何芹香

(江蘇省興化市人民醫(yī)院,江蘇興化,225700)

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒(AOPP)是臨床上常見的一種急危重癥,尤其是在基層醫(yī)院,其病情兇險(xiǎn)、死亡率高,主要死亡原因?yàn)楹粑÷楸?、肺水腫、呼吸中樞抑制而造成的呼吸衰竭[1],一旦發(fā)生呼吸衰竭,盡早氣管插管行機(jī)械通氣是搶救成功的關(guān)鍵,而護(hù)理質(zhì)量又直接影響機(jī)械通氣治療的效果和愈后。本院ICU于2008年3月～2011年8月共收治并發(fā)呼吸衰竭的重度AOPP患者40例,全部應(yīng)用機(jī)械通氣治療,經(jīng)精心護(hù)理,取得滿意效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組40例,其中男8例,女 32例,年齡20～78歲,平均51歲。樂果中毒9例,氧化樂果中毒4例,甲胺磷中毒12例,敵敵畏10例,敵百蟲5例。均是口服重度中毒,服毒量30～400 mL。服毒至就診時(shí)間0.5～8 h,呼吸衰竭發(fā)生在急性中毒后1～96 h,機(jī)械通氣時(shí)間1～11 d,平均 4d。入院時(shí)血膽堿酯酶活力均<30%。結(jié)合膽堿酯酶活力及血?dú)夥治鼋Y(jié)果,所有患者均符合急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒和呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 治療方法

患者明確診斷后立即徹底洗胃,必要時(shí)導(dǎo)瀉。給予氯解磷定、阿托品、抗生素、利尿劑、營養(yǎng)支持、維持水、電解質(zhì),酸堿平衡等治療。呼吸衰竭發(fā)生后,立即氣管插管,機(jī)械通氣,根據(jù)病情及動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果,選擇合適的通氣模式和參數(shù)。其中2例患者通氣時(shí)間大于7 d行氣管切開。

1.3 結(jié)果

機(jī)械通氣治療后,患者發(fā)紺消失,低氧血癥糾正。36例(90.0%)治愈出院,4例因病情重,經(jīng)濟(jì)困難而放棄搶救自動(dòng)出院。

2 護(hù) 理

2.1 嚴(yán)密觀察病情

嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、瞳孔、體溫、心率、血壓、血氧飽和度(SPO2),呼吸頻率、節(jié)律、深淺度的變化及面色、口唇有無發(fā)紺,有無胸悶、呼吸困難。觀察皮膚有無出汗,口干程度,肺部聽診有無濕羅音,有無肌顫,掌握阿托品化指征。若患者突然面色、口唇發(fā)紺,呼吸頻率>35次/min或<5次/min,呼吸淺而不規(guī)則,意識(shí)喪失,心電監(jiān)護(hù)示血氧飽和度進(jìn)行性下降,血?dú)夥治鍪竞粑ソ?應(yīng)立即予以氣管插管,進(jìn)行機(jī)械通氣。嚴(yán)密觀察反跳的先兆癥狀,如面色蒼白、胸悶流涎、出汗、言語不清、吞咽困難等,若出現(xiàn)上述癥狀,應(yīng)立即通知醫(yī)生進(jìn)行處理。

2.2 呼吸機(jī)的使用與監(jiān)測

當(dāng)患者無自主呼吸時(shí),選擇機(jī)械控制呼吸模式:間歇正壓通氣(IPPV)或輔助/控制通氣(A/C);當(dāng)患者自主呼吸存在,但分鐘通氣量(MV)不足時(shí),選擇機(jī)械輔助呼吸模式:同步間歇指令通氣+壓力支持通氣(SIMV+PSV)或PSV,適當(dāng)加用呼氣末正壓(PEEP)。本組病例大多數(shù)采用輔助呼吸模式。參數(shù)設(shè)置:潮氣量8～12 mL/kg,呼吸頻率8～20次/min,吸氣時(shí)間0.8～1.2 s,吸氧濃度初始可予100%,以后酌情降至50%以下,壓力支持(PS)設(shè)置為 10～20(1 cmH2O=0.098 kPa),PEEP一般為5～10 cmH20。合理設(shè)置呼吸機(jī)報(bào)警限。護(hù)士應(yīng)掌握呼吸機(jī)常見的報(bào)警原因及處理,保證呼吸機(jī)正常運(yùn)轉(zhuǎn)。嚴(yán)密觀察呼吸機(jī)的各種參數(shù),注意觀察潮氣量、分鐘通氣量、氣道壓、呼吸頻率、濕化溫度,自主呼吸與機(jī)械輔助呼吸是否同步等。機(jī)械通氣模式及呼吸機(jī)參數(shù)可在應(yīng)用過程中根據(jù)患者動(dòng)脈血?dú)夥治?、血氧飽和度及臨床癥狀隨時(shí)調(diào)整[2-4]。掌握脫機(jī)、拔管指征,做好拔管前后護(hù)理。

2.3 人工氣道的管理

妥善固定導(dǎo)/套管:用膠布和盤帶妥善固定好氣管插管,每班必須記錄氣管插管插入深度,以了解導(dǎo)管有無脫出,防止插入過深或過淺,嚴(yán)格交接班。氣管切開固定套管的系帶打死結(jié),松緊度以能伸入一指為宜,其系帶松緊度每班檢查并隨時(shí)調(diào)整。發(fā)現(xiàn)氣管插管插入深度>25 cm,特別是氧飽和度<90%,呼吸頻率快,應(yīng)當(dāng)進(jìn)行雙肺聽診,防止氣管插管滑入分支氣管,導(dǎo)致單側(cè)肺通氣。對于煩躁的患者遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑并適當(dāng)約束患者,防止非計(jì)劃性拔管[5-7]。

氣囊的管理:氣囊壓力過大,將導(dǎo)致氣管黏膜缺血性損傷甚至壞死,隨后瘢痕形成而致氣管狹窄,嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生穿孔;相反,充氣不足則可導(dǎo)致氣道漏氣,而致潮氣量損失、誤吸等并發(fā)癥。利用氣囊測壓表科學(xué)地為機(jī)械通氣患者進(jìn)行氣囊的充氣與放氣,可保證護(hù)理工作的準(zhǔn)確無誤[8]。專家建議要把氣管插管的氣囊壓力保持25～30 cmH2O,以防聲門下分泌物下滑至肺部[9]。每班必須檢查氣囊壓力。鼻飼前一定要監(jiān)測氣囊壓力。臨床使用的氣囊導(dǎo)管多為高容量低壓氣囊,不需要定期放氣,但非常規(guī)性地放氣或調(diào)整仍然是必要的[10]。

氣道濕化:由于人工氣道的建立使上呼吸道正常的濕化、加溫、過濾及咳嗽功能消失,防御功能減弱,加之大劑量應(yīng)用阿托品解毒而抑制腺體分泌,使氣道干燥,容易形成痰痂,阻塞氣道。因此,進(jìn)入人工氣道的氣體必須經(jīng)過濕化、溫化,可采用呼吸機(jī)加溫濕化器,溫度調(diào)至32～35℃,及時(shí)添加濕化器內(nèi)滅菌蒸餾水;如果痰液黏稠可采取加溫濕化器+微量注射泵持續(xù)濕化,選用0.45%生理鹽水作濕化液,用微量注射泵控制滴速為3～9 mL/h,根據(jù)痰液的黏稠度調(diào)節(jié)用量[11-12]。

適時(shí)吸痰:吸痰過于頻繁易導(dǎo)致氣管黏膜損傷、加重低氧血癥,吸痰不及時(shí)又可造成呼吸道通氣不暢、通氣量降低、窒息。因此要掌握合理的吸痰時(shí)機(jī),以聽診痰鳴音、氣道壓升高報(bào)警、患者咳嗽作為吸痰指征[13]。吸痰時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,吸痰前后吸入純氧2～3 min,防止低氧血癥。選擇硅膠吸痰管,其外徑不超過氣管套管內(nèi)徑1/2。在無負(fù)壓情況下,將吸痰管輕輕插入,一般插入至感到有阻力時(shí)向上提0.5～1.0 cm,再使用負(fù)壓吸引,負(fù)壓為 150～200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),以免損傷氣道黏膜,邊旋轉(zhuǎn)邊退。吸痰遇到阻力時(shí),如有彈性感,表示可能有痰栓阻塞,如遇到阻力較硬,應(yīng)考慮氣管套管有無移位,并給予對癥處理。每次吸痰時(shí)間不超過15 s,連續(xù)吸痰不超過3次。

2.4 預(yù)防感染

病房的管理:室溫保持在 20～22℃,濕度60%～70%,病房內(nèi)定時(shí)開窗通風(fēng)。2次/d紫外線循環(huán)風(fēng)空氣消毒,含氯消毒液拖地3次/d。嚴(yán)格限制探視。醫(yī)務(wù)人員入病房戴好口罩、帽子,認(rèn)真執(zhí)行洗手制度,嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則。沒有禁忌的情況下,將患者床頭抬高30～45°。循證醫(yī)學(xué)證實(shí)[14],半臥位(床頭抬高30～45°)有利于減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的發(fā)生。

口腔護(hù)理:口腔是病原微生物侵入的途徑之一。可選用生理鹽水、2%～3%碳酸氫鈉、3%過氧化氫作為漱口液,口腔護(hù)理2～3次/d,以清潔口腔,減少口咽細(xì)菌定植。

呼吸機(jī)的管理:每周更換消毒呼吸機(jī)管路,每日更換濕化液;呼吸機(jī)上的過濾網(wǎng)每天清洗;保持積水杯處于管道的最低位,及時(shí)傾倒冷凝水。

感染的監(jiān)測:加強(qiáng)胸部物理治療,翻身、每2 h叩背1次,防止壓瘡和肺部感染。經(jīng)常監(jiān)測患者體溫,呼吸,心率,注意痰液及尿液的色、量和性質(zhì),監(jiān)測白細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿常規(guī)、痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn),選用敏感抗生素[15]。

2.5 心理護(hù)理

自服農(nóng)藥中毒患者,常存在不同程度的心理障礙和精神創(chuàng)傷,加上人工氣道的建立及應(yīng)用呼吸機(jī)的不適,以及失去語言表達(dá)能力,患者常表現(xiàn)為恐懼、煩躁、自卑、焦慮、羞愧等情緒。護(hù)理人員應(yīng)理解安慰患者,通過各種方式與患者或其家屬溝通,了解服毒原因,幫助患者解除心理壓力,樹立良好的人生觀和價(jià)值觀,積極配合治療,使患者早日康復(fù)。

3 討 論

呼吸衰竭是重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒首要的死亡原因,死亡率高達(dá)60%[16]。一旦發(fā)現(xiàn)呼吸衰竭應(yīng)立即予機(jī)械通氣治療,只有借助機(jī)械通氣,才能為抗毒藥物救治贏得時(shí)間,是搶救成功的關(guān)鍵。同時(shí)機(jī)械通氣治療期間,嚴(yán)密觀察病情變化,監(jiān)測呼吸機(jī)參數(shù)和運(yùn)轉(zhuǎn)情況,保證機(jī)械通氣的有效性和安全性,加強(qiáng)氣道的管理,預(yù)防感染的發(fā)生,重視心理護(hù)理,為患者提供全面、高質(zhì)量的護(hù)理能提高治愈率,減少并發(fā)癥,促進(jìn)患者早日康復(fù)。

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