徐 燕,張 躍

(江蘇省南通市腫瘤醫(yī)院,江蘇南通,226361)

腸外瘺是卵巢癌復(fù)發(fā)二次減瘤術(shù)后最棘手的并發(fā)癥,可導(dǎo)致水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,營養(yǎng)不良、感染、敗血癥及多器官功能衰竭,一旦發(fā)生腸外瘺,治療難度大、恢復(fù)慢、病死率較高[1]。我國在治療腸外瘺方面開創(chuàng)了一整套獨到的方法,本科自2007年1月～2010年12月收治卵巢癌二次減瘤術(shù)后并發(fā)腸外瘺患者7例,現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組7例均為卵巢癌術(shù)后多程化療后復(fù)發(fā)再次手術(shù)的患者,年齡40～73歲,平均 53歲;有糖尿病史1例,高血壓史3例,1例合并有慢性肝炎;術(shù)前白蛋白低3例、血色素低1例、白細胞低1例。

1.2 臨床表現(xiàn)

本組患者術(shù)后均出現(xiàn)白蛋白、血色素下降,腸功能恢復(fù)慢,均大于5 d才有肛門排氣?；颊甙橛胁煌潭鹊母姑?、腹痛、發(fā)熱等癥狀,并表現(xiàn)出腹腔引流液量和質(zhì)的變化,在傷口或引流管周圍有腸液或糞樣液體溢出。口服美蘭后引流液中含有美蘭。

1.3 影像學(xué)檢查

本組患者均進行了腹部x線片、B超、CT檢查,以協(xié)助診斷,患者行碘水消化道造影及瘺道造影,明確瘺口位置,再結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)與病史,明確診斷。

1.4 瘺的情況

小腸側(cè)壁瘺1例、結(jié)腸多發(fā)瘺1例、回盲部瘺1例、小腸吻合口瘺1例、結(jié)腸直腸吻合口瘺3例。

1.5 治療方法

保守治療:本組采用保守治療5例,明確腸瘺診斷后即給予絕對禁食、胃腸減壓,帶滴水管的雙腔負壓吸引管行持續(xù)腹腔沖洗負壓吸引,運用有效的抗生素,并給予生長抑素和生長激素進行序貫治療,維護器官功能,維持水電解質(zhì)平衡,重視營養(yǎng)支持等治療方法。

手術(shù)治療:本組1例患者行小腸修補術(shù),1例行橫結(jié)腸造瘺術(shù)。

1.6 結(jié)果

本組行保守治療5例中,4例治愈,1例多發(fā)性結(jié)腸瘺患者癥狀控制后自動出院,手術(shù)治療2例患者均治愈出院。

2 護 理

2.1 嚴(yán)密病情觀察

密切觀察患者病情變化。注意生命體征監(jiān)測,體溫的變化及熱型,術(shù)后不明原因的發(fā)熱,腹脹、腹痛程度,腹膜刺激癥狀、是否有膀胱或直腸刺激癥狀;同時觀察腹部切口、腹腔引流液的顏色、性狀和量,切口處或引流管出現(xiàn)大量滲液、膽汁樣液體或有糞臭味膿液流出;協(xié)助處理,配合B超檢查等,盡早發(fā)現(xiàn)腸瘺,早期診斷、早期治療。腸瘺發(fā)生后內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡、營養(yǎng)不良、感染與多器官功能障礙是監(jiān)測的重點,是腸外瘺治療效果得以提高的另一要素。

2.2 引流管護理

建立通暢的引流是控制感染的主要措施,也是瘺治愈的前提[2]。引流一定要徹底有效,避免消化液對瘺口周圍組織消化腐蝕作用,改善了局部愈合環(huán)境,有利于瘺口的早期愈合。首先通過瘺道造影更換普通引流管為帶滴水管的雙腔負壓吸引管行持續(xù)腹腔沖洗負壓吸引,引流管一般放在距瘺口1～2 cm或稍遠的部位,若腹腔炎癥水腫嚴(yán)重找不到瘺口,則可將其置于可疑處。持續(xù)滴入生理鹽水3000～4000 mL,沖洗液的速度為60～80滴/min,吸引壓力為0.02～0.04 MPa[3],吸引力過小,吸引不徹底,吸引力過大易損傷組織。在開始腹腔沖洗的前2～3 d,采取連續(xù)、快速沖洗法。隨著病情好轉(zhuǎn),腹腔內(nèi)滲出減少、吸出液量減少,顏色變淡,滴速逐步減慢或采取間隙沖洗,負壓也要適當(dāng)調(diào)低。如發(fā)現(xiàn)沖洗液下滴不暢,負壓吸引“嘶嘶”的聲音消失、液體從腹壁引出處或從通氣管中溢出時,提示吸引負壓不夠或內(nèi)套管堵塞,應(yīng)隨時調(diào)整負壓,并擠壓外套管及旋轉(zhuǎn)內(nèi)套管,或用針筒抽吸,必要時更換內(nèi)套管,保證雙套管沖洗及負壓吸引通暢。觀察引流的顏色,記錄引流量,定期更換引流瓶,沖洗管道,注意遵守?zé)o菌操作,防止污染,避免逆行感染。

2.3 瘺口周圍皮膚護理

高位腸瘺:瘺口早期1～2周內(nèi),引流管周圍有大量腸液流出,對皮膚有腐蝕作用。每天用生理鹽水清洗瘺口周圍皮膚,并涂以氧化鋅軟膏或SD銀/鋅(磺胺嘧啶銀或鋅)軟膏加以保護,減少腸液對周圍皮膚的腐蝕。

低位腸瘺:糞性液對皮膚的刺激相對較小,但腸道細菌密度高,容易引起感染。及時吸盡糞樣液,用生理鹽水或冷開水清洗瘺口周圍皮膚,若有皮膚發(fā)紅,濕疹等用氧化鋅軟膏外涂[4]。本組患者瘺口周圍皮膚完好,未發(fā)生濕疹、破潰。

2.4 營養(yǎng)支持的護理

營養(yǎng)支持包括胃腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng),一般采用從腸外營養(yǎng)逐漸向腸內(nèi)營養(yǎng)的過渡。

腸外營養(yǎng)護理:應(yīng)盡量采用中心靜脈置管輸液,7例患者均采用鎖骨下靜脈輸液。護理中應(yīng)避免導(dǎo)管并發(fā)癥,如感染、空氣栓塞、導(dǎo)管移位、血胸、液胸等。營養(yǎng)液的配制,操作中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù),配制好的營養(yǎng)液在室溫(20～25℃)條件下,24 h內(nèi)必須輸完,混合后暫不使用者,應(yīng)置于4℃保存。在輸注營養(yǎng)液時,由于脂肪顆粒大于過濾器的濾孔(0.22 μ m),故不能使用細菌過濾器,輸液速度不宜過快,40～60滴/min,輸完營養(yǎng)液用注射器抽生理鹽水20 mL脈沖式推注沖管后,再用10 mL注射器推注0.1%肝素液3～5 mL正壓封管,防止導(dǎo)管堵塞。

腸內(nèi)營養(yǎng):患者腸外瘺引流明顯減少(<100 mL/d),感染局限,腹膜炎癥狀消失,腹壁竇道形成,造影確定腸瘺遠端無腸梗阻,就可以開始腸內(nèi)營養(yǎng)。低位腸瘺腸內(nèi)營養(yǎng)的最佳途徑是口服[5],高位腸瘺如胃和十二指腸瘺,可于瘺的遠側(cè)行管飼或空腸造瘺供給營養(yǎng)。本組5例保守治療患者均為低位腸瘺,選用口服腸內(nèi)營養(yǎng),由營養(yǎng)科醫(yī)生根據(jù)患者的營養(yǎng)評定,消化吸收能力,配制勻漿飲食。應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)注意觀察患者胃腸道反應(yīng),有無惡心、嘔吐、如有發(fā)生及時處理,及時調(diào)整溫度、速度。監(jiān)測電解質(zhì)、血糖,觀察有無寒戰(zhàn)、發(fā)熱。

2.5 合理應(yīng)用生長抑素和生長激素

習(xí)慣應(yīng)用生長抑素和生長激素有利于腸外瘺愈合,即先用生長抑素減少引流量,再用生長激素促進上皮增生。生長抑素要連續(xù)輸注[6],給予生長抑素9 mg加生理鹽水500 mL用輸液泵24 h勻速維持,停止用藥應(yīng)逐漸減量,防止腸液量反跳。生長激素使用時,劑量要準(zhǔn)確,以保持療效。要用1～2 mL注射器,吸干凈藥液,排氣,嚴(yán)格按時給藥,特別夜間注意不能遺漏,以免影響治療效果。停藥時逐漸減量,注意反跳。

2.6 心理護理

腸瘺患者病情重,病程長,治療費用高,患者及其家屬常情緒悲觀、消沉,經(jīng)常對治療失去信心,易產(chǎn)生絕望消極心理,護理人員多接近患者,仔細觀察病情的每一個細小變化,與患者耐心交流,同情患者,選擇恰當(dāng)?shù)姆绞胶驼Z言進行疏導(dǎo),安撫患者,消除患者的各種不良心理。護理人員向患者講解腸瘺的護理知識以及相似病例預(yù)后情況,提高患者對預(yù)后的認(rèn)識,幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,面對現(xiàn)實,積極配合。鼓勵患者家屬給予最大支持,提供良好的社會支持系統(tǒng)。

3 討 論

隨著對腸瘺認(rèn)識的加深,治療策略的改變、控制感染的加強、營養(yǎng)支持的應(yīng)用及監(jiān)測技術(shù)的進步,其治療效果明顯提高。在20世紀(jì)70年代以前死亡率50%～60%,至今仍在15%～20%[4]。腸外瘺處理難度大,病程長,治療費用高。有的患者因經(jīng)濟困難不得不放棄治療,所以如何預(yù)防卵巢癌二次減瘤術(shù)后腸外瘺的發(fā)生是醫(yī)護人員追求探索的問題。并發(fā)腸瘺的原因是多次手術(shù)和多程腹腔化療使患者腸粘連嚴(yán)重,腸壁變薄,術(shù)中分解腸粘連時,損傷腸壁或腸系膜而未發(fā)現(xiàn)[7]。7例患者均有嚴(yán)重的腸粘連,分離腸管困難。

卵巢癌腸壁轉(zhuǎn)移發(fā)生率高,腫瘤侵犯腸壁,術(shù)中行腫瘤剝除或切除腫瘤導(dǎo)致腸管的損傷,吻合口遠端血液供應(yīng)不良。1例患者術(shù)中探查見腹腔內(nèi)腸管之間緊密粘連,粘連之間為結(jié)節(jié)型腫瘤,手術(shù)剝除腸管表面腫瘤,同時縫合分離過程中破裂的腸壁,該患者術(shù)后發(fā)生多發(fā)性結(jié)腸瘺,5例患者腫瘤侵犯腸管,行部分腸切除,術(shù)后發(fā)生吻合瘺。基礎(chǔ)性疾病導(dǎo)致營養(yǎng)不良,本組有3例患者術(shù)前蛋白低,1例患者有慢性肝病,1例患者有糖尿病史,7例患者術(shù)后均有不同程度的白蛋白、血紅蛋白下降。嚴(yán)格把握卵巢癌二次手術(shù)的適應(yīng)證,除急診手術(shù)外,對擇期手術(shù)患者作充分的術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)中盡量減少醫(yī)源性損傷,損傷后及時正確處理。術(shù)后充分止血避免吻合口血腫,注意吻合口的血運和張力,要遵循上空下通的原則,保證血供,避免張力。糾正貧血、低蛋白血癥,加強營養(yǎng)支持,控制血糖,維持水電解質(zhì)平衡。要想縮短腸外瘺的治療時間,早期診斷極為重要,本組患者外瘺發(fā)生前均有不同程度的腹脹、腹痛、高熱等癥狀,護士應(yīng)注意病情變化,盡早發(fā)現(xiàn)未成熟瘺[8],從而可以采取早期介入措施,發(fā)生后配合治療,認(rèn)真做好引流管、瘺口皮膚等相關(guān)護理,做好營養(yǎng)支持。本組行保守治療5例中,4例治愈,1例多發(fā)性結(jié)腸瘺患者癥狀控制后自動出院,手術(shù)治療2例患者均治愈出院。這些與良好的護理是分不開的。

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