閆 斌，齊尚鋒

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)臨床學(xué)院山東中醫(yī)藥大學(xué)2009級(jí)碩士研究生，山東濟(jì)南250014;2.山東省中醫(yī)院運(yùn)動(dòng)損傷骨科，山東 濟(jì)南250011)

我們用記憶合金髕骨爪和鋼絲纏繞內(nèi)固定配合活血止痛散熏洗治療髕骨粉碎性骨折21例，效果較好，總結(jié)如下。

1 臨床資料

21例中，男15例，女6例;年齡25～60歲，平均45.5歲;閉合骨折13例，開(kāi)放骨折8例。傷后到手術(shù)時(shí)間為3～5天。為直接暴力損傷。

診斷標(biāo)準(zhǔn)為髕骨骨折后膝關(guān)節(jié)腫脹積血，髕前可見(jiàn)皮膚擦傷及皮下血腫，壓痛明顯，有移位的骨折，可觸及骨折間隙，被動(dòng)活動(dòng)時(shí)膝關(guān)節(jié)劇痛，或感覺(jué)到骨擦感。

2 治療方法

術(shù)前準(zhǔn)備:根據(jù)術(shù)前X正側(cè)位光片選擇型號(hào)合適的髕骨爪和鋼絲。8例開(kāi)放骨折型急癥手術(shù)，13例閉合骨折先行消腫治療、石膏外固定、腫消后再行手術(shù)治療。

手術(shù)方法:手術(shù)在硬膜外麻醉或硬腰聯(lián)合麻醉下進(jìn)行，麻醉成功后取仰臥位，患肢墊高，患肢中上段縛止血帶，常規(guī)消毒鋪巾，止血帶充氣，取髕前正中縱行切口長(zhǎng)約10cm，依次切開(kāi)皮膚，皮下組織，淺深筋膜，切開(kāi)髕前腱膜，暴露骨折部位及髕內(nèi)外側(cè)支持帶，清除骨折斷端血腫及關(guān)節(jié)內(nèi)積血，于伸膝位用巾鉗復(fù)位骨折，盡量恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整。用一道單股鋼絲環(huán)扎髕骨，將髕骨爪放入0℃冰鹽水中撐開(kāi)，于放置髕骨爪的髕骨上下極股四頭肌腱和髕韌帶用尖刀做小切口，以使各爪刺入，然后安放髕骨爪，使其與髕骨緊密貼合，緊接著用40℃左右熱鹽水濕敷，使髕骨爪收攏。待髕骨爪恢復(fù)到固有形態(tài)，屈伸膝關(guān)節(jié)檢查髕骨爪穩(wěn)定性及關(guān)節(jié)面平整情況，逐層縫合，刀口內(nèi)置引流管。

術(shù)后處理:術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3～4天，同時(shí)內(nèi)服接骨續(xù)筋膠囊，兩周拆線后，用本院自制活血止痛散(透骨草30g，紅花 15g，艾葉 15g，牛膝 15g，乳香 15g，沒(méi)藥 15g，桃仁10g，伸筋草15g，秦艽 5g，劉寄奴 10g，川芎 10g)布包水煎至90℃，先熏患膝，待溫度合適后直接濕敷和外洗患膝，每日1次，每次約30min，每日1次，7天為一療程。

術(shù)后第3天開(kāi)始行股四頭肌收縮功能鍛煉，逐漸加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉，4～5周逐漸負(fù)重，4～6個(gè)月后根據(jù)X線片和臨床表現(xiàn)可以取出內(nèi)固定。

術(shù)后第2、4、8周和5個(gè)月、12個(gè)月定期攝膝關(guān)節(jié)X線片復(fù)查，并進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能檢查，觀察療效。

3 療效標(biāo)準(zhǔn)

膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)根據(jù)Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［2］和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍與行走功能判定標(biāo)準(zhǔn)［1］。優(yōu):膝關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，屈曲度大于130°，無(wú)疼痛及跛行。良:膝關(guān)節(jié)活動(dòng)基本正常，屈曲度90°～130°，輕度跛行，偶有疼痛。可:膝關(guān)節(jié)活動(dòng)較差，屈曲度60°～90°，休息無(wú)癥狀，行走時(shí)疼痛、跛行，生活基本自理。差:膝關(guān)節(jié)活動(dòng)很差，屈曲度小于60°，跛行并疼痛，生活難自理。

4 治療結(jié)果

優(yōu)18例，良1例，可2例，優(yōu)良率90.5%。

5 討論

髕骨骨折系關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，因此最大限度地恢復(fù)原關(guān)節(jié)面的形態(tài)，使骨折解剖復(fù)位、關(guān)節(jié)面平滑，并牢固內(nèi)固定、早期活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，才能防止和減少創(chuàng)傷性髕骨關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)強(qiáng)直等并發(fā)癥［3］。鋼絲環(huán)扎法能較好地維持粉碎后髕骨的整體外觀形態(tài)和關(guān)節(jié)面的完整平滑，但是固定強(qiáng)度不夠。記憶合金具有強(qiáng)度高、體積質(zhì)量低、耐磨、耐腐蝕、低磁性、無(wú)毒、無(wú)致敏、無(wú)致癌等優(yōu)點(diǎn)，其彈性模量與人骨骼相近，可以極大地降低應(yīng)力遮擋，避免骨質(zhì)疏松，為縮短骨愈合期提供了基本條件。髕骨爪作用原理是低溫下向原定外形回復(fù)，利用其與髕骨的弧差所產(chǎn)生的回復(fù)力形成多維的、以縱向?yàn)橹鞯某掷m(xù)向心壓應(yīng)力，其在縱向產(chǎn)生的壓應(yīng)力，從而抵消因股四頭肌收縮或膝屈曲時(shí)所產(chǎn)生的張應(yīng)力，且剩余的部分壓力正好用于維持骨折復(fù)位及骨質(zhì)生長(zhǎng)愈合。髕骨爪不像張力帶鋼絲那樣壓迫髕前腱膜，因此不影響髕骨血運(yùn)［4］。其固定完全符合張力帶原則，復(fù)位、固定兼?zhèn)洹；钛雇瓷⒎街型腹遣莼钛雇础㈧铒L(fēng)除濕，紅花活血通經(jīng)、祛瘀止痛，艾葉溫經(jīng)止血、散寒調(diào)經(jīng)。局部熏洗濕敷有溫經(jīng)散寒、活血化瘀、消腫止痛的作用，能改善局部血循環(huán)，減少炎性滲出并促進(jìn)滲出的吸收，加快病理產(chǎn)物的排泄。膝關(guān)節(jié)早期功能練習(xí)能加快膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)。因此，記憶合金髕骨爪和鋼絲纏繞內(nèi)固定配合術(shù)后中藥治療髕骨骨折效果滿意。

［1］王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷［M］.第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010.1386.

［2］呂厚山.膝關(guān)節(jié)外科學(xué)［M］.第3版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2006.610.

［3］王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷［M］.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002.1027 －1033.

［4］申建興，滕寶慶，黃玉福，等.鎳鈦記憶合金聚髕器治療髕骨粉碎性骨折［J］.醫(yī)學(xué)論壇雜志，2006，27(12):91－93.