周愛軍，趙 峰，歐崇陽，周煒煒

血栓性疾病是導(dǎo)致軍隊離退休干部致死、致殘的主要疾病之一。為掌握干休所離退休干部血栓性疾病的發(fā)病情況及其高危因素情況，分析血栓性疾病構(gòu)成及其診療情況，筆者對上海市某軍隊干休所離退休干部進(jìn)行了血栓性疾病情況調(diào)查、隨訪，并進(jìn)行統(tǒng)計分析，旨在進(jìn)一步提高治療率及治療的規(guī)范率及改善老干部血栓性疾病的預(yù)后。

1 對象和方法

1.1 對象 2007-04～2010-04上海某軍隊干休所離退休干部 306 名；男 299 名，女 7 名；年齡（81.2±3.4）歲。

1.2 方法 調(diào)閱每年度干部健康體檢資料，登記血栓性疾病及其危險因素，并由2名醫(yī)師共同核實，并對血栓性疾病患者及有血栓性疾病危險因素患者的治療情況逐人進(jìn)行詢問及登記，并隨訪。

1.3 調(diào)查內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn) ①血栓性疾?。耗X梗塞、腦栓塞、心肌梗死（MI）、不穩(wěn)定型心絞痛（UA）、下肢動脈栓塞、肺栓塞（PE）、下肢深靜脈血栓（DVT）；②血栓性疾病高危因素：高血壓、吸煙、腫瘤、心房顫動（房顫）、風(fēng)濕性瓣膜病、心臟換瓣術(shù)后、骨科大手術(shù)等；③上述血栓性疾病及其高危因素的患病率及變化；④隨訪期間的病死、住院等事件統(tǒng)計；⑤血栓性疾病治療情況：危險因素的控制、抗栓藥物應(yīng)用。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料比較采用t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 血栓性疾病高危因素 306名接受調(diào)查者中高血壓患者最多，有218例，患病率高達(dá)71.2%；其次為腫瘤58例，占19.0%；吸煙 27例，占8.8%；房顫24例，占7.8%；另外風(fēng)濕性心臟瓣膜病1例。

2.2 血栓性疾病發(fā)病情況 306名離退休干部，血栓性疾病患者150例，其中腦梗及腦栓塞患者95例，心肌梗死及不穩(wěn)定型心絞痛患者54例，下肢深靜脈血栓1例。血栓性疾病總患病率為49.0%，其中男147例，女3例，患病率分別為49.2%vs 42.9%，性別差異無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），3年隨訪期間新發(fā)腦梗及腦栓塞32例，心梗及不穩(wěn)定型心絞痛15例，下肢深靜脈血栓2例。

2.3 隨訪期間住院情況 共計住院560例次，因血栓性疾病相關(guān)住院252例次，占所有住院45.0%，為住院首要原因。其中腦梗及腦栓塞39例次，心梗及不穩(wěn)定型心絞痛211例次，下肢深靜脈血栓2例次。

2.4 隨訪期間病死情況 共計病死66例，均為男性，癌癥為第一病死原因，共有37例。直接死于血栓性疾病患者6例，血栓性疾病促進(jìn)病死12例。血栓性疾病相關(guān)病死共18例，占所有病死27.3%。

2.5 血栓性疾病預(yù)防及治療情況

2.5.1 高血壓控制 所有確診高血壓患者218例，隨訪期間血栓性疾病相關(guān)病死18例均有高血壓，其平均血壓控制于（158±9.8）/（80±8.1） mmHg（1mmHg=0.133 kPa）。 另生存高血壓患者 200 例，平均血壓控制于（138±7.6）/（74±7.9） mmHg。血栓性疾病相關(guān)病死的高血壓患者血壓水平明顯高于其他高血壓患者。在所有高血壓患者中，平均血壓控制在140/90mmHg以下者共168例，血栓性疾病相關(guān)病死9例，病死率5.35%。平均血壓未達(dá)標(biāo)患者50例，血栓性疾病相關(guān)病死9例，病死率 18%（5.35%vs 18%，P<0.05）。

2.5.2 抗血小板治療 所有血栓性疾病患者及具有血栓性疾病高危因素患者中，腸溶阿司匹林片或氯吡格雷等抗血小板聚集藥物使用情況較好，達(dá)81.9%，其中阿司匹林腸溶片使用劑量達(dá)到75～160mg者121例，隨訪期間因血栓性疾病相關(guān)住院98例次，腸溶阿司匹林片劑量<75mg或未用者78例，因血栓性疾病相關(guān)住院154例次，顯示其住院率明顯高于使用標(biāo)準(zhǔn)劑量腸溶阿司匹林片者（P<0.05）。

2.5.3 華法林使用 在具有明確長期口服抗凝指征的132例中，僅有27例在服用華法林抗凝治療，使用率僅20.5%。在應(yīng)用華法林的27例中僅2例堅持定期每月復(fù)查凝血四項，并依據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化指數(shù)（INR）調(diào)整華法林用量，其余25例多不定期檢測INR值，且最短間期均>3個月。隨訪期間監(jiān)測患者的INR值，只有7例長期穩(wěn)定在2～3，達(dá)標(biāo)率僅為25.9%。不達(dá)標(biāo)20例中11例在1.5以下，6例在1.5～2，3例INR值>3。未使用華法林抗凝及使用華法林抗凝但I(xiàn)NR值在1.5以下的116例中，隨訪期間血栓性疾病相關(guān)病死17例，而口服華法林抗凝且INR值在1.5～3.0者，因血栓性疾病相關(guān)病死僅1例。病死率顯著低于未抗凝或抗凝不達(dá)標(biāo)者（7.7%vs 14.7%，P<0.05）。

3 討 論

血栓性疾病是機(jī)體某處血管內(nèi)血栓形成和（或）栓塞的一類疾病，主要可分為動脈血栓性疾病和靜脈血栓栓塞性疾病，也包括腎臟等實質(zhì)臟器的血栓和微血管血栓（如播散性血管內(nèi)凝血、血栓性血小板減少性紫癜等）。動脈血栓性疾病包括MI、UA、腦梗塞、腦栓塞等。靜脈血栓栓塞（VTE）包括DVT和PE等。

心腦血管等動脈血栓性疾病已居我國人群病死原因的首位，每年死于MI和腦卒中的人數(shù)達(dá)300多萬，占總病死構(gòu)成比的40%以上[1]。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)干休所軍隊離退休干部的首位病死原因為腫瘤，而血栓性疾病的病死率次之。這可能與本次調(diào)查對象平均年齡超過80歲有關(guān)。本次調(diào)查提示在所有血栓性疾病中缺血性腦卒中患病率最高，心血管病次之，VTE患病率較少。事實上，VTE實際患病率亦相當(dāng)高。美國人群中DVT年發(fā)病率為0.1%，每年有超過20萬人患??；約10%的DVT患者可發(fā)生PE。而我國目前尚無該方面的統(tǒng)計資料。由于大部分醫(yī)務(wù)人員不能正確認(rèn)識VTE的危害，未引起足夠重視，臨床上VTE的漏診和誤診率較高，即便是明確診斷的患者在治療上也存在不夠規(guī)范之處。

血栓性疾病的防治首先應(yīng)該強(qiáng)調(diào)危險因素的控制，如吸煙、房顫、高血壓等。由于老年人群高血壓發(fā)病率高，長期高血壓狀態(tài)可加速動脈硬化、內(nèi)皮功能減退，可促進(jìn)血栓性疾病發(fā)生并增加危害性。本次調(diào)查也發(fā)現(xiàn)血栓性疾病相關(guān)病死患者的血壓長期控制不達(dá)標(biāo)。提示高血壓的早期診斷、積極治療、降壓達(dá)標(biāo)對于血栓性疾病的一、二級預(yù)防有重要意義。

抗栓治療是血栓性疾病防治的重點，包括抗血小板治療及抗凝治療。對于動脈栓塞性疾病以抗血小板治療為主，部分特殊情況需抗凝治療。對于VTE以抗凝治療為主，輔以抗血小板治療。本次調(diào)查提示軍隊離退休干部的抗血小板治療率較高，達(dá)到81.9%，但其中接近40%阿司匹林使用者未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)有效劑量，其血栓性疾病相關(guān)住院率明顯高于標(biāo)準(zhǔn)劑量使用者?？鼓委熋黠@不足，尤其是口服華法林使用率低，規(guī)范化應(yīng)用率更低。

華法林主要通過抑制維生素K及其2，3-環(huán)氧化物的相互轉(zhuǎn)化，從而阻斷凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X的γ-羧化而發(fā)揮抗凝作用，此外，華法林還能抑制抗凝蛋白c和蛋白s的羧化。華法林作為我國臨床上長期抗凝治療使用的唯一口服抗凝藥物，適用于VTE、房顫血栓栓塞的預(yù)防、瓣膜病和瓣膜置換術(shù)后，也包括某些特殊情況下動脈血栓栓塞性疾病的抗凝治療。

骨科或腫瘤手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防VTE一般均采用肝素或低分子肝素靜脈或皮下注射抗凝，需長期預(yù)防性治療時可用華法林與肝素重疊后長期替代。如骨關(guān)節(jié)置換術(shù)后口服華法林抗凝至少應(yīng)延長到損傷1周后。對于已發(fā)生VTE的患者急性期肝素與華法林重疊后應(yīng)口服華法林抗凝至少3個月以上，甚至長期口服。有血栓形成傾向和復(fù)發(fā)的患者抗凝治療也應(yīng)該延長，例如原發(fā)的近端靜脈血栓形成，惡性腫瘤合并血栓等。

2010年歐洲心血管病學(xué)會房顫治療指南推薦使用CHA2RDS2-VASc評分系統(tǒng)對房顫患者進(jìn)行卒中風(fēng)險評估[2]。CHA2RDS2-VASc評分總分為9分，評分≥2分者，口服抗凝藥物；評分為1分者，可口服抗凝藥物或阿司匹林75~325mg/d，但更推薦抗凝治療；評分為0分者，可口服阿司匹林75~325mg/d或不采取抗栓治療。目前推薦最佳抗凝強(qiáng)度為INR 2.0～3.0，低強(qiáng)度療效差，高強(qiáng)度出血危險增加。

美國胸科醫(yī)師協(xié)會指南建議人工心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后抗凝標(biāo)準(zhǔn)為INR 2.5～3.5，而對生物瓣和主動脈瓣二葉式機(jī)械瓣的低危患者為INR 2.0～3.0。

本次調(diào)查顯示具明確指征的離退休干部華法林使用率僅20.5%，規(guī)范化應(yīng)用率更低，僅有5.3%。但是規(guī)范應(yīng)用華法林者血栓性疾病相關(guān)病死率顯著低于未抗凝或抗凝不達(dá)標(biāo)者，可見積極的規(guī)范化抗凝治療能有效減少離退休干部血栓性疾病相關(guān)病死率。分析離退休干部中華法林規(guī)范應(yīng)用情況極差的原因可能有下述幾點：①臨床醫(yī)師及干休所醫(yī)務(wù)人員對血栓性疾病的認(rèn)知不足，或者出于對出血并發(fā)癥風(fēng)險的規(guī)避，導(dǎo)致對符合指征的患者未按照指南進(jìn)行華法林抗凝治療；②健康教育、健康知識宣傳普及不力，離退休干部及家屬對血栓性疾病的危害及其防治理念不足；③部分離退休干部及家屬擔(dān)心抗凝治療導(dǎo)致出血等并發(fā)癥；④因華法林服藥期間需反復(fù)抽血監(jiān)測INR值，較多離退休干部因懼怕或反感反復(fù)抽血而不能堅持規(guī)范檢驗。針對上述情況，筆者認(rèn)為可采取下列措施以提高華法林在血栓性疾病防治中的規(guī)范化應(yīng)用率：如加強(qiáng)對基層醫(yī)務(wù)人員再教育，提高對規(guī)范應(yīng)用華法林血栓性疾病防治的認(rèn)知和認(rèn)同。同時加強(qiáng)健康教育（包括建立健康宣傳欄、分發(fā)健康宣傳讀物、健康知識講座等）提高對血栓性疾病防治的重視。

[1]武陽豐.重視心血管病流行病學(xué)研究工作[J].中華流行病學(xué)雜志，2003，24（7）：537.

[2]The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology(ESC).ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation[J].European Heart Journal,2010,31（23）:2369-2429.