天津市濱海新區(qū)大港醫(yī)院（300270）閻玉英 樊婷婷

宮頸癌是導(dǎo)致女性死亡的第2位惡性腫瘤，每年大約死亡50萬人。在西方發(fā)達(dá)國(guó)家，宮頸癌篩查方法的有效實(shí)施使該病的死亡人數(shù)急劇下降[1]，但在那些社會(huì)經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)的地區(qū)，宮頸癌不僅相當(dāng)常見，而且多為晚期，預(yù)后很差。流行病學(xué)以及病毒學(xué)資料已經(jīng)證實(shí)，HPV感染與宮頸癌的發(fā)生發(fā)展有密切的內(nèi)在聯(lián)系[2]。分子生物學(xué)及免疫學(xué)等多學(xué)科的發(fā)展及其在動(dòng)物模型中對(duì)HPV疫苗研究取得的進(jìn)展，進(jìn)一步推動(dòng)了HPV（human papilloma virus，人乳頭狀瘤病毒）疫苗在治療宮頸癌方面的研究。

1 HPV的地域分布及感染特點(diǎn)

1.1 HPV是含有大約8000個(gè)堿基對(duì)的雙鏈DNA病毒，并按照其致癌特性分為高危型和低危型，HPV16，18，52，33，45，39等均屬高危型，它們與CIN2級(jí)與CIN3級(jí)密切相關(guān)，其中HPV16和18與71%的宮頸癌有關(guān)[3]。HPV16是在所有國(guó)家中最為常見的一類，其他類型的HPV的患病率因地理位置的差別而有所差異，如HPV45在非洲西部常見，而HPV39多見于非洲中部及南部。相同基因型的HPV中存在多樣的基因組型是與史前時(shí)代種族分離進(jìn)化相關(guān)的，這些變異體之間的區(qū)別是在其DNA內(nèi)容物的1%～5%。在墨西哥的人口中HPV16變異體數(shù)量和美國(guó)、印第安地區(qū)相比，比預(yù)期的高出很多，相反，HPV18變異體在歐洲比在非洲常見。

1.2 HPV感染是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過程，該病毒的自發(fā)清除以及多類型HPV聯(lián)合感染常見。已有證據(jù)表明，在性活躍人群中，HPV感染是常見并且短暫的，只有那些長(zhǎng)期感染高危型HPV的病人才有罹患宮頸癌的危險(xiǎn)，這是因?yàn)镠PV感染及宮頸癌前病變有較高的自愈能力。目前，已有一些研究，其目的在于觀察HPV感染的自然病程和自發(fā)清除率。一項(xiàng)加拿大的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，HPV16的24個(gè)月累計(jì)感染率最高(12%)，感染時(shí)間最長(zhǎng)(平均持續(xù)18.3個(gè)月)，其次是HPV31(平均感染14.6個(gè)月)。一項(xiàng)哥倫比亞研究顯示，與其他HPV類型相比，HPV16及其相關(guān)基因型(31,33,35,52,58)具有較低的清除率。另有資料顯示，非歐洲的HPV16變異體的自發(fā)清除率較低，并因此表現(xiàn)出了更強(qiáng)的致癌性。

2 HPV預(yù)防性疫苗及其臨床試驗(yàn)成果

預(yù)防性疫苗可誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生中和抗體，激發(fā)保護(hù)性免疫反應(yīng)，達(dá)到有效預(yù)防與癌癥相關(guān)型HPV的傳播，降低宮頸癌的發(fā)生率。純預(yù)防性疫苗適用于未感染HPV的人群，尤其是性活動(dòng)初始的個(gè)體，這類疫苗可在黏膜及其分泌物中產(chǎn)生足夠高的抗體滴度，由組織中的固有B細(xì)胞合成的同型滲出物IgG和分泌型IgA在動(dòng)物模型中顯示了很好的作用。目前最完善的預(yù)防性疫苗是病毒樣顆粒（virus-like particle,VLP），由病毒主要衣殼蛋白L1組成，并表現(xiàn)出了很好的免疫原性及耐受性。HPV16L1VLP疫苗對(duì)預(yù)防HPV感染、持續(xù)存在及CIN具有100%的有效性[4]。感染部位免疫球蛋白的數(shù)量是產(chǎn)生保護(hù)作用的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。Nardelli-Haefliger等[5]進(jìn)行了一項(xiàng)月經(jīng)周期中宮頸分泌免疫球蛋白數(shù)量的研究，發(fā)現(xiàn)在排卵期前后免疫球蛋白濃度降低了9倍左右，但服用口服避孕藥的婦女無明顯變化。免疫球蛋白數(shù)量的減少是否會(huì)降低保護(hù)作用仍在研究中，但已有研究證明，排卵前期宮頸部位較高的抗體滴度以及觀察100%有效率的疫苗均證實(shí)保護(hù)作用并未降低。

目前，關(guān)于L1轉(zhuǎn)基因植物的研究也在進(jìn)行中。Biemelt等[6]已經(jīng)證明L1轉(zhuǎn)基因植物可合成VLPs。此外，Warzecha等[7]發(fā)現(xiàn)用HPV16L1及HPV11L1的轉(zhuǎn)基因土豆喂養(yǎng)動(dòng)物后可引發(fā)動(dòng)物體內(nèi)的保護(hù)性免疫。

還有部分預(yù)防性疫苗采用D N A疫苗，目前一種病毒載體的預(yù)防性疫苗以單劑量的免疫方式進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，利用水皰性口炎病毒載體融合兔乳頭狀瘤病毒（Cottontail rabbit papilloma virus,CRPV）L1免疫后可激發(fā)動(dòng)物體內(nèi)高水平的抗L1抗體從而保護(hù)機(jī)體不受CRPV的感染，而保護(hù)作用呈L1劑量依賴性[8]。一項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)比較幾種不同類型的HPV預(yù)防性疫苗（包括VLPs，嵌和體VLPs，質(zhì)粒DNA，腺病毒載體），發(fā)現(xiàn)經(jīng)HPV16L1VLPs免疫后體內(nèi)可產(chǎn)生強(qiáng)烈的中和抗體及L1特異性Th2的體液免疫應(yīng)答，相比之下，經(jīng)HPV16質(zhì)粒DNA或者經(jīng)腺病毒載體表達(dá)的HPV16L1免疫后可產(chǎn)生強(qiáng)烈的Th1/Tc1輔助性免疫應(yīng)答，但產(chǎn)生中和抗體很弱，這說明了以HPV16L1VLP為基礎(chǔ)的疫苗可產(chǎn)生強(qiáng)烈的中和抗體，而這正是有效預(yù)防HPV感染所必不可少的[9]。

3 HPV預(yù)防性疫苗的前景

目前，HPV預(yù)防性疫苗都取得了一定的成果，在預(yù)防HPV感染方面也有了長(zhǎng)足的進(jìn)步[10]。但是，有研究顯示在HPV疫苗的實(shí)施中存在如下問題：①在發(fā)達(dá)國(guó)家，疫苗抗原的生產(chǎn)面臨低經(jīng)濟(jì)預(yù)算的問題，這意味著生產(chǎn)疫苗的能力還有待于進(jìn)一步提高。而在發(fā)展中國(guó)家經(jīng)濟(jì)問題更為突出，比如，正在臨床實(shí)驗(yàn)的VLPs疫苗就已超出了發(fā)展中國(guó)家人群的購(gòu)買力，因此，相對(duì)經(jīng)濟(jì)的改良型疫苗應(yīng)繼續(xù)開發(fā),同時(shí)政府應(yīng)給予相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)支持。②由于部分被免疫后人群相信，疫苗可使他們免于HPV感染或者宮頸癌，因而可能會(huì)進(jìn)行更高危的性活動(dòng)并忽視常規(guī)的婦科檢查，但是疫苗無法防御所有類型的HPV感染，所以這類人群是危險(xiǎn)的，而且疫苗的保護(hù)時(shí)間可能是有限的，因此定期的婦科檢查十分必要。③任何一種疫苗的效果主要取決于疫苗的足量應(yīng)用。預(yù)防性HPV疫苗最主要的目標(biāo)人群是學(xué)齡兒童和青少年，但是對(duì)這類人群接種疫苗是存在困難的，家長(zhǎng)們?nèi)狈ο鄳?yīng)的知識(shí)，認(rèn)為接種疫苗有損健康，不利于疫苗接種的推廣。④臨床醫(yī)師們也存在著對(duì)疫苗安全性和有效性的擔(dān)憂，由于社會(huì)等多方面因素，他們與青少年談?wù)撔孕袨楹托詡鞑ゼ膊。╯exually transmitted disease,STD）存在一定困難，而且醫(yī)師們認(rèn)為其他疫苗（如乙肝疫苗等）應(yīng)優(yōu)先于HPV疫苗的接種。

HPV是一種廣泛分布的病毒，目前只有相當(dāng)有限的HPV感染和CIN患者使用疫苗治療[11]，我們期待著HPV疫苗能夠早日應(yīng)用于臨床。