賀燕勤 于顧然 南京中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院（南京 210017）

老年性癡呆最常見的老年變性疾病，主要表現(xiàn)為進(jìn)行性全面認(rèn)知功能損害。目前，國(guó)內(nèi)65歲以上老年人老年性癡呆年發(fā)病率約為10‰，患病率為3.8～4.0%，并仍在逐年增長(zhǎng)，對(duì)其進(jìn)行深入研究具有重要的科學(xué)和社會(huì)意義［1］。中醫(yī)總病機(jī)為腦減髓消，神機(jī)失用?，F(xiàn)代研究認(rèn)為可疑癡呆人群中最常見的為腎虛證，較常見為痰濁及血瘀證。記憶和智能損害與腎虛與痰濁有關(guān)。腎虛為本，痰濁血瘀為標(biāo)［2-5］。于顧然主任醫(yī)師從醫(yī)二十余年，運(yùn)用《難經(jīng)》“損其腎者益其精”理論治療癡呆，積累豐富的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將其總結(jié)如下：

1 病機(jī)探討 《靈樞·海論》：“腦為髓之?！?，“髓海有余，則輕勁多力，自過其度”。清代汪昂曰：“人之精與志 ，皆藏于腎 ，腎精不足 ，則志氣衰 ，不能通于心 ，故迷惑善忘矣。”汪昂·《本草備要》云：“人之記憶皆在腦中，小兒善忘者腦未滿也，老人漸健忘者，腦漸空也”?！峨y經(jīng)》謂“……其左者為腎，右者為命門。命門者，謂精神之所舍，元?dú)庵狄??！笨梢?，腎或命門虧虛，腎精不足，則髓?？仗?，使人善忘。

現(xiàn)代對(duì)于AD或認(rèn)知障礙中醫(yī)證型研究，國(guó)內(nèi)曾做過多方面探索。研究認(rèn)為可疑癡呆人群中最常見的為腎虛證，較常見為痰濁及血瘀證。記憶和智能損害與腎虛與痰濁有關(guān)。腎虛為本，痰濁血瘀為標(biāo)，中醫(yī)多從補(bǔ)腎精論治癡呆［2-5］。

2 治法方藥探討 癡呆腎虛是關(guān)鍵，痰濁血瘀是病理產(chǎn)物。治療以益腎為主，兼以化痰活血。于顧然主任根據(jù)《難經(jīng)》理論：“損其腎者益其精……，精虧則髓枯骨痿，必益其精而髓自充。……精不足者，補(bǔ)之以味”。采用五子衍宗丸化裁以補(bǔ)腎益精，進(jìn)而使髓海得生。以當(dāng)歸芍藥散以活血化痰，去除病理產(chǎn)物。根據(jù)標(biāo)本側(cè)重加減化裁。

3 結(jié)合病程，分清標(biāo)本論治 于主任將癡呆疾病病程、發(fā)病年齡與中醫(yī)辨證有機(jī)結(jié)合起來，認(rèn)為病程短、發(fā)病年齡輕多表現(xiàn)為痰瘀為主，腎虛較輕；而病程長(zhǎng)，發(fā)病年齡長(zhǎng)，多為腎虛證為主。治療上病程短，發(fā)病年齡輕，加強(qiáng)活血化痰，兼補(bǔ)腎益精；病程長(zhǎng)，發(fā)病年齡長(zhǎng)，多以補(bǔ)腎益精為主，兼化痰化瘀。

4 驗(yàn)案舉例

4.1 年齡輕起病，病程短，痰瘀重，勿忘補(bǔ)腎益精 諸某，男，33歲，因“行為異常記憶力下降1年余”就診；患者理科碩士學(xué)歷，從事數(shù)理統(tǒng)計(jì)，單位派其到美國(guó)學(xué)習(xí)一年回歸后，同事和家人發(fā)現(xiàn)其原來從事的工作不能勝任，語(yǔ)言重復(fù)，自言自語(yǔ)，隨身皮包內(nèi)裝滿垃圾，易怒，愛和家人吵架，多疑；至北京某三甲醫(yī)院神經(jīng)科住院治療，查頭顱MRI示：腦萎縮，以額顳葉明顯。MMSE：20分；腰穿腦脊液：1433蛋白陽(yáng)性。懷疑克雅病可能，治療未見好轉(zhuǎn)出院。2006年10月至南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診。根據(jù)患者以行為異常為主要表現(xiàn)，伴有失用、言語(yǔ)障礙，核磁共振顯示以額顳葉萎縮為主，ApoE基因型：2／3；考慮患者西醫(yī)診斷為：額顳葉癡呆（Pick病）。舌質(zhì)暗苔薄，脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷：癡呆；痰瘀標(biāo)實(shí)為主，兼有本虛。治療以當(dāng)歸芍藥散加五子衍宗丸化裁；方藥：炒當(dāng)歸15g，茯苓30g，白術(shù)、海風(fēng)藤、紅參 （單煎）、菟絲子、蛇床子、覆盆子各10g，黃芪、熟地黃、山藥各20g。治療至今5年，患者可正常上班，生活自理，MMSE評(píng)分：24分，每周正常門診就診服中藥。

按：克雅病由朊蛋白病毒引起，可與食用染病瘋牛有關(guān)，癡呆進(jìn)展迅速，2年內(nèi)死亡。本患者雖有出境經(jīng)歷，主要表現(xiàn)行為異常、失用，影像以額顳葉萎縮為主。考慮為額顳葉癡呆。研究顯示［6］：行為異常為主要表現(xiàn)的額顳葉癡呆是年輕癡呆發(fā)病的常見原因，平均生存時(shí)間從診斷開始算起為4.2年，從癥狀開始算起為7.4年。本患者從出現(xiàn)癥狀至今已6、7年，經(jīng)中藥補(bǔ)腎益精，化瘀益氣治療，目前可上班，雖然不能從事復(fù)雜工作，生活可自理?？梢娭兴幵谘泳徳摬∵M(jìn)展，延長(zhǎng)生存時(shí)間，提高生存質(zhì)量等方面有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。雖然本病臨床病程短，痰瘀重，但絕不可忽視補(bǔ)腎益精。

4.2 老年癡呆，年齡大，病程長(zhǎng)，補(bǔ)腎益精，兼益氣化瘀：

胡某某，女，80歲，2009年5月初診?；颊哂洃浟ο陆?0余年，經(jīng)常迷路，忘記物品放的位置，懷疑子女將故意將物品藏起來，與家人吵鬧。不能自行外出。就診時(shí)查體：記憶力下降明顯，理解力尚可，定向力、計(jì)算力下降，舌淡苔薄，脈細(xì)。APOE基因檢測(cè)：4／3基因型。MMSE評(píng)分：19分；頭顱 MRI示：腦萎縮。西醫(yī)診斷：阿爾茨海默?。恢嗅t(yī)診斷：癡呆（腎虛髓海不足）。治療補(bǔ)腎益精生髓。處方：紅參 （單煎）、菟絲子、蛇床子、覆盆子、白術(shù)各10g，炒當(dāng)歸15g，茯苓30g，黃芪、熟地黃、山藥各20g?；颊邿┰?，入睡困難，加代赭石15g，酸棗仁20g，麥冬、龜版膠（烊化沖）各10g。加減治療2年半，目前每周門診隨訪治療。情緒及身體狀況明顯好轉(zhuǎn)。記憶力下降稍好轉(zhuǎn)，可與老人打牌，在家生活能自理，MMSE評(píng)分：21分。

按：阿爾茨海默病多60歲以后發(fā)病，起病隱襲，開始有易忘事癥狀，常被家人誤認(rèn)為是老年人常見現(xiàn)象。就診時(shí)，癥狀已很重，影像顯示腦萎縮明顯。目前，西醫(yī)尚無針對(duì)病因治療的藥物。中醫(yī)補(bǔ)腎益精可延緩病程進(jìn)展，提高生存質(zhì)量，改善認(rèn)知功能。本病尚不能完全治愈?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，本病與遺傳基因突變有一定關(guān)系。ApoEε4基因型，是阿爾茨海默病易感基因。易感基因的突變，中醫(yī)認(rèn)為其屬于先天稟賦不足，腎主先天，是故屬腎精不足。因此，中醫(yī)治療上，強(qiáng)調(diào)補(bǔ)腎益精，根據(jù)兼夾痰瘀輕重加減。于主任根據(jù)《難經(jīng)》理論“損其腎者益其精”，以五子衍宗丸、當(dāng)歸芍藥散加減，組成三子飲治療阿爾茨海默病，臨床上積累豐富經(jīng)驗(yàn)。

［1］張振馨，ZahnerGE，RomanGC，等.中國(guó)北京、西安、上海和成都地區(qū)癡呆亞型患病率的研究［J］.中國(guó)現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2005，5：156－157.

［2］張連城，張玉蓮，張 權(quán).從腎藏精論治老年癡呆［J］.中醫(yī)雜志，2011，52（17）：1456－1458.

［3］秦紅友，蔣林男，宋菊敏，等.補(bǔ)腎中藥對(duì)擬癡呆小鼠大腦組織中γ氨基丁酸和谷氨酸含量的影響［J］.中醫(yī)雜志，1998，39（8）：490－492.

［4］趙曉東，時(shí) 晶，房立巖，等.輕度認(rèn)知損害的診斷、轉(zhuǎn)歸及其與中醫(yī)證候的關(guān)系［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2007，22（6）：379－381.

［5］魏翠柏，田金洲，賈建平.老年癡呆中醫(yī)病因病機(jī)理論的認(rèn)識(shí)與思考［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2005，20（8）：496－498.

［6］Garcin B.Lillo P.Hornberger M.Piguet O.Dawson K.Nestor PJ.Hodges JR.Determinants of survival in behavioral variant frontotemporal dementia［J］.Neurology，2009，73（20）：165.