江 燕 盛梅笑 陳繼紅 江蘇省中醫(yī)院腎內(nèi)科(南京 210029)
江蘇省著名中西醫(yī)結(jié)合專(zhuān)家、百年金陵名醫(yī)余承惠主任醫(yī)師,從事中西醫(yī)結(jié)合腎病臨床研究四十余年,醫(yī)術(shù)精湛,在中藥辨證治療慢性泌尿系感染方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。筆者作為首批江蘇省老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人,有幸跟師侍診,耳濡目染,收獲頗豐,現(xiàn)總結(jié)如下,供同道參考。
1 病因病機(jī) 關(guān)于泌尿系感染的發(fā)病機(jī)理,《諸病源候論》云:“諸淋者,由腎虛而膀胱熱故也……腎虛則小便數(shù),膀胱熱則水下澀,數(shù)而且澀,則淋漓不宣,故謂之淋”,認(rèn)為淋證的發(fā)病是因?yàn)槟I氣虧虛,濕熱下注膀胱,氣化不利所致,而“勞淋者,謂勞傷腎氣而生熱成淋也”。余主任推崇此說(shuō),認(rèn)為“勞淋”病位在腎與膀胱,與下焦?jié)駸嵊嘘P(guān),而腎虛,氣化不利,一旦遇勞或感外邪引動(dòng),就容易復(fù)發(fā)。在病程中,腎虛是本,一則腎虛衛(wèi)外不固,邪易入侵,二則感邪后,難以徹底驅(qū)邪外出。近來(lái)的研究也表明,腎虛大多表現(xiàn)為免疫機(jī)能低下,而機(jī)體全身及局部免疫機(jī)能低下是尿路感染反復(fù)發(fā)作的重要因素[1~3];濕熱為標(biāo),濕熱可由外邪侵入,亦可由臟腑功能失調(diào)內(nèi)生,因其粘滯,難以排除,容易阻滯氣機(jī),產(chǎn)生瘀血,三者相互影響,惡性循環(huán),使病情遷延難愈。
2 辨證論治 2.1 益腎固本 扶正為先 腎為水火之宅,一身陰陽(yáng)之根本,“腎虛”是本病反復(fù)發(fā)作的內(nèi)在因素,治病求本,只有加強(qiáng)腎臟的氣化、封藏功能,才能使未入之邪不得侵入,已入之邪難以滯留,此正所謂“正氣存內(nèi),邪不可干”。余主任認(rèn)為濕熱長(zhǎng)期蟄伏體內(nèi),耗氣傷陰,加上反復(fù)抗生素治療,進(jìn)一步加重氣陰損傷,臨床常見(jiàn)腰酸、乏力、口干、小便淋漓澀痛、舌淡或紅、脈細(xì)或細(xì)滑,因此扶正當(dāng)從補(bǔ)腎氣、養(yǎng)腎陰入手,選藥宜平和,常用黃芪、太子參、杜仲、川斷、山萸肉、女貞子、墨旱蓮、黃精、懷牛膝、益智仁等。余主任尤擅長(zhǎng)應(yīng)用黃芪,常與太子參配伍。黃芪性甘、微溫,歸脾、肺經(jīng),李杲謂之“益元?dú)舛a(bǔ)三焦”,張錫純言其“又善利小便”;太子參始載于《本草從新》:“大補(bǔ)元?dú)狻?,“其力不下大參”,其養(yǎng)陰生津力強(qiáng),以清補(bǔ)見(jiàn)長(zhǎng),參芪配伍健脾而不燥,滋腎而不膩,益氣養(yǎng)陰無(wú)助濕生熱之弊,實(shí)為補(bǔ)腎第一藥對(duì)。
如果腎陰不足兼有濕熱,舌苔厚膩,需權(quán)衡正邪輕重,滋清并用,以免滋補(bǔ)不當(dāng),閉門(mén)留寇,或清利太過(guò),陰傷更甚;如果病久陰損及陽(yáng),出現(xiàn)腰部冷痛、四肢不溫、夜尿次頻、便溏、舌淡胖、脈沉細(xì)等,確為腎陽(yáng)虧虛,加用淡干姜、烏藥、益智仁等補(bǔ)氣溫陽(yáng),注意劑量不宜過(guò)大,中病即止。
2.2 清熱通淋貫穿始終 《證治準(zhǔn)繩》認(rèn)為“淋病必有熱盛生濕,濕盛則水液渾,凝結(jié)而為淋”,《醫(yī)方考》“下焦之病,責(zé)之濕熱”,濕熱粘滯,患者在病程中大多有輕重不等的尿頻尿急、小便短赤、淋漓不盡等癥狀,因此,余主任認(rèn)為應(yīng)將清熱利濕通淋貫穿治療始終,常用知母、黃柏、石韋、冬葵子、蒲公英、白頭翁、鴨跖草、白花蛇舌草、萹蓄、瞿麥、水蜈蚣等清熱解毒藥,并喜歡將其組成藥對(duì),交替使用,如知母-黃柏、白頭翁-蒲公英、萹蓄-瞿麥、白花蛇舌草-鴨跖草等。知母和黃柏,名曰“坎離丸”,知母滋腎陰,黃柏降相火,兩藥配伍,補(bǔ)水瀉火,滋陰清熱;萹蓄、瞿麥二味皆苦,入膀胱經(jīng),長(zhǎng)于導(dǎo)濕熱下行,以溲黃短赤,尿道澀痛最為適用;白頭翁、蒲公英、白花蛇舌草、鴨跖草都是寒能清熱,苦可燥濕之品,合用其抑菌作用較單味藥更強(qiáng)?,F(xiàn)代藥理也證實(shí),清熱解毒藥物具有抗菌抗病毒作用,對(duì)大腸桿菌、變形桿菌、金黃色葡萄球菌等常見(jiàn)尿感致病菌均有抑制作用;并能增強(qiáng)白細(xì)胞的吞噬能力,促進(jìn)細(xì)胞和體液免疫功能[4]。
因清熱解毒藥物大多苦寒,用之熱雖清,濕常留,故余主任常配合茯苓、車(chē)前草、薏仁、澤瀉等淡滲利水,使?jié)裥白匀?。?duì)濕邪頑固,尿路感染反復(fù)發(fā)作,尿液渾濁者,配合防風(fēng)、虎杖等一、兩味疏風(fēng)之品,借風(fēng)藥助化濕之力,所謂風(fēng)動(dòng)而地干也。余主任還善用桔梗配合清熱利濕藥,對(duì)難治的尿路感染往往效如桴鼓。
2.3 行氣活血 疏通腎絡(luò) 《臨證指南醫(yī)案》云:“初病濕熱在經(jīng),久則瘀熱入絡(luò)”,《丹溪心法》:“血受濕熱,久必凝滯”。濕熱蘊(yùn)結(jié),阻礙三焦氣機(jī),氣機(jī)不暢,瘀血內(nèi)生,氣滯、瘀血互為因果,既是病理產(chǎn)物,又是使病情遷延難愈的因素。對(duì)于病程日久,出現(xiàn)腹脹、小便淋漓、舌紫黯、鏡下血尿等表現(xiàn),余主任常在清利濕熱同時(shí)配合行氣活血治療,尤其見(jiàn)于中老年婦女,有明顯的尿路刺激癥狀,但尿檢常陰性,一般稱(chēng)尿道綜合征,常因尿路局部損傷、刺激或過(guò)敏所致,也可因尿路松弛致尿路動(dòng)力學(xué)功能障礙或焦慮、神經(jīng)官能癥而引起。余主任選用烏藥、蘇木、枳殼、王不留行、柴胡、陳皮等調(diào)理氣機(jī),增強(qiáng)膀胱氣化功能,有助輸尿管蠕動(dòng);丹參、川芎、當(dāng)歸、赤芍、郁金、紫珠草、地錦草等涼血活血。其中枳殼、王不留行為余主任經(jīng)驗(yàn)藥對(duì),言枳殼通上竅,王不留行通下竅,兩者配合,使氣機(jī)通暢,炎癥得除,正如《臨證要訣·小便血》所說(shuō):“若用藥不效便宜施以調(diào)氣之劑,蓋津道之遂順,皆一氣之通塞”。現(xiàn)代臨床也觀察到,理氣藥可通過(guò)調(diào)節(jié)尿道平滑肌的舒縮,改善膀胱刺激征,消除殘余尿,防止致病菌在泌尿道上的黏附;而活血化瘀可以改善腎臟血液循環(huán),提高局部抗菌藥物的濃度,促進(jìn)炎癥病變組織恢復(fù)[5]。
2.4 固護(hù)中州 減少?gòu)?fù)發(fā) 脾胃為后天之本,氣血生化之源,機(jī)體有賴(lài)于水谷精微的不斷充養(yǎng),湯藥亦賴(lài)脾胃吸收發(fā)揮作用,故“善治病者,惟在調(diào)理脾胃”。臨床上,因濕邪易困遏中焦,或因病情反復(fù),煩躁焦慮,壅滯脾土,或因長(zhǎng)期服用抗生素、清熱利濕中藥,戕傷脾胃,均可影響脾胃運(yùn)化功能,出現(xiàn)納差、乏力、面色無(wú)華、苔膩等癥狀。余主任常選用藿香、佩蘭、荷葉醒脾和胃;懷山藥、白術(shù)、陳皮、法半夏、白及等運(yùn)脾健胃,從而增強(qiáng)體質(zhì),提高機(jī)體的免疫力,減少?gòu)?fù)發(fā)。
3 典型病例 患者,女,58歲,2011年3月就診。既往尿路感染反復(fù)發(fā)作10余年,間斷服用抗生素。最近再發(fā)2d,尿頻,小便灼熱刺痛,小腹脹,腰酸,舌黯紅,苔薄黃膩,脈細(xì)弦。尿常規(guī):白細(xì)胞+++,白細(xì)胞計(jì)數(shù)243U/L,上皮細(xì)胞39U/L,紅細(xì)胞33U/L,比重1.015。證屬濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦,治以清熱利濕通淋,藥用:知母、黃柏、蘇木、枳殼各10g,石韋、茯苓、王不留行、白頭翁、蒲公英、紫珠、地錦草、萹蓄、墨旱蓮各15g。每日一劑,水煎服,14劑。二診時(shí)排尿不適癥狀明顯減輕,腰酸,易疲勞,舌黯紅,苔薄,脈細(xì)。尿常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)26U/L,上皮細(xì)胞8U/L,比重1.015;患者濕熱漸去,正氣受損,前方加黃芪、太子參各15g,白術(shù)、川斷各10g,14劑后復(fù)診,尿常規(guī)轉(zhuǎn)陰,后辯證調(diào)治,酌減清利藥物,持續(xù)就診3月,鞏固療效,停藥后至今未復(fù)發(fā)。
[1]賈樂(lè)文.反復(fù)發(fā)作尿路感染免疫功能分析及治療對(duì)策[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2005,6(6):365-366.
[2]徐萬(wàn)紋,陳星華.三金片對(duì)女性復(fù)發(fā)性尿路感染患者免疫狀態(tài)的影響[J].疑難病雜志,2009,8(1):23-25.
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[4]張 麗,胡月玲.淺談清熱解毒藥的藥理作用[J].實(shí)用中醫(yī)藥雜志,2004,20(7):391.
[5]陳 晨,劉 倩,高 華.活血化瘀藥藥理作用研究進(jìn)展[J].中國(guó)藥事,2011,25(6):603-605.