孟秀鳳,周明芬

(江蘇省揚州市第三人民醫(yī)院,江蘇揚州,225002)

臨床護理路徑(CNP)是為已確診某種疾病的一組患者制定的、以患者為中心的、從入院到出院的整套醫(yī)療護理整體工作計劃,臨床護理路徑的實施可獲得最佳護理質量[1]。近20年CNP在美、英、澳大利亞、新加坡等國家得以推廣應用,旨在加強患者診療的計劃性和目的性,控制日益高漲的住院費用,提供兼顧效益-成本的高質量治療護理[2-3]。它適用于治療比較規(guī)范的常見病和多發(fā)病[4]。慢性乙型肝炎(CHB)是我國流行最廣泛且危害最嚴重的一種傳染病,具有病程長、反復發(fā)作、治療費用高等特點?；颊呓邮芸共《局委煏r往往呈現(xiàn)出耐受性、依從性差,從而導致治療中斷而失敗。故提高CHB患者治療依從性、降低醫(yī)療成本是取得滿意療效的重要保證。本院在CHB患者抗病毒治療中實施CNP,以探討其應用效果,現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象

2009年6月至2010年5月在本院接受抗病毒治療的慢性乙型肝炎患者共92例,其中男53例,女39例,年齡 21～68歲,平均(45.1±12.4)歲;病程2～27年,平均(9.5±8.7)年;小學/初中文化程度30人,高中/大專39人,本科及以上23人。2009年12月至2010年5月實施CNP,將此期收入院的46例患者作為試驗組;將2009年6～11月收入院、采用常規(guī)護理的46例患者作為對照組。兩組均符合2000年第10次全國病毒性肝炎學術會議修訂的病毒性肝炎的診斷標準[5]。兩組在性別、年齡、病程、文化程度、肝功能、病毒指數(shù)、用藥方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

臨床護理路徑的制定:評估慢性乙型肝炎的診療特點,與臨床一線人員交流,收集所需資料;向醫(yī)院提出申請,得到授權并支持CNP的開展。組建臨床路徑發(fā)展小組(CPDT),由醫(yī)療、護理、輔助科室的工作人員組成,通過查閱文獻和病歷,參照1997年美國東南外科協(xié)會制訂的臨床路徑10項標準[6],設計完成CHB患者抗病毒治療的臨床路徑表,具體內容如下:①治療前1 d:確定醫(yī)囑,準備藥物;評估患者:生命體征、精神狀態(tài)、肝功能及知識了解程度;健康宣教:抗病毒相關知識、干擾素藥理。②治療1～6 d:準確執(zhí)行醫(yī)囑注射干擾素;注射藥物后3～8 h內密切觀測體溫;了解患者精神狀態(tài)、心理反應;39℃>T>38℃者囑多飲水;T>39℃者根據(jù)患者耐受力遵醫(yī)囑使用退熱藥;健康宣教心理疏導;基礎護理如更換汗?jié)癖环?。③治?～9 d:監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸;了解患者精神狀態(tài)、心理反應。其他不良反應觀察:腹瀉、惡心、關節(jié)痛、運動失調、感覺異常等;評估能否繼續(xù)治療。④治療10 d:遵醫(yī)囑查血常規(guī),據(jù)結果指導用藥及復查項目。臨床路徑表完成后,對相關人員進行臨床護理路徑知識培訓,確定工作人員的角色和職責。

臨床護理路徑的實施:兩組均以整體護理為基礎,試驗組實施CNP,對照組沿用常規(guī)護理模式。試驗組患者入院時由責任護士負責填寫入院評估表,將路徑表1式2份,1份放于病歷內,1份交予患者,并向其解釋有關內容和作用,取得患者及家屬的配合;主管護士每日記錄、評價各項內容的執(zhí)行情況,嚴格落實。如實施過程中出現(xiàn)變異,須經CPDT成員分析討論后更新路徑,保證持續(xù)、動態(tài)的有效護理。對照組采用傳統(tǒng)的手寫病歷,在治療、護理、檢查項目等方面不做嚴格的統(tǒng)一規(guī)定。

1.3 觀察指標及評定標準

CHB患者治療依從性評定:自行設計問卷,并邀請4名專家針對題目的適用性、明確性及涵蓋面進行審閱、修改和評定,測得內容效度系數(shù)為0.89,Cronbach′sα系數(shù)為 0.92,表明此問卷具有良好的信效度。該問卷由患者在出院前自主完成,內容包括按醫(yī)囑用藥、戒除煙酒、保持樂觀平穩(wěn)的情緒、合理營養(yǎng)、規(guī)律作息避免勞累等8項。從根本做不到、偶爾做得到、基本做得到至完全做得到分別計 0～3分,總分最高為24分,最低為0分,得分越高,說明患者依從性越好。

患者滿意度評價:評價內容包括健康教育過程、護理服務過程、服務態(tài)度、護理的講授能力、治療護理效果5個方面,采用百分制,每項20分,得分≥80分為滿意,否則視作不滿意。

CHB患者住院時間:以天數(shù)為單位分別予以記錄。

出院1年后復發(fā)率:再次入院為復發(fā),在患者出院1年后通過電話方式隨訪調查復發(fā)情況,計算兩組患者的復發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計學分析

所有數(shù)據(jù)錄入SPSS 13.0軟件分析,兩樣本計量資料比較采用 t檢驗,計數(shù)資料采用χ2檢驗,P<0.05為有差異統(tǒng)計學意義。

2 結 果

兩組患者治療依從性及住院時間比較:患者治療依從性得分試驗組為(20.8±3.1)分,對照組為(15.9±5.3)分;住院時間試驗組為(21.2±5.8)d,對照組為(32.8±7.9)d。兩組比較,差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.01)。

兩組患者滿意度及出院后復發(fā)率比較:試驗組患者滿意度為91.30%(42/46),對照組為73.91%(34/46);出院1年后隨訪復發(fā)率試驗組為38.10%(16/46),對照組為54.35%(25/46)。兩組比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討 論

3.1 CNP體現(xiàn)了患者的知情權,提高了患者的治療依從性

隨著醫(yī)學的發(fā)展和社會的進步,人們越來越認識到患者的知情配合在疾病康復中的重要性。CNP要求護理人員能按時間框架及病情的動態(tài)發(fā)展,向患者解釋有關病情、護理目標及治療護理進展,使他們提前預知將采取的治療護理方案。本研究通過有計劃地實施CNP,使慢性乙型肝炎患者充分理解干擾素治療的重要性和必要性。解釋說明抗病毒治療療程一般為1年,干擾素治療的優(yōu)點是療程固定、遠期效果好;若不堅持規(guī)律用藥,可能導致疾病惡化和復發(fā),且易產生耐藥性;促進患者主動配合治療,保持良好依從性。另外,亦要向患者說明完成一療程所需要的費用,以免因為經濟原因而中斷治療。

3.2 CNP簡化了護理文件書寫,提高了醫(yī)療護理質量和照顧品質

CNP每日工作重點和內容隨病情發(fā)展的不同階段而不同,護士每天所完成的工作只需打“√”標記、簽名和簡短記錄;如果遇到患者有特殊變化(未沿CNP方向發(fā)展),則用紅筆在相應內容上打“×”。只有遇到“×”護士才需要在記錄中記載病情變化、護理措施等,這樣即減輕了護理人員的工作量,把更多的時間用在直接為患者服務上。由于臨床路徑是以患者的住院時間為序,把臨床護理內容細化到患者住院的每一天,對患者的護理做到定時、定量、定質、定人,有效地控制了環(huán)節(jié)質量,促進了護理質量的提高。

3.3 實施CNP可縮短住院天數(shù),降低復發(fā)率

在確保醫(yī)療服務質量的前提下,縮短平均住院日是醫(yī)院實現(xiàn)資源成本最小化的有效途徑。國內外大量研究證實,應用臨床路徑可以縮短患者住院天數(shù) ,降低住院費用 ,減少醫(yī)療資源的浪費[7]。本研究按照臨床路徑流程表,對CHB患者實施全程用藥督導,指導其改變不良的飲食、生活習慣及個人行為,堅持定期隨訪,從而達到穩(wěn)定病情、阻止病情進展的目的[8],并且對于降低復發(fā)率、節(jié)約治療成本、提高療效均具有積極意義[9]。

3.4 CNP豐富了護士角色內涵,有利于減少差錯和糾紛的發(fā)生

CNP體現(xiàn)了團隊精神和整體醫(yī)療護理的現(xiàn)代理念,也賦予護士更豐富的角色內涵和明確的職責。在CNP實施過程中,護理人員集評估、觀察等作用于一身,護理工作不再是機械地執(zhí)行醫(yī)囑,而是有計劃、有預見性地進行主動護理,提高了護士的工作效率和積極性[10-11],這對于提升護士專業(yè)價值有重要意義。臨床路徑表是由具備一定的專業(yè)技術經驗的科研小組成員經過集體討論、論證而制定出來的,較之常規(guī)護理計劃更具科學性,可避免醫(yī)護人員水平、能力差異而造成的遺漏、疏忽,甚至技術差錯、事故,尤其對培訓新醫(yī)護人員是一種很好的工作方法[12]。

3.5 實施CPN有助于建立主動-合作型的護患關系,提高了患者滿意度

臨床護理路徑是以服務對象為中心的計劃,是建立在以人為本的理念上[7],護士按照路徑要求循序漸進地開展工作,克服了為患者進行護理尤其是健康教育時的盲目性與隨意性。護士主動同患者講解疾病的相關內容,讓其主動參與進CNP護理過程中,更多地參與影響其護理的相關決定,促進疾病盡早康復,增加了患者的滿意度。

臨床護理路徑集循證護理、評判性思維方式及以患者為中心、多學科協(xié)作為一體,采用簡單明了的方式將常見診療與護理工作標準化、流程化,使患者主動參與到護理計劃中來,建立最理想的共同參與型護患關系,提高了患者對護理工作的滿意度。在保證醫(yī)療質量的前提下,有效降低醫(yī)療成本,充分體現(xiàn)了社會和經濟雙重價值。

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