26例,定期檢測(cè)患者INR,根據(jù)結(jié)果調(diào)整華法林劑量;口服華法林6月以上,無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討 論

PE是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。栓子包括血栓、羊水、脂肪和空氣栓塞等。靜脈血栓形成的基本原因是血液淤滯,血液高凝狀態(tài)及血管壁內(nèi)膜損傷。制動(dòng)、創(chuàng)傷、手術(shù)后、有創(chuàng)檢查及介入性治療后(如冠狀動(dòng)脈造影術(shù)、靜脈插管)、慢性心、肺疾病、肥胖、惡性腫瘤、口服避孕藥、腦卒中及V因子突變、抗凝血缺乏的先天性缺陷等,都是肺栓塞發(fā)生的危險(xiǎn)因素。本研究28例患者中,13例患下肢深靜脈血栓形成(DVT)、11例近1月內(nèi)有手術(shù)及外傷史、腫瘤患者5例、口服避孕藥1例。PE的臨床表現(xiàn)取決于栓塞面積,栓塞面積大于80%時(shí)才會(huì)出現(xiàn)致死性肺栓塞。典型的胸痛、咯血、呼吸困難三聯(lián)癥的患者較少,不足1/3,本研究發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者有不同程度的呼吸困難。心動(dòng)圖、血?dú)夥治?、D-二聚體測(cè)定及心臟超聲可作為診斷肺栓塞的初步篩選手段。D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶酶作用下產(chǎn)生的一種特異性纖溶蛋白的代謝產(chǎn)物[3]。對(duì)急性PE敏感性超過(guò)90%,但特異性?xún)H40%。若含量低于500μg/L,有重要的排除診斷價(jià)值。本組15例患者心電圖有改變,心電圖改變多在發(fā)病后即刻開(kāi)始出現(xiàn),有動(dòng)態(tài)變化較之固定性異常對(duì)于提示PTE臨床意義更大,即有新出現(xiàn)的SIQⅢTⅢ、QⅢTⅢ、SIQⅢ(第1導(dǎo)聯(lián)S波變深,>1.5 mm即有意義)。右室勞損征象尤其是TV1-V4倒置及右束支傳導(dǎo)阻滯是右室功能障礙的有意義征象。血?dú)夥治鋈顼@示低氧血癥、低碳酸血癥,亦提示有肺栓塞。如出現(xiàn)氧分壓下降、D-二聚體升高和心臟彩超提示右室、房擴(kuò)大,不明原因肺動(dòng)脈高壓等,應(yīng)做進(jìn)一步檢查,如螺旋CT、肺動(dòng)脈造影。肺動(dòng)脈CTA對(duì)于所有血管內(nèi)肺栓塞診斷的敏感性為53%～100%,特異性為75%～100%[4]。24例肺栓塞患者有2例通過(guò)其確診。肺動(dòng)脈造影仍然為肺動(dòng)脈栓塞診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”,具有高度的敏感性與特異性,28例肺栓塞患者有2例通過(guò)其確診。

肺栓塞一經(jīng)確診,應(yīng)盡快采取有效治療措施。目前最重要、常用的是溶栓、抗凝治療。若無(wú)出血等禁忌癥,對(duì)大面積或次大面積伴有右心功能不全的肺栓塞患者主張溶栓治療。溶栓的時(shí)間窗一般定為14 d以?xún)?nèi),但若近期有新發(fā)PTE征象可適當(dāng)延長(zhǎng)。常用的溶栓藥物有尿激酶(UK)、鏈激酶(SK)和重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)的療效相仿,但因rt-PA價(jià)格較昂貴。本組8例患者溶栓采取的是UK。對(duì)于溶栓治療結(jié)束后或不符合溶栓指征的患者采用抗凝治療?？鼓委熓荘E的基本治療方法,本研究全部患者行抗凝治療,低分子肝素鈉6000 IU,q12 h與華法林聯(lián)合使用,國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)達(dá)到2～3,同時(shí)停用低分子肝素鈉,單獨(dú)口服華法林。導(dǎo)管抽吸/碎栓術(shù)及血栓切除術(shù)僅適用于某些病情危重不能接受溶栓治療或沒(méi)有充分的時(shí)間進(jìn)行靜脈溶栓的患者。當(dāng)存在抗凝禁忌時(shí),選用靜脈濾器。禁忌解除后,還需抗凝治療。如不抗凝,會(huì)增加血栓的發(fā)生。即使抗凝,急性深靜脈血栓形成(DVT)仍可能會(huì)加重。

美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)(ACCP)2012年最新血栓栓塞性疾病治療指南(簡(jiǎn)稱(chēng)為ACCP-9)[5]認(rèn)為,一旦確定診斷應(yīng)立即開(kāi)始抗凝治療,如果臨床高度可疑而診斷性檢查延擱,在等待結(jié)果時(shí)就應(yīng)開(kāi)始治療,診斷明確后繼續(xù)治療。對(duì)于DVT或PE的患者,推薦腸外抗凝劑或利伐沙班作為初始抗凝治療;建議低分子量肝素(LMWH)或磺達(dá)肝癸鈉治療,優(yōu)于靜脈或皮下注射普通肝素治療;對(duì)于伴有低血壓的肺栓塞患者,建議溶栓治療。對(duì)于近端深靜脈血栓形成或肺栓塞的患者,推薦抗凝治療時(shí)間持續(xù)3個(gè)月,優(yōu)于較短時(shí)間。對(duì)于由手術(shù)或一過(guò)性非手術(shù)危險(xiǎn)因素所引起的首次近端DVT或PE患者,推薦持續(xù)3個(gè)月的抗凝治療。對(duì)于無(wú)誘因的首次發(fā)生近端DVT或PE患者,如果伴有低度或中度出血風(fēng)險(xiǎn),建議長(zhǎng)期抗凝治療;如果伴有高度出血風(fēng)險(xiǎn),推薦持續(xù)3個(gè)月抗凝治療。對(duì)于合并癌癥的首次發(fā)生近端DVT或PE患者,推薦長(zhǎng)期抗凝治療;建議低分子量肝素治療,優(yōu)于維生素K拮抗劑。建議維生素K拮抗劑或低分子量肝素治療,優(yōu)于對(duì)達(dá)比加群或利伐沙班。建議使用彈力襪來(lái)預(yù)防下肢深靜脈血栓形成后綜合征。對(duì)于廣泛淺靜脈血栓形成的患者,建議使用預(yù)防性劑量的磺達(dá)肝癸鈉或低分子量肝素,優(yōu)于無(wú)抗凝治療,并建議磺達(dá)肝癸鈉優(yōu)于低分子量肝素。

[1]陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:79.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì).肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2001,24(5):259.

[3]錢(qián)洪明.江慧三種抗凝蛋白和D-二聚體含量檢測(cè)及臨床意義[K].國(guó)外醫(yī)學(xué)臨床生物化學(xué)與檢驗(yàn)學(xué)分冊(cè),2005,6(26):331.

[4]Rathbun S W,Raskob G E,Whitsett T I,Sensitivity and specificity of helical computed tomography in the diagnosis of pulmonaryembolism:Asystematic review[J].Ann Intern Med,2000,132(6):227.

[5]Kearon C,Akl E A,Comerota A J,et al.Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis,9th ed:American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines[J].Chest,2012,141(2suppl):e419s.