王遠(yuǎn)光，張信平

2010年4月，衛(wèi)生部辦公廳印發(fā)《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《規(guī)范》)，簡(jiǎn)要概括了靜脈用藥調(diào)配中心(Pharmacy Intravenous Admixture Service，PIVAS)的意義。2010年，我院共有藥品1 958個(gè)品規(guī)，其中注射劑型(包括輸液)有624個(gè)品規(guī)，占31.8%，注射劑型占全部藥品消耗金額的75%，與文獻(xiàn)報(bào)道我國(guó)住院患者靜脈輸注給藥方式的使用比例高達(dá)70%以上一致［1］。本文就PIVAS的意義及臨床應(yīng)用進(jìn)行分析。

1 建立PIVAS的意義

①提高靜脈用藥質(zhì)量:PIVAS是按照制劑室GMP標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)建造的，其配制的靜脈用藥質(zhì)量與護(hù)士在開(kāi)放式治療室配制的靜脈用藥質(zhì)量相比，有很大提高。②促進(jìn)靜脈用藥的合理使用:對(duì)藥師來(lái)說(shuō)，PIVAS是一種嶄新的工作方式，藥師不再是打印發(fā)藥匯總單，按單索藥，而是要分析每一組輸液的合理性(藥物選擇是否適宜、是否存在配伍禁忌、是否存在一次用藥劑量過(guò)大、溶媒選擇是否恰當(dāng)?shù)?。對(duì)不合理醫(yī)囑，藥師要及時(shí)與負(fù)責(zé)醫(yī)師溝通，請(qǐng)醫(yī)師做相應(yīng)調(diào)整［2-3］。③保障患者用藥安全:《規(guī)范》要求“靜脈用藥醫(yī)囑(處方)審核，應(yīng)由藥學(xué)專(zhuān)業(yè)本科以上學(xué)歷、具有系統(tǒng)的藥學(xué)專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)理論知識(shí)和5年以上臨床用藥調(diào)劑工作經(jīng)驗(yàn)的藥師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格者擔(dān)任”。這從制度上保證了審方藥師的素質(zhì)，處方審核的質(zhì)量得到保證［4］。④預(yù)防職業(yè)暴露:護(hù)士在沒(méi)有任何防護(hù)措施下每天配置大量毒性藥物(如腫瘤化療藥和細(xì)胞毒藥物)，配置這些藥物時(shí)產(chǎn)生的懸浮微粒很容易被吸入體內(nèi)，對(duì)護(hù)士身體和周邊環(huán)境帶來(lái)一定的危害［5］。而PIAVS的配置人員穿上必要的防護(hù)服，并在生物安全柜負(fù)壓下進(jìn)行配置，其安全性得到保證。

2 PIVAS臨床應(yīng)用

2.1 特殊藥品 如泮托拉唑針，藥品溶解和稀釋后必須在3 h內(nèi)用完［6］;青霉素類(lèi)藥物宜將1次劑量的藥物溶于約100 mL輸液中，于0.5～1 h滴完。一方面，可在較短時(shí)間內(nèi)達(dá)到較高的血藥濃度;另一方面，減少藥物分解而產(chǎn)生致敏物質(zhì)［7］。PIVAS要負(fù)責(zé)全院住院患者的靜脈用藥調(diào)配任務(wù)，工作量很大，因此，必須合理安排，將這些藥品安排在第1批，配制完成后及時(shí)送到相關(guān)科室，保證靜脈用藥安全、有效。

2.2 特殊患者 一些重癥手術(shù)患者，每天的輸液數(shù)量很大，有時(shí)甚至多達(dá)5、6袋。如果在PIVAS同時(shí)配置，部分輸液放置的時(shí)間可能很長(zhǎng)(＞6 h)，勢(shì)必會(huì)影響藥品的安全和療效，這就要求PIVAS及時(shí)與臨床科室溝通，安排配制時(shí)間，既要保證藥品的質(zhì)量，又要保證患者按時(shí)輸液。

2.3 常見(jiàn)不合理用藥分析 通過(guò)《美康審方系統(tǒng)》和藥師的審方，發(fā)現(xiàn)有如下不合理用藥情況。

2.3.1 溶媒不合理 ①5%葡萄糖注射液+青霉素針靜滴。青霉素在葡萄糖注射液中不穩(wěn)定，如無(wú)特殊需要，宜以0.9%氯化鈉注射液為溶媒較合適。②燈盞花素針+5%葡萄糖注射液。葡萄糖注射液pH值為3.2～5.5，燈盞花素在酸性條件下，其酚酸類(lèi)成分可能游離析出，故靜脈滴注時(shí)不宜與其他酸性較強(qiáng)的藥物配伍，應(yīng)該用0.9%氯化鈉注射液250～500 mL稀釋后緩慢滴注。如藥液出現(xiàn)渾濁或沉淀，請(qǐng)勿繼續(xù)使用［8］。③奧沙利鉑150 mg+0.9%NS 500 mL。奧沙利鉑不能用0.9%NS溶解稀釋?zhuān)瑠W沙利鉑150 mg應(yīng)溶于5%GS 500 mL后避光靜滴。④葡萄糖酸鈣注射液30 mL+0.9%NS 250 mL。葡萄糖酸鈣注射液30 mL應(yīng)加入10%GS 250 mL后靜滴。

2.3.2 用法、用量不適宜 ①5歲患兒，因“上呼吸道感染”給予靜滴頭孢替唑鈉針1.5 g，兒童常規(guī)1d用量為20～80 mg/kg，1次/d或2次/d給藥，該藥單次劑量超量。②2歲女性患兒，因上呼吸道感染，給予頭孢米諾1.25 g靜滴，1次/d。頭孢米諾兒童用量:每次20 mg/kg，3～4次/d。單次劑量過(guò)大不僅增加了藥物不良反應(yīng)發(fā)生率，并且造成一定程度的資源浪費(fèi);每日給藥1次又造成藥物在一定時(shí)間內(nèi)不能維持其有效的血藥濃度，達(dá)不到治療效果。因此，應(yīng)嚴(yán)格按照藥物的說(shuō)明書(shū)，根據(jù)藥物半衰期的長(zhǎng)短及其他藥代動(dòng)力學(xué)特征，正確應(yīng)用抗菌藥物，使其發(fā)揮應(yīng)有的效能，同時(shí)，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。③49歲男性患者，因“2型糖尿病、周?chē)窠?jīng)病”，單次給予維生素B12針1.5 mg靜脈滴注。該藥用法應(yīng)肌注，成人0.025～0.1 mg/d或隔日0.05～0.2 mg;用于神經(jīng)炎時(shí)，用量可酌增。因此，該例用藥超量。且《中國(guó)藥典臨床用藥須知》(2010版)給藥說(shuō)明項(xiàng)明確指出，該藥不得做靜脈注射。建議需靜脈用藥時(shí)，使用甲鈷胺注射液。④中成藥臨床用藥超劑量問(wèn)題。如2型糖尿病、糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅱ期患者單次使用紅花注射液40 mL靜脈滴注，而藥品說(shuō)明書(shū)的【用法用量】中指出，不同疾病用量也不同，用量最多時(shí)為靜脈滴注治療冠心病，5～20 mL/次，1次/d。另外，生脈注射液?jiǎn)未谓o予80 mL，超出藥品說(shuō)明書(shū)用量?！吨谐伤幣R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(征求意見(jiàn)稿)中明確指出，中藥注射劑應(yīng)嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定的功能主治使用，辨證施藥，禁止超功能主治用藥，并按照藥品說(shuō)明書(shū)的推薦劑量、調(diào)配要求、給藥速度和療程使用藥品，臨床應(yīng)用中藥注射劑超出藥品說(shuō)明書(shū)推薦劑量和療程時(shí)，應(yīng)經(jīng)臨床病例討論，并簽署知情同意書(shū)。因此，醫(yī)師在加大劑量時(shí)應(yīng)權(quán)衡利弊使用。

2.3.3 聯(lián)合用藥不適宜 ①肌苷針+維生素B6針+維生素C+輔酶A針聯(lián)用，維生素C、維生素B6均不宜與肌苷配伍，聯(lián)用藥效降低。②維生素C針+胰島素針靜滴，胰島素與維生素C配伍后藥效降低，不可同瓶滴注。③5歲女性患兒，因“上呼吸道感染”，給予頭孢噻肟鈉3.5 g+哌拉西林/他唑巴坦鈉4.0 g。二者抗菌譜相似，對(duì)許多G-菌(包括銅綠假單胞桿菌)有良好的抗菌作用;二者作用機(jī)制相同，均可抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成。合用時(shí)因競(jìng)爭(zhēng)共同的靶位而產(chǎn)生拮抗，導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性增加。類(lèi)似情況還有頭孢匹胺針+阿莫西林/舒巴坦鈉針、頭孢哌酮針+阿莫西林/舒巴坦針、頭孢米諾針+阿莫西林/克拉維酸鉀針、頭孢硫脒+阿莫西林/克拉維酸鉀針等。④頭孢呋辛鈉針+地塞米松針靜脈滴注。頭孢呋辛鈉與地塞米松針存在配伍禁忌，應(yīng)分瓶滴注。⑤中藥制劑與其他藥物同瓶混合使用的問(wèn)題，如舒血寧針+氯化鉀針、血栓通針+胰島素針+氯化鉀針、甘草酸二胺針+茵梔黃針等，提示醫(yī)師開(kāi)具中藥制劑時(shí)注意單獨(dú)使用，避免與其他藥物同瓶混合使用，以減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

2.4 降低患者醫(yī)療費(fèi)用、減少浪費(fèi) PIVAS通過(guò)合理拼用，能夠最大限度節(jié)約藥品，減少資源浪費(fèi)。如胰島素注射液，1位患者的劑量為4～8 U/d(400 U/支)，我院藥師設(shè)置了最小收費(fèi)劑量，使不同患者“藥品共享”。僅此一項(xiàng)，平均每位住院的糖尿病患者藥費(fèi)可下降200元左右(住院天數(shù)按我院2010年平均住院日—11d計(jì)算)。同時(shí)，通過(guò)設(shè)置合理的加藥程序，節(jié)約一次性耗材(如注射器)，減少醫(yī)院消耗。

2.5 解放護(hù)士，有利于提高護(hù)理質(zhì)量［9］目前，我院PIVAS承擔(dān)29個(gè)病區(qū)的靜脈用藥配制任務(wù)，每天約配制靜脈用藥2 700袋。在PIVAS成立之前，我院臨床加藥工作一直由臨床科室護(hù)士承擔(dān)，共需要29名護(hù)理人員，而PIVAS成立后，只需要18名護(hù)士，可節(jié)約10～12名護(hù)理人員，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致［10］。原來(lái)的工作模式嚴(yán)重占用了護(hù)士護(hù)理工作的時(shí)間，在護(hù)理隊(duì)伍嚴(yán)重缺編的情況下，要想提高護(hù)理質(zhì)量，就必須將護(hù)士從繁忙的加藥工作中解脫出來(lái)，用更多時(shí)間服務(wù)于患者。

3 小結(jié)

PIVAS為藥師提供了一個(gè)很好的平臺(tái)，使臨床藥師能夠查看整個(gè)醫(yī)院的靜脈藥物配制處方，相對(duì)于臨床查房，能在大范圍內(nèi)獲取臨床醫(yī)生的用藥信息，發(fā)現(xiàn)不合理處方的機(jī)會(huì)更多，能夠擴(kuò)大臨床藥師在整個(gè)醫(yī)院的影響，為實(shí)現(xiàn)從“以藥品為中心”的傳統(tǒng)調(diào)配型向“以病人為中心”的主動(dòng)服務(wù)型模式轉(zhuǎn)變奠定了基礎(chǔ)［11］。

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