張麗華,范紅菊,蔣 云,王小燕

(南通大學(xué)附屬南通第三人民醫(yī)院乳腺外科,江蘇南通,226006)

乳腺癌綜合治療廣泛應(yīng)用于臨床,在先期的手術(shù)治療后即行化療。一般療程6～8次,每隔21 d或28 d為一療程。由于使用的化療藥物對(duì)血管刺激性大,一旦外滲可發(fā)生局部組織的壞死,后果非常嚴(yán)重,本院2008年規(guī)定所有化療藥必須由中心靜脈輸入。外周導(dǎo)入中心靜脈置管(PICC)因其留置時(shí)間長(zhǎng)[1],維護(hù)方便,廣泛應(yīng)用于臨床。運(yùn)用循證思維方法,進(jìn)行原因分析,提出問(wèn)題,針對(duì)問(wèn)題查閱相關(guān)資料和文獻(xiàn),制定并實(shí)施護(hù)理計(jì)劃,取得滿意效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2008年1月～2009年12月,作者對(duì)乳腺癌患者置管42例,異位 12例,異位率高達(dá) 28.6%。PICC置管異位情況:貴要靜脈異位率15.4%(4/26);肘正中靜脈異位率33.3%(2/6);頭靜脈異位率60%(6/10)。異位部位:同側(cè)頸內(nèi)靜脈8例;同側(cè)鎖骨下靜脈1例;同側(cè)腋下靜脈 1例;同側(cè)胸壁靜脈1例;對(duì)側(cè)鎖骨下靜脈1例。

1.2 循證護(hù)理方法與步驟

提出臨床實(shí)踐中的問(wèn)題:①乳腺癌患者PICC置管異位與哪些因素有關(guān)?②如何減少發(fā)生率?尋求證據(jù):根據(jù)提出問(wèn)題進(jìn)行系統(tǒng)的文獻(xiàn)查詢,以尋找來(lái)源于研究領(lǐng)域的實(shí)證。通過(guò)查詢相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn),導(dǎo)管異位有以下幾種原因。①患者心理因素。部分患者害怕穿刺時(shí)疼痛或害怕穿刺失敗而緊張,因心理緊張?jiān)斐裳墀d攣,給穿刺帶來(lái)困難。②與靜脈選擇有關(guān)。上述資料表明,不同靜脈置管異位率明顯不同,頭靜脈最高,貴要靜脈最低,正中靜脈居于兩者之間,這和靜脈解剖有關(guān)。乳腺癌患者手術(shù)幾乎全部要做腋窩淋巴結(jié)清掃,可能會(huì)造成局部血管損傷和結(jié)構(gòu)變異,因此一般只能選擇健肢[2]。而且乳腺癌患者基本都是女性,肘部血管太細(xì),彈性差,有時(shí)候無(wú)可視及觸摸血管,所以很多時(shí)候不能從首選的貴要靜脈置管。③與局部血管有關(guān)。部分患者手術(shù)時(shí)予頸內(nèi)靜脈置管,靜脈損傷導(dǎo)致的瘢痕或管腔縮窄;部分患者肩胛下靜脈至靜脈角的弧度小,直接匯入頸靜脈,因角度問(wèn)題導(dǎo)管不能順利進(jìn)入上腔靜脈[3]。部分患者血管解剖變異客觀存在,上肢靜脈、鎖骨下靜脈、無(wú)名靜脈、頸內(nèi)靜脈、上腔靜脈等處先天性血管畸形、迂曲等情況下,常會(huì)出現(xiàn)送管困難,導(dǎo)管異位。④與穿刺時(shí)患者配合有關(guān)。部分患者置管時(shí)由于緊張,轉(zhuǎn)頭動(dòng)作配合不理想。部分患者偏瘦,下頜貼肩膀時(shí)角度太大,導(dǎo)致導(dǎo)管異位。⑤與術(shù)者穿刺技術(shù)有關(guān)。深靜脈穿刺置管對(duì)護(hù)理人員的技術(shù)要求更嚴(yán)格。部分置管者新從事PICC置管工作,臨床經(jīng)驗(yàn)不夠豐富,存在操作時(shí)方向錯(cuò)誤,動(dòng)作較粗,強(qiáng)行送管。

1.3 評(píng)價(jià)相關(guān)實(shí)證,將實(shí)證與臨床知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合,制定并實(shí)施護(hù)理計(jì)劃

心理護(hù)理:術(shù)前向患者詳細(xì)介紹PICC的優(yōu)缺點(diǎn),操作過(guò)程,操作中的配合要點(diǎn),操作后的維護(hù)要求,置管可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及注意事項(xiàng)。介紹其與已行PICC的患者溝通交流心得,告知置管時(shí)疼痛是能夠忍受的,置管側(cè)肢體可正?；顒?dòng),置管者操作經(jīng)驗(yàn)豐富,增強(qiáng)其信心,使其消除顧慮。送管過(guò)程遇到阻力可退管3～4 cm并暫停操作[4],稍待片刻,同時(shí)與患者交流,緩解其緊張情緒。

嚴(yán)格落實(shí)靜脈選擇原則:首選貴要靜脈,次選正中靜脈,最后選擇頭靜脈。對(duì)無(wú)可視及觸摸血管時(shí),采用B超定位貴要靜脈置管,減少置管異位現(xiàn)象。

評(píng)估有沒(méi)有血管外傷史、靜脈血栓史:穿刺時(shí)改變體位,床頭抬高 45°[5]。張秋艷[6-7]研究發(fā)現(xiàn)穿刺側(cè)上肢與頭部的夾角小于30°時(shí),導(dǎo)管不易進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。取上身直立體位,將穿刺側(cè)上肢向頭部靠攏,與頭部形成20～30°,置管達(dá)預(yù)定長(zhǎng)度。

在置管前協(xié)助患者練習(xí)將頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)并低頭,使下頜緊貼肩膀的動(dòng)作:對(duì)部分偏瘦的患者,輔助護(hù)士用食指和中指壓迫同側(cè)頸靜脈,囑患者頭偏向術(shù)側(cè),下頜盡量貼肩。同時(shí)用10～20 mL生理鹽水緩慢注射,借助重力作用,有效避免置入頸內(nèi)靜脈[7]。

操作時(shí)要舉止大方,不急不躁,沉重冷靜,善于調(diào)節(jié)和控制自己的情緒,要了解靜脈解剖,注意臨床經(jīng)驗(yàn)的積累,掌握送管技巧。作者還對(duì)置管后部分操作進(jìn)行改良,即置管后暫不拔除導(dǎo)絲,固定后攝片,到達(dá)上腔靜脈時(shí)于拔除導(dǎo)絲,以利于異位時(shí)調(diào)整位置。

2 結(jié) 果

實(shí)施循證護(hù)理后,2011年1月至今乳腺癌患者PICC置管37例,異位4例,異位率10.81%,與實(shí)施循證護(hù)理前的28.6%比較,置管異位率明顯降低(P<0.01)。異位率情況:貴要靜脈異位率4.55%(1/22);肘正中靜脈異位率16.7%(1/6);頭靜脈異位率22.2%(2/9)。異位部位:同側(cè)頸內(nèi)靜脈2例;同側(cè)鎖骨下靜脈1例;同側(cè)胸壁靜脈1例。實(shí)施循證護(hù)理后乳腺癌患者PICC置管異位率明顯減少。

3 討 論

循證護(hù)理是以證據(jù)為基礎(chǔ)的護(hù)理,是以有價(jià)值的、可信的科學(xué)研究結(jié)果為依據(jù),提出問(wèn)題尋找實(shí)證,將護(hù)理研究和護(hù)理實(shí)踐相結(jié)合,使護(hù)理活動(dòng)有證可循,有據(jù)可依[8]。通過(guò)對(duì)乳腺癌患者PICC置管中異位運(yùn)用循證護(hù)理理念和方法,并取得比較滿意效果這一事實(shí)說(shuō)明,循證護(hù)理的開(kāi)展使傳統(tǒng)的護(hù)理觀念逐漸轉(zhuǎn)向以科學(xué)為依據(jù)的現(xiàn)代護(hù)理觀念,使護(hù)理活動(dòng)由被動(dòng)變主動(dòng),促進(jìn)了知識(shí)的更新,提高了護(hù)理人員處理臨床新問(wèn)題的能力。

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