龔麗娟,曹建彪,劉 杰,郭漢斌

(北京軍區(qū)總醫(yī)院肝病科,北京,100700)

內(nèi)鏡下逆行胰腺管造影術(shù)(ERCP)是將電子十二指腸鏡插入至十二指腸降段,通過(guò)內(nèi)窺鏡活檢孔道,將造影導(dǎo)管自十二指腸乳頭口處插入,并經(jīng)該導(dǎo)管逆行注入造影劑,從而逆行顯示胰膽管的造影技術(shù)。目前已成為膽系和胰腺疾病診斷和治療的基本技術(shù)手段之一[1]。該手術(shù)不用開(kāi)刀,創(chuàng)傷小,住院時(shí)間短,對(duì)胰膽管病變顯示較清楚、直觀,目前已成為診斷胰腺和膽管疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。本科自2010年8月～2011年7月以來(lái)對(duì)26例行ERCP的患者進(jìn)行了護(hù)理,為保證ERCP的成功,降低ERCP術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,總結(jié)出一系列的整體護(hù)理措施,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組26例,男18例,女8例;年齡29～68歲,平均年齡52歲。其中膽總管結(jié)石22例,膽總管癌3例,膽源性胰腺炎1例。26例患者均在ERCP檢查后進(jìn)行治療性ERCP。

1.2 結(jié)果

本組26例患者經(jīng)ERCP檢查均診斷明確,全部進(jìn)行治療性ERCP術(shù)。26例患者經(jīng)過(guò)內(nèi)鏡下乳頭切開(kāi)取石術(shù)、膽總管支架置入術(shù)、鼻膽管引流術(shù)等治療方法治療,未發(fā)生并發(fā)癥。

2 有效的護(hù)理措施

2.1 術(shù)前護(hù)理措施

內(nèi)容包括:①術(shù)前指導(dǎo)。詳細(xì)向患者說(shuō)明治療的必要性及治療后可能出現(xiàn)的不適癥狀,使患者具有良好的心理狀態(tài),配合治療,這是決定治療是否成功的首要條件[2]。②完善各項(xiàng)檢查,包括行心電圖、X線、CT等檢查,抽血淀粉酶、凝血四項(xiàng)等,完善碘過(guò)敏實(shí)驗(yàn),備好造影劑。③患者準(zhǔn)備。指導(dǎo)患者術(shù)前禁食4～6 h。手術(shù)時(shí)穿著舒適,符合拍片要求,避免佩戴金屬物品(如鑰匙、首飾、皮帶等)。④護(hù)士準(zhǔn)備。為患者建立靜脈通路,術(shù)前15～20 min肌肉注射解痙劑、鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑。給予心電監(jiān)護(hù),吸氧,備好搶救物品。

2.2 術(shù)中護(hù)理措施

內(nèi)容包括:①保持操作室內(nèi)安靜整潔,避免不良刺激,提供良好的人文關(guān)懷和微笑服務(wù)[3]。②協(xié)助患者取左側(cè)臥位,口服利多卡因凝膠,做患者咽部麻醉。③進(jìn)鏡前指導(dǎo)患者咬緊牙墊,進(jìn)時(shí)指導(dǎo)患者放松喉嚨,保持口鼻均勻呼吸,防止憋氣,可給予氧氣吸入,緩解惡心、嘔吐等不適。④嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作,避免發(fā)生交叉感染,嚴(yán)密觀察患者生命體征、意識(shí)、面色、神態(tài)變化,了解疼痛情況,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生積極處理。

2.3 術(shù)后護(hù)理措施

2.3.1 一般護(hù)理:①體位的護(hù)理。患者術(shù)后需絕對(duì)臥床休息24～48 h,可協(xié)助患者床上活動(dòng)肢體,有的患者害怕翻身引起鼻膽管脫落,應(yīng)定時(shí)協(xié)助患者變換體位,術(shù)后3 d可使患者取半臥位或半坐臥位。②病情觀察。術(shù)后臥床24 h,心電監(jiān)護(hù)下監(jiān)測(cè)生命體征變化,觀察患者有無(wú)惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹痛情況,觀察患者大便顏色、性質(zhì)、量,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師,監(jiān)測(cè)血常規(guī),血、尿淀粉酶的變化。③用藥的觀察。術(shù)后為預(yù)防膽管及胰管的感染,應(yīng)遵醫(yī)囑給予抗生素3 d,注意觀察患者體溫變化,如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。對(duì)ERCP后胰腺炎的高危人群應(yīng)給予生長(zhǎng)抑素、抑酸藥物及抑制胰腺分泌的藥物,給予補(bǔ)液并做好出入量的記錄。④飲食指導(dǎo)。指導(dǎo)患者術(shù)后禁食24 d,如24 d后血淀粉酶正常,可進(jìn)低脂、清淡、易消化流質(zhì)飲食,無(wú)不適可逐漸恢復(fù)正常飲食。禁食期間為患者做好口腔護(hù)理,預(yù)防感染。

2.3.2 鼻膽引流管的護(hù)理:急性化膿性膽管炎、膽管梗阻或膽管良性狹窄患者術(shù)后一般留置鼻膽引流管行膽汁外引流。①鼻膽管的固定。術(shù)后妥善固定鼻膽引流管,避免折曲,保持管道通暢,體外應(yīng)做雙固定,第一道固定用“人”字形膠布,將膠布上端貼于鼻梁上,下端分叉部分于鼻孔處分別繞鼻膽管1圈,再貼于兩側(cè)鼻翼。第二道固定將鼻膽管在接近引流鼻孔一側(cè)臉頰,由上往下逆時(shí)針繞耳根部1周在頰部交叉后向下放置,用一條膠布在鼻膽管交叉處繞1周后固定在頰部,再用一條膠布將鼻膽管固定在耳后。并對(duì)鼻膽管出鼻腔處做好標(biāo)記,以判斷鼻膽管有無(wú)滑動(dòng)。②口腔及咽部的護(hù)理。對(duì)能進(jìn)食的患者,鼓勵(lì)頻繁少量的飲水,每次1～2 mL,保持口腔咽喉部濕潤(rùn),囑咐患者少說(shuō)話。禁食的患者可給予呋喃西林液棉球或生理鹽水棉球擦拭。有扁桃體炎、咽炎患者要治療原發(fā)病,必要時(shí)靜脈輸入抗生素。調(diào)整鼻膽管的位置,給予患者口含潤(rùn)喉片,保持室內(nèi)空氣新鮮,濕度合適,避免患者黏膜干燥,嚴(yán)重者可以給予霧化吸入。③鼻腔的護(hù)理。每天轉(zhuǎn)動(dòng)并上下移動(dòng)少許鼻膽管以免黏附于鼻黏膜,移動(dòng)后用濕棉簽擦拭鼻腔及鼻導(dǎo)管。蘸少許冷開(kāi)水或液狀石蠟潤(rùn)滑鼻腔,避免鼻腔黏膜干燥。有鼻腔疼痛者涂抹抗生素軟膏。④引流液的觀察與護(hù)理。連接引流袋,密切觀察鼻膽管有無(wú)脫落、扭曲、受壓、堵塞,準(zhǔn)確記錄24 h引流液的顏色、性狀、量以判斷病情,引流初期,引流量較多,每日可達(dá)500～800 mL,后期逐漸減少,如引流量突然減少或引流液由黃色變?yōu)闊o(wú)色時(shí),應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,查明原因。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鼻膽管沖洗,以防鼻膽管堵塞,同時(shí)可控制膽管感染,沖洗時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作,動(dòng)作要輕柔,壓力不宜過(guò)大,速度不宜過(guò)快,如膽汁澄清,每日引流量在300～400 mL以上,無(wú)感染征象者可不必沖洗。每日更換引流袋并保持無(wú)菌,每日用溫水清洗面頰及鼻尖。若體溫、血象正常、腹痛、腹脹緩解后3 d可考慮拔管。

3.3.3 心理護(hù)理:由于患者對(duì)自己病情的擔(dān)憂和留置鼻膽管造成的不適感,給患者帶來(lái)極大的心理壓力,護(hù)理人員應(yīng)尊重體貼患者,及時(shí)了解患者心理動(dòng)態(tài),采取有效的、針對(duì)性護(hù)理措施,滿足患者的生活需求,鼓勵(lì)患者戰(zhàn)勝疾病,保持愉悅的心情,積極配合治療、護(hù)理。

3.3.4 預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理措施:①急性胰腺炎。急性胰腺炎是ERCP術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥[4]。如果患者在ERCP術(shù)后2～24h血淀粉酶的數(shù)值是正常值的3倍,且伴有典型胰腺疼痛,即可診斷為急性胰腺炎[4],是由于胰管反復(fù)多次顯影,可導(dǎo)致化學(xué)性胰腺炎,另外行內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切開(kāi)術(shù)及取石等操作,均能引起乳頭水腫,影響胰液引流,引起胰腺炎發(fā)作。術(shù)者應(yīng)避免術(shù)中反復(fù)的胰管和胰泡顯影,對(duì)懷疑有胰管梗阻的患者,應(yīng)留置胰腺管支架,保證胰液引流充分。這些措施是避免ERCP術(shù)后誘發(fā)急性胰腺炎的關(guān)鍵所在[5]。術(shù)后依據(jù)患者病情給予禁食、解痙、持續(xù)胃腸減壓,抑制胰腺分泌、補(bǔ)液、抗感染等治療。②出血。除急性胰腺炎以外,ERCP術(shù)后出血患者也較多見(jiàn),是由于內(nèi)鏡操作不當(dāng),乳頭切開(kāi)過(guò)快、切口過(guò)大,切開(kāi)及乳頭部血管變異所致。術(shù)后應(yīng)囑患者絕對(duì)臥床休息,禁食、水,密切觀察面色、血壓、脈搏的變化,遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液、應(yīng)用止血藥物,觀察引流液、嘔吐物、排泄物的性質(zhì)、量并做好記錄。③穿孔。由于內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切開(kāi)長(zhǎng)度超過(guò)膽總管至十二指腸段則可引起穿孔,ERCP造成的穿孔會(huì)出現(xiàn)可疑或極少量液體或造影劑滲出,穿孔后的重要癥狀是上腹疼痛,會(huì)向背部放射并逐漸加劇。因此術(shù)者在做切開(kāi)時(shí),乳頭視野須清晰,在切開(kāi)過(guò)程中,若腸蠕動(dòng)過(guò)于頻繁,容易誤切,可再增補(bǔ)適量解痙劑、鎮(zhèn)靜劑。對(duì)懷疑有穿孔者可反復(fù)做CT檢查作動(dòng)態(tài)觀察。可先保守治療,禁食、鼻膽管引流、抑制胰液分泌、抗生素和靜脈營(yíng)養(yǎng),密切觀察病情變化。④膽道感染。感染是所有外科手術(shù)中最常見(jiàn)的并發(fā)癥,ERCP引起的感染為膽道感染,除了有感染常見(jiàn)癥狀外,還可表現(xiàn)為右上腹疼痛及惡心、嘔吐等癥狀。為防止感染可做鼻膽管引流或膽總管內(nèi)放置塑料支架。術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)熱高于38.5℃,白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于10×109/L或中性粒細(xì)胞分類≥80%[6],無(wú)其他感染病灶時(shí),應(yīng)考慮膽道感染。治療后3 d常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染。密切觀察體溫的變化,積極協(xié)助患者做好生活護(hù)理,特別是口腔和會(huì)陰部護(hù)理。

[1]楊家英,嚴(yán) 俊,邱紅根,等.內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎的原因分析及護(hù)理[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2008,17(2):287.

[2]李冬云,張立君,陳 虹.逆行胰膽管造影患者的術(shù)前心理反應(yīng)與護(hù)理[J].中國(guó)誤診雜志,2008,1:8.

[3]文以君.舒適護(hù)理在血液透血室整體護(hù)理中的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2004,20(1):91.

[4]李久芬,吳秋香.護(hù)理干預(yù)對(duì)經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰腺膽管造影術(shù)后的影響[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2007,23(2):282.

[5]陳竹娟.經(jīng)內(nèi)鏡治療記性膽源性胰腺炎的護(hù)理[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2005,7(7):776.

[6]徐清麗.鼻膽管外引流患者的護(hù)理[J].護(hù)理研究,2006,20(3):707.