余方友

(溫州醫(yī)學(xué)院檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)院實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教研室，浙江 溫州 325000)

實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)是診斷學(xué)的重要組成部分，它是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)向臨床醫(yī)學(xué)過(guò)渡的橋梁課程之一，主要是面向臨床相關(guān)專(zhuān)業(yè)開(kāi)設(shè)的一門(mén)課。實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)是將臨床檢驗(yàn)所提供的檢驗(yàn)結(jié)果通過(guò)醫(yī)師的分析和思維，科學(xué)地應(yīng)用于臨床診斷、鑒別診斷、觀(guān)察病情、判斷預(yù)后、預(yù)防疾病的一門(mén)學(xué)科。該課程涉及的知識(shí)面非常廣，主要包括臨床生化、臨床免疫、臨床基礎(chǔ)檢驗(yàn)、臨床血液學(xué)、臨床微生物及輸血檢驗(yàn)等，而這些知識(shí)又與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)相關(guān)課程密切相關(guān)。由于實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)課程知識(shí)面的特殊性，使得在講授該課程時(shí)對(duì)教師提出了很大的挑戰(zhàn)，特別是在開(kāi)設(shè)這門(mén)課程時(shí)，臨床醫(yī)學(xué)學(xué)生還沒(méi)有學(xué)習(xí)臨床相關(guān)課程，在講授該門(mén)課程時(shí)很多學(xué)生對(duì)臨床知識(shí)基本不知道，甚至連疾病的名稱(chēng)也不知道。實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)是一門(mén)實(shí)驗(yàn)性很強(qiáng)的學(xué)科，通常通過(guò)開(kāi)展一些實(shí)驗(yàn)使學(xué)生更加直觀(guān)地理解課本上知識(shí)，也可通過(guò)實(shí)驗(yàn)增強(qiáng)醫(yī)學(xué)生的實(shí)驗(yàn)操作技能。有的學(xué)校實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的理論課和實(shí)驗(yàn)課的課時(shí)各占50%[1]。筆者從1996年開(kāi)始帶教臨床醫(yī)學(xué)各專(zhuān)業(yè)學(xué)生的實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)，在帶教過(guò)程發(fā)現(xiàn)很多問(wèn)題，并且是一些共性的問(wèn)題?，F(xiàn)就這些問(wèn)題進(jìn)行討論，并就解決方法提出一些建議，以期待進(jìn)一步提高實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)的教學(xué)水平。

1 合理設(shè)置實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的實(shí)驗(yàn)內(nèi)容，避免與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程的實(shí)驗(yàn)相互重疊

實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的很多實(shí)驗(yàn)在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)相關(guān)課程中已經(jīng)開(kāi)展過(guò)，如血糖測(cè)定、血清蛋白質(zhì)測(cè)定、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)乙肝二對(duì)半、革蘭染色、抗菌藥物敏感試驗(yàn)等，這些實(shí)驗(yàn)在生物化學(xué)、免疫學(xué)及醫(yī)學(xué)微生物學(xué)等相關(guān)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程中已經(jīng)開(kāi)展過(guò)。實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的實(shí)驗(yàn)如果開(kāi)展這些實(shí)驗(yàn)，學(xué)生可能會(huì)不感興趣。實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)應(yīng)重點(diǎn)開(kāi)展一些具有實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)特色的實(shí)驗(yàn)，如骨髓細(xì)胞學(xué)檢測(cè)、腦脊液檢測(cè)、漿膜腔積液檢測(cè)等，特別是應(yīng)選擇一些與臨床典型病例相關(guān)的實(shí)驗(yàn)，并且在講解時(shí)結(jié)合病例進(jìn)行講解，臨床思維能力培養(yǎng)是實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教學(xué)改革關(guān)鍵的理念[2，3]。以檢驗(yàn)方法學(xué)評(píng)價(jià)和影響因素為基礎(chǔ)，培養(yǎng)學(xué)生全面認(rèn)識(shí)問(wèn)題和分析問(wèn)題的能力[4]。應(yīng)重點(diǎn)開(kāi)展如下實(shí)驗(yàn)：(1)血細(xì)胞計(jì)數(shù)及白細(xì)胞分類(lèi)計(jì)數(shù)。這些實(shí)驗(yàn)與臨床密切相關(guān)，特別是這些實(shí)驗(yàn)涉及的一些實(shí)驗(yàn)操作是醫(yī)學(xué)生以前的實(shí)驗(yàn)課中沒(méi)有接觸或很少接觸的。開(kāi)展這些實(shí)驗(yàn)不僅能增加學(xué)生的臨床分析能力，而且可以增強(qiáng)學(xué)生的實(shí)驗(yàn)操作技能，特別是微量吸管的操作對(duì)醫(yī)學(xué)生來(lái)說(shuō)是一個(gè)挑戰(zhàn)，其次是使用細(xì)胞計(jì)數(shù)板。血細(xì)胞計(jì)數(shù)及白細(xì)胞分類(lèi)計(jì)數(shù)是臨床上的常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目，臨床醫(yī)學(xué)的學(xué)生可以通過(guò)這些實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步了解這些檢測(cè)項(xiàng)目的臨床意義。(2)應(yīng)增加全自動(dòng)血液分析儀的帶教。通過(guò)全自動(dòng)血液分析儀的帶教，可以讓學(xué)生及時(shí)了解當(dāng)前血液分析技術(shù)的進(jìn)展，了解血液分析儀給臨床工作所帶來(lái)的益處及存在的問(wèn)題。在帶教過(guò)程中應(yīng)重點(diǎn)講解全自動(dòng)血液分析儀的工作原理、操作注意事項(xiàng)、常見(jiàn)錯(cuò)誤結(jié)果分析、各種細(xì)胞曲線(xiàn)圖的分析等。(3)尿液分析和顯微鏡檢查。尿液分析也是臨床上一個(gè)常規(guī)的檢測(cè)項(xiàng)目，且通過(guò)該項(xiàng)目可以發(fā)現(xiàn)很多疾病，如糖尿病，急、慢性腎炎等。通過(guò)該實(shí)驗(yàn)的帶教可以使學(xué)生了解很多以前從未見(jiàn)過(guò)的物質(zhì)，如管型、各種結(jié)晶等。通過(guò)全自動(dòng)尿液分析儀的帶教，可以讓學(xué)生了解干化學(xué)的原理，特別是可以通過(guò)這個(gè)實(shí)驗(yàn)讓學(xué)生了解干化學(xué)實(shí)驗(yàn)可能發(fā)生的錯(cuò)誤結(jié)果，以便這些學(xué)生進(jìn)入臨床后可以正確判斷干化學(xué)尿液分析的結(jié)果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)一些假陽(yáng)性或假陰性的結(jié)果，以免造成誤診。(4)臨床生化應(yīng)重點(diǎn)開(kāi)展干化學(xué)快速檢測(cè)的相關(guān)實(shí)驗(yàn)。干化學(xué)方法目前在臨床上主要用于急診項(xiàng)目的檢測(cè)，如鉀、鈉、氯、血糖、血清總蛋白、血清白蛋白、血清尿素氮、血清肌酐等。通過(guò)這些試驗(yàn)的帶教可以使學(xué)生及時(shí)了解生化方法學(xué)的一些進(jìn)展，以及這些方法在急診檢測(cè)時(shí)應(yīng)用的優(yōu)點(diǎn)。(5)臨床免疫應(yīng)重點(diǎn)開(kāi)展化學(xué)發(fā)光方法檢測(cè)的項(xiàng)目?；瘜W(xué)發(fā)光法是近年來(lái)在臨床上應(yīng)用非常廣泛的一種方法，特別是在微量檢測(cè)方面具有很大的優(yōu)勢(shì)。通過(guò)這些實(shí)驗(yàn)讓臨床醫(yī)學(xué)的學(xué)生了解這種化學(xué)發(fā)光的方法在臨床上的應(yīng)用以及其優(yōu)勢(shì)。(6)臨床微生物可以開(kāi)展一些耐藥機(jī)制檢測(cè)方法，如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的檢測(cè)、超廣譜β 內(nèi)酰胺酶的檢測(cè)等。通過(guò)這些實(shí)驗(yàn)可以讓學(xué)生了解細(xì)菌耐藥的機(jī)制，并可以了解這些機(jī)制對(duì)臨床合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)作用。

2 實(shí)驗(yàn)帶教應(yīng)與臨床見(jiàn)習(xí)帶教相結(jié)合

由于臨床檢測(cè)方法日新月異，新的檢測(cè)方法及先進(jìn)的儀器在臨床實(shí)驗(yàn)室的應(yīng)用越來(lái)越多，檢測(cè)的項(xiàng)目也越來(lái)越多，特別是分子生物學(xué)方法在臨床上的應(yīng)用更加廣泛。如果實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)的帶教還是只停留在以前在實(shí)驗(yàn)室讓學(xué)生自己動(dòng)手做實(shí)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，很難讓學(xué)生了解這些先進(jìn)的檢測(cè)方法及檢測(cè)項(xiàng)目。由于醫(yī)學(xué)院校實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)室不可能裝備這些先進(jìn)的儀器設(shè)備，這就需要讓學(xué)生到醫(yī)院的臨床實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行見(jiàn)習(xí)，給學(xué)生安排一定時(shí)間了解相關(guān)檢測(cè)方法和檢測(cè)項(xiàng)目的原理，然后在實(shí)驗(yàn)室中做一些初步的實(shí)驗(yàn)，最后到臨床實(shí)驗(yàn)室進(jìn)一步了解這些檢測(cè)方法和檢測(cè)項(xiàng)目在臨床中的應(yīng)用。通過(guò)這些方法可以使學(xué)生及時(shí)了解實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)檢測(cè)方法及檢測(cè)項(xiàng)目的最新進(jìn)展。

3 規(guī)范實(shí)驗(yàn)操作，增強(qiáng)學(xué)生的實(shí)驗(yàn)操作技能

實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)開(kāi)展實(shí)驗(yàn)課的另一個(gè)重要目的是進(jìn)一步增強(qiáng)學(xué)生的實(shí)驗(yàn)操作技能。由于實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)通常是在大學(xué)三年級(jí)時(shí)開(kāi)課的，學(xué)生已基本上學(xué)習(xí)完醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程，也做過(guò)很多相關(guān)的實(shí)驗(yàn)，已掌握了相關(guān)的實(shí)驗(yàn)技能。但是，我們?cè)诙嗄甑膶?shí)驗(yàn)帶教過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，很多學(xué)生帶有非常多的不規(guī)范操作，特別是一些基本的實(shí)驗(yàn)操作技能。針對(duì)這些問(wèn)題，我們認(rèn)為必須做好以下幾個(gè)方面：(1)必須向?qū)W生說(shuō)明規(guī)范操作的重要性，必須詳細(xì)講解規(guī)范操作是保證結(jié)果準(zhǔn)確的前提，可以舉很多實(shí)際工作的例子來(lái)說(shuō)明不規(guī)范的操作導(dǎo)致的嚴(yán)重后果。也可以從一些學(xué)生關(guān)心的問(wèn)題出發(fā)說(shuō)明規(guī)范操作的重要性，如以后攻讀研究生或參加工作后都需從事科研工作，這些都需要過(guò)硬的實(shí)驗(yàn)操作技能。(2)每次實(shí)驗(yàn)開(kāi)始前，帶教老師必須做實(shí)驗(yàn)操作的示教。在示教過(guò)程中，帶教老師必須詳細(xì)講解每個(gè)操作應(yīng)注意的事項(xiàng)，重點(diǎn)講解從以往帶教過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的學(xué)生常見(jiàn)操作錯(cuò)誤，并且應(yīng)指出這些不規(guī)范的操作可能導(dǎo)致的不良后果以及規(guī)范操作的益處。(3)及時(shí)糾正學(xué)生在實(shí)驗(yàn)操作過(guò)程中的不規(guī)范操作，當(dāng)發(fā)現(xiàn)學(xué)生的不規(guī)范操作時(shí)，應(yīng)及時(shí)指出，并要求學(xué)生及時(shí)改正。但應(yīng)注意方式方法，我們輕聲提醒他們的不規(guī)范操作，必要時(shí)親自做示范給他們看，直到他們領(lǐng)悟?yàn)橹埂?/p>

4 加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)課堂紀(jì)律

在多年的帶教過(guò)程發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)課堂紀(jì)律有松懈現(xiàn)象，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：(1)遲到現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，有些學(xué)生遲到,不說(shuō)明遲到的原因，也不和老師打招呼就直接進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室。筆者認(rèn)為，帶教老師還是應(yīng)強(qiáng)調(diào)遲到的不良后果。實(shí)驗(yàn)課一般是要求提前到達(dá)實(shí)驗(yàn)室的，因?yàn)閷?shí)驗(yàn)開(kāi)始之前有很多準(zhǔn)備工作要做，老師已經(jīng)開(kāi)始講解實(shí)驗(yàn)了，學(xué)生們還在穿白大褂，還在移動(dòng)凳子等。筆者認(rèn)為，大學(xué)課堂教的不僅是科學(xué)知識(shí)，還要教社會(huì)知識(shí)。提前到達(dá)實(shí)驗(yàn)室就像以后提前到達(dá)工作場(chǎng)所一樣重要，如果學(xué)生在學(xué)校就養(yǎng)成了隨意遲到的習(xí)慣，以及遲到了也不說(shuō)明什么原因，那么，這些學(xué)生參加工作后，也會(huì)發(fā)生類(lèi)似的情況，對(duì)他們將來(lái)的發(fā)展非常不利。(2)衣著不整齊現(xiàn)象常見(jiàn)，有很多學(xué)生在進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室時(shí)不穿白大褂，或者穿了但不扣紐扣。帶教老師應(yīng)及時(shí)提醒學(xué)生一定要穿白大褂，并且要把所有的紐扣扣上。(3)精力不集中。做實(shí)驗(yàn)時(shí)大聲喧嘩，討論一些與實(shí)驗(yàn)無(wú)關(guān)的話(huà)題。帶教老師一定要提醒學(xué)生保持安靜，因?yàn)樘硶?huì)直接影響那些認(rèn)真做實(shí)驗(yàn)的同學(xué)，但不是不允許說(shuō)話(huà)，因?yàn)閷W(xué)生之間有時(shí)需要相互討論實(shí)驗(yàn)過(guò)程中碰到的問(wèn)題。

5 加強(qiáng)生物安全教育

由于實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)的檢測(cè)標(biāo)本很多是來(lái)自于臨床的標(biāo)本，這些標(biāo)本都有可能具有潛在的生物感染的危險(xiǎn)。因此，對(duì)學(xué)生進(jìn)行生物安全教育顯得非常重要。在實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)帶教過(guò)程中發(fā)現(xiàn)學(xué)生的生物安全意識(shí)淡薄，情況主要如下：(1)如前面所述學(xué)生進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室不穿白大褂。(2)把書(shū)包、茶杯、書(shū)、手機(jī)等日常用品隨意放在實(shí)驗(yàn)操作臺(tái)上。(3)實(shí)驗(yàn)標(biāo)本濺到桌面上、白大褂上、手上等時(shí)，沒(méi)有及時(shí)進(jìn)行消毒處理。(4)隨意擺放被生物標(biāo)本污染過(guò)的實(shí)驗(yàn)器材等。(5)在實(shí)驗(yàn)操作臺(tái)上看書(shū)、寫(xiě)實(shí)驗(yàn)報(bào)告等。針對(duì)這些問(wèn)題，帶教老師 首先應(yīng)說(shuō)明學(xué)生實(shí)驗(yàn)所用的材料是來(lái)自于臨床的，是可能存在潛在的傳染性，要求每個(gè)學(xué)生必須具有強(qiáng)烈的生物安全防范意識(shí)。實(shí)驗(yàn)室應(yīng)劃定潔凈區(qū)并有醒目的標(biāo)識(shí)，提醒學(xué)生把自己的日常生活用品放在潔凈區(qū)，污染區(qū)也要有醒目的標(biāo)識(shí)。在實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的第一堂實(shí)驗(yàn)課時(shí)，帶教老師應(yīng)詳細(xì)講解學(xué)生如何對(duì)生物標(biāo)本污染的臺(tái)面進(jìn)行處理，特別是應(yīng)重點(diǎn)講解當(dāng)這些生物標(biāo)本濺入皮膚、眼睛等時(shí)應(yīng)如何處理。有些學(xué)生提前做完實(shí)驗(yàn)后，趁著正式下課之前把當(dāng)天的實(shí)驗(yàn)報(bào)告寫(xiě)完，這些學(xué)生就在實(shí)驗(yàn)操作臺(tái)寫(xiě)實(shí)驗(yàn)報(bào)告。帶教老師應(yīng)及時(shí)阻止，因?yàn)檫@些被污染了的實(shí)驗(yàn)報(bào)告要給老師進(jìn)行批改，可能造成病原體的播散。我們規(guī)定實(shí)驗(yàn)報(bào)告必須回宿舍寫(xiě)，并且是下次實(shí)驗(yàn)時(shí)交實(shí)驗(yàn)報(bào)告，這樣學(xué)生就不會(huì)急于在實(shí)驗(yàn)室寫(xiě)實(shí)驗(yàn)報(bào)告。

綜上所述，實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)過(guò)程中存在不少問(wèn)題，主要通過(guò)合理設(shè)置實(shí)驗(yàn)內(nèi)容、實(shí)驗(yàn)與臨床帶教相結(jié)合、規(guī)范實(shí)驗(yàn)操作步驟、加強(qiáng)課堂紀(jì)律及加強(qiáng)生物安全教育等方面入手解決這些問(wèn)題。通過(guò)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)不但讓學(xué)生學(xué)到更多的科學(xué)知識(shí)，更好地理解醫(yī)學(xué)知識(shí)，而且要使學(xué)生養(yǎng)成良好的生活和工作習(xí)慣。

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