一例孟魯斯特鈉誘發(fā)的精神異?；颊叩乃帉W(xué)監(jiān)護(hù)體會(huì)

周 宏，張瑞芬

支氣管哮喘是一種氣道的慢性炎癥性疾病，臨床常用治療藥物有糖皮質(zhì)激素、β2受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物、茶堿類、白三烯調(diào)節(jié)劑等。孟魯司特鈉作為白三烯受體拮抗劑，用于哮喘的預(yù)防和長(zhǎng)期治療，包括預(yù)防白天和夜間的哮喘癥狀，也用于預(yù)防和維持治療阿司匹林哮喘、過敏性哮喘及預(yù)防運(yùn)動(dòng)性哮喘。本文通過對(duì)1例支氣管哮喘患者應(yīng)用孟魯斯特鈉等藥物治療期間出現(xiàn)精神異常的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，探討臨床藥師參與治療的意義，達(dá)到個(gè)體化治療的目標(biāo)。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女，36歲。主因“受涼后咳嗽、氣喘2d，發(fā)熱1d”于2010年4月5日入院。患者于2010年4月3日受涼后出現(xiàn)流涕、咳嗽、氣喘，為呼氣性呼吸困難，無發(fā)熱、咳痰，無胸悶、胸痛。4月4日患者出現(xiàn)咽部疼痛，咳白色粘痰，伴寒戰(zhàn)，體溫37.7℃，自服“消炎藥”后無明顯好轉(zhuǎn)。4月5日患者咳黃色痰，氣喘加重，體溫達(dá)38.6℃，遂到我院急診科治療，給予注射用哌拉西林鈉舒巴坦鈉(4∶1)5 g，鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液0.4 g，地塞米松5 mg治療后，自覺癥狀稍減輕，為進(jìn)一步治療，于4月6日入院。

既往史:否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，否認(rèn)高血壓、腦血管疾病。有哮喘病史?；家钟舭Y8年，有自殺傾向、嚴(yán)重睡眠障礙，目前口服氟西汀(百憂解)1片/次，1次/d。2008年患糖尿病，不規(guī)則服藥。2006年8月于我院行右乳癌改良根治術(shù)。2008年9月因左側(cè)乳腺癌行左側(cè)乳腺切除+前哨淋巴結(jié)切除活檢術(shù)。

入院查體:體溫38.3℃，脈搏80次/min，呼吸18次/min，急性面容，鼻翼扇動(dòng)，呼氣性呼吸困難，雙肺呼吸音偏低，雙肺可聞及干濕性啰音。

輔助檢查:血常規(guī)(4月5日):WBC 5.06×109/L，N 0.672，L 0.227，CRP 0.6 mg/dL。痰涂片(4月10日):革蘭陽性球菌、革蘭陰性桿菌。

入院診斷:支氣管哮喘急性發(fā)作;肺部感染;縱隔淋巴結(jié)腫大待查;左側(cè)乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌切除術(shù)后;右側(cè)乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌切除術(shù)后;2型糖尿病;抑郁癥;脂肪肝;甲狀腺結(jié)節(jié)待查。

2 臨床事件分析

患者入院后因考慮體溫較高，胸部聽診可聞及干濕性啰音，繼續(xù)給予莫西沙星、頭孢曲松抗感染，孟魯斯特鈉、茶堿、氨溴索等祛痰平喘，繼續(xù)服用氟西汀改善抑郁癥，阿卡波糖控制血糖。至4月14日病情較平穩(wěn)，咳嗽明顯減輕，但因失眠致睡眠、精神較差。15日患者出現(xiàn)情緒激動(dòng)，言語多，失眠，存在較明顯自殺傾向。

神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診建議酌情加用奧氮平2.5～5 mg，1次/d。心理科會(huì)診:患者情緒波動(dòng)極大，明顯自殺傾向，進(jìn)行心理治療開導(dǎo)患者。建議繼續(xù)服鹽酸氟西汀分散片(20 mg)，1次/d;奧氮平2.5 mg口服，每晚1次，如無嗜睡等不良反應(yīng)，可增至5 mg;用藥期間注意監(jiān)測(cè)血糖及體重的變化;給予心理干預(yù)1次;病情允許時(shí)，可預(yù)約心理治療;患者情緒亢奮，性格偏執(zhí)，既往有自殺未遂傾向，需要家屬24 h陪護(hù)，妥善保管危險(xiǎn)物品，預(yù)防自殺等意外。

藥師分析患者治療藥物，發(fā)現(xiàn)莫西沙星、孟魯司特鈉均可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，通過查閱相關(guān)資料，以更詳盡了解以上2種藥物致精神異常的發(fā)生情況。

2.1 孟魯司特鈉與精神異常 孟魯司特鈉的藥品說明書標(biāo)示［1］:上市使用后有出現(xiàn)激惹、包括攻擊性行為的報(bào)道。2007年9月-2008年7月，加拿大對(duì)孟魯司特鈉的產(chǎn)品專論進(jìn)行了修訂，添加了抑郁癥、自殺行為和焦慮癥的不良反應(yīng)。美國(guó)也對(duì)產(chǎn)品專論做了類似的修改。2008年3月，F(xiàn)DA發(fā)布的早期安全性信息稱，正在進(jìn)一步調(diào)查孟魯司特鈉與自殺行為之間可能存在的關(guān)聯(lián)性。此后，美國(guó)不良事件報(bào)告系統(tǒng)中接到的孟魯司特鈉相關(guān)病例報(bào)告增長(zhǎng)了7倍［2］。加拿大產(chǎn)品專論中的消費(fèi)者信息部分提出警告:如果出現(xiàn)自殺念頭和行為，應(yīng)停止使用孟魯司特鈉，并立刻聯(lián)系醫(yī)生或藥師;如果出現(xiàn)明顯的行為改變或情緒變化(如攻擊行為、激越)，應(yīng)向醫(yī)生或藥師咨詢。

自孟魯司特鈉上市至2009年1月31日，加拿大衛(wèi)生部共收到13例關(guān)于孟魯司特鈉引起自殺或自殘行為的疑似不良反應(yīng)報(bào)告。其中有8例報(bào)告顯示，在減少用藥劑量或停止用藥后反應(yīng)有所減輕，1例再次用藥后又復(fù)發(fā)。除1例報(bào)告外，其他報(bào)告均是在FDA發(fā)布早期安全性信息之后收到的。另外，在此期間，加拿大衛(wèi)生部還收到了另外29例有關(guān)孟魯司特鈉引起抑郁、敵意行為或精神病的疑似不良反應(yīng)報(bào)告，其中19例病例在停止用藥或減少用量后反應(yīng)有所減輕，4例再次用藥后又復(fù)發(fā)。29例報(bào)告中，13例是在FDA發(fā)布早期安全性信息后收到的。上述不良反應(yīng)報(bào)告中尚未出現(xiàn)死亡病例。在這42例報(bào)告中，26例患者年齡在18 歲以下，5 例未明確年齡［2］。

2.2 喹諾酮類藥物的中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)喹諾酮類藥物因具有一定的脂溶性，能透過血腦屏障，抑制神經(jīng)遞質(zhì)γ-氨基丁酸(GABA)，對(duì)抗其抑制作用而出現(xiàn)興奮癥狀［3-4］。CNS中度反應(yīng)包括頭疼、頭暈、身體乏力或失眠，有時(shí)也可能出現(xiàn)視覺異常、興奮、噩夢(mèng)等癥狀;重度反應(yīng)包括精神反應(yīng)、幻覺、抑郁和驚厥等［5］，其發(fā)生率很低(＜0.5%)。莫西沙星作為8-甲氧基氟喹諾酮類藥物之一，同樣具有上述不良反應(yīng)。了解喹諾酮可能誘發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度，才能對(duì)其神經(jīng)毒性做出合理的評(píng)價(jià)，一旦出現(xiàn)重度反應(yīng)則應(yīng)立即停止治療。

藥師于4月17日將上述信息反饋給主管醫(yī)師，患者停用孟魯司特鈉。20日，患者病情平穩(wěn)，神志清，精神可，訴睡眠好。21日，因病情平穩(wěn)調(diào)整抗生素治療方案(頭孢呋辛與左氧氟沙星)，停用莫西沙星。左氧氟沙星與莫西沙星均為喹諾酮類抗菌藥物，換用后未再出現(xiàn)精神癥狀，考慮此患者發(fā)生精神癥狀主要與孟魯斯特鈉有關(guān)，且同期應(yīng)用可致中樞神經(jīng)不良反應(yīng)的藥物也可使精神癥狀的發(fā)生幾率增加。24日，患者病情好轉(zhuǎn)出院。

3 討論

通過對(duì)該患者在藥物治療中出現(xiàn)精神異常不良反應(yīng)的分析，筆者查閱相關(guān)資料，發(fā)現(xiàn)孟魯斯特鈉引起精神癥狀盡管在國(guó)內(nèi)報(bào)道不多，但FDA與加拿大衛(wèi)生部均有提示，因此，藥師應(yīng)關(guān)注國(guó)內(nèi)外藥品的不良反應(yīng)信息，提高對(duì)藥品的認(rèn)知度，及時(shí)提醒臨床醫(yī)生可能存在的藥品安全問題;同時(shí)，對(duì)臨床上中樞不良反應(yīng)發(fā)生率較高的喹諾酮類藥物，需給予關(guān)注，并對(duì)其病例加以總結(jié)，以更好地服務(wù)于臨床。

［1］孟魯斯特鈉藥品說明書.Merck Sharp＆Dohme Ltd.(UK).

［2］國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心.加拿大警示孟魯司特鈉導(dǎo)致的精神科不良反應(yīng)［EB/OL］.藥物警戒快訊.［2010-5-1］.http://www.cdr.gov.cn.

［3］Ball P.Adverse drug reactions:implications for the development of fluoroquino lones［J］.J Antimicrob Chemother，2003，51(Supp11):21-27.

［4］展宏剛，路清華.喹諾酮類抗菌藥物合理用藥分析［J］.中國(guó)醫(yī)藥，2011，6(5):580-581.

［5］李賢文.喹諾酮類藥物的不良反應(yīng)及臨床使用對(duì)策［J］.實(shí)用藥物與臨床，2006，9(6):376-377.