趙虎剛，靳 鋒(指導(dǎo))

(1.甘肅中醫(yī)學(xué)院2009級(jí)碩士研究生，甘肅蘭州730000;2.甘肅省中醫(yī)院腎病科，甘肅蘭州730050)

糖尿病腎病是糖尿病的主要并發(fā)癥之一，屬中醫(yī)“消渴”、“水腫”、“尿濁”等范疇，早期病變?yōu)槟蛑信懦鑫⒘堪椎鞍?，繼之出現(xiàn)蛋白尿，最后發(fā)展為慢性腎功能衰竭。靳鋒主任醫(yī)師從事臨床、科研20余年，用中藥治療糖尿病腎病有豐富經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 認(rèn)準(zhǔn)病證，辨明病因

糖尿病腎?。?］為糖尿病慢性并發(fā)癥之一，是糖尿病患者死亡的重要原因之一。糖尿病的病機(jī)特點(diǎn)是以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，且多兼虛夾瘀，易發(fā)生變證［2］。中藥治療對(duì)改善患者的臨床癥狀，延緩病理進(jìn)展，提高生存質(zhì)量有較大優(yōu)勢(shì)［3］。

消渴日久，損傷五臟，五臟損傷，氣血陰陽(yáng)不足，痰瘀水濕內(nèi)生，進(jìn)而發(fā)病。治療重點(diǎn)在于補(bǔ)益脾腎，化痰祛瘀利水。

2 分清證型，辨證施治

氣陰兩虛證。神疲乏力，精神差，納呆，頭暈，顏面及雙下肢腫脹，潮熱、盜汗，舌紅苔白膩，脈細(xì)澀。消渴日久，久病及腎，而腎在下焦，藏先天之精，為五臟之本，真陰、真陽(yáng)皆藏于腎。五臟損傷，必傷及腎臟。腎氣不足，失其蒸騰氣化水液功能，導(dǎo)致水液潴留，泛溢肌膚，可出現(xiàn)顏面及雙下肢腫。腎氣不足可見(jiàn)神疲乏力。陰津不足，則見(jiàn)潮熱、盜汗。舌質(zhì)稍紅苔白膩，脈細(xì)澀，皆為氣陰兩虛之證。治宜益氣養(yǎng)陰利水。方選參芪地黃湯合五苓散加減(黨參、黃芪、生地、山藥、茯苓、山萸肉、丹皮、澤瀉、桂枝、白術(shù)、豬苓、丹參)。兼有痰濕內(nèi)阻可合二陳湯祛痰除濕化濁，瘀血明顯者加用丹參、當(dāng)歸、桃仁、紅花以活血化瘀通絡(luò)。

肝腎不足證。口干咽燥，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，目色視昏，小便混濁，舌質(zhì)暗，脈沉弦細(xì)。消渴日久，陰津耗傷，真陰不足，水不涵木，導(dǎo)致肝腎不足。肝腎不足，可見(jiàn)口干咽燥，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，目色視昏。腎陰不足，腎失蒸騰氣化，清者不能上升，布達(dá)全身，津微物質(zhì)隨濁液而去，可見(jiàn)小便混濁。舌質(zhì)暗，脈沉弦細(xì)，皆為肝腎不足之證。治宜滋補(bǔ)肝腎，方選六味地黃湯合二至丸加減(生地、山藥、山茱萸、茯苓、丹皮、澤瀉、女貞子、旱蓮草)。瘀血明顯可加丹參、紅花等，腎經(jīng)相火偏旺加黃柏，目干澀、視物模糊明顯加菊花、青葙子、決明子。

脾腎陽(yáng)虛證。神疲乏力，納少便溏，面色萎黃，眼瞼腫脹，雙下肢萎軟無(wú)力、腫脹，四肢厥冷，舌黯淡胖大有齒痕，脈沉細(xì)無(wú)力。消渴日久，陰損及陽(yáng)，脾腎陽(yáng)虛。脾陽(yáng)不足，水谷運(yùn)化失常，氣血津液不足，無(wú)以濡養(yǎng)四肢百闔，可見(jiàn)神疲乏力，納少便溏，面色萎黃。陽(yáng)虛則寒，可見(jiàn)畏寒明顯。腎陽(yáng)不足，可見(jiàn)腰膝酸軟冷痛。腎陽(yáng)不足，失其蒸騰氣化主水之職，可見(jiàn)雙下肢腫脹，且伴萎軟無(wú)力、四肢厥冷。舌黯淡胖大有齒痕，脈沉細(xì)無(wú)力，皆為脾腎陽(yáng)虛之象。治宜溫補(bǔ)脾腎，方選金匱腎氣丸合真武湯加減(生地、山藥、山茱萸、茯苓、丹皮、澤瀉、制附子、肉桂、干姜、赤芍)。腰膝冷痛明顯者可加杜仲、續(xù)斷等，脾腎陽(yáng)虛、五更瀉者可合四神丸。

瘀水互結(jié)證。尿少，水腫，面色黧黑，耳輪焦干，肌膚甲錯(cuò)，形體消瘦，倦怠乏力，口干不欲飲，腰酸腿軟，尿中混濁如膏，舌質(zhì)暗有瘀點(diǎn)瘀斑，脈沉澀無(wú)力。消渴日久、氣血津液不足、陰津不足則血瘀內(nèi)聚，可見(jiàn)面色黧黑、耳輪焦干、肌膚甲錯(cuò)。氣血津液不足，可見(jiàn)形體消瘦、倦怠乏力、口干不欲飲。脾腎虧虛、脾失健運(yùn)、腎失主水，可見(jiàn)腰酸腿軟、小便量少、全身浮腫、下肢尤甚。脾虛失其統(tǒng)攝水谷津微、腎失蒸騰氣化、脂液不固，可見(jiàn)尿中混濁如膏。舌質(zhì)暗有瘀點(diǎn)瘀斑、脈沉澀無(wú)力皆為瘀水互結(jié)之象。治宜化瘀利水為法，方選桂枝茯苓丸加減(桂枝、茯苓、丹皮、桃仁、赤芍、益母草、金錢草、澤蘭、水蛭)。

病程進(jìn)一步可發(fā)展至糖尿病腎?、跗?，這時(shí)化驗(yàn)?zāi)I功異常，辨證為濁邪內(nèi)聚，應(yīng)加用通腑瀉濁中藥。若正氣尚可，可合用小承氣湯加減。若有濕熱征象者可合黃連溫膽湯加減。出血征象者活血而止血，加用丹參、三七等。

3 典型病例

王某，55歲。顏面及雙下肢腫3年，加重半月。3年前出現(xiàn)顏面及雙下肢腫脹，怕冷明顯。在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院診斷為“糖尿病腎病”，經(jīng)治療病情好轉(zhuǎn)出院。其后反復(fù)發(fā)作，顏面及雙下肢腫、怕冷，半月前因感冒后加重，納差，腹部膨隆，腹水征陽(yáng)性，呼吸困難，不能平臥，尿少，肢冷?？崭寡?2.0 mmol/L，尿常規(guī)蛋白(3+)，血漿總蛋白38 g/L，總膽固醇11mmol/L，白蛋白18.9 g/L。舌淡苔薄白，脈沉細(xì)。辨證為脾腎陽(yáng)虛，水濕內(nèi)聚。治宜溫補(bǔ)脾腎，利水消腫為法。在用胰島素治療基礎(chǔ)上，方選金匱腎氣丸合真武湯加減。熟地15g，山藥15g，山茱萸20g，茯苓12g，丹皮12g，澤瀉12g，制附子15g(先煎)，肉桂 4g，干姜12 g，赤芍10g，丹參20g，車前子20g(包煎)。水煎服，1日1劑。服2周后顏面及雙下肢腫改善，怕冷改善，舌質(zhì)轉(zhuǎn)紅潤(rùn)苔白，脈象沉。上方加用黃芪80g，芡實(shí)15g，金櫻子15g。水煎服，1日1劑。繼續(xù)服用20天，水腫基本消退，怕冷消失，納差明顯改善，尿檢蛋白(1+)，血漿白蛋白32g/L，脈象和緩。上方去車前子、肉桂，加用柴胡12g，水煎服，1日1劑。繼續(xù)服用1年，諸癥消失，病情平穩(wěn)。

［1］黎磊石，劉志紅.中國(guó)腎臟病學(xué)［M］.第10版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2008.626.

［2］沈慶法.中醫(yī)臨床腎臟病學(xué)［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1997.212.

［3］王艷麗.史偉中藥專方治療糖尿病腎病概況［J］.光明中醫(yī)，2007，2(1):74.