陳嘉波，楊體泉，王雙全

(廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，南寧530021)

尿道下裂術(shù)后常見并發(fā)癥有尿瘺、尿道狹窄、尿道憩室，其中以尿道狹窄的處理最為棘手。如果沒有及時準確處理，往往會造成嚴重后果，如尿道假道形成、泌尿系反復感染或陰莖多次手術(shù)后瘢痕攣縮外形丑陋［1］，必須從根本上加以預防。嚴重的尿道狹窄難以通過尿道擴張治愈，往往需要手術(shù)治療［2］。2005年9月～2011年7月，我們用尿道成形術(shù)治療尿道下裂417例，術(shù)后出現(xiàn)嚴重尿道狹窄19例?，F(xiàn)回顧性分析臨床資料，總結(jié)尿道狹窄發(fā)生原因及治療方法。

1 資料分析

2005年9月～2011年7月，我們共施行尿道成形術(shù)治療尿道下裂417例，其中Duckett手術(shù)218例、Duckett+Duplay手術(shù)60例、TIP手術(shù)123例、Duplay手術(shù)16例。

術(shù)后發(fā)生嚴重尿道狹窄19例(4.56%)，其中Duckett術(shù)后9例(4.13%)、Duckett+Duplay術(shù)后7例(11.67%)、TIP術(shù)后2例(1.63%)、Duplay術(shù)后1例(6.25%)，Duckett+Duplay術(shù)后尿道狹窄發(fā)病率最高(P＜0.05)。19例尿道狹窄均排尿困難，合并尿潴留或泌尿系感染，尿道擴張無法治愈。狹窄出現(xiàn)時間為尿道成形術(shù)后1～9月、平均3.9月。狹窄段長度2～35 mm、平均7.3 mm。尿道狹窄部位為尿道吻合口8例、尿道瘺合并狹窄8例、尿道外口2例、尿道全長1例。

均采用手術(shù)治療，其中一期手術(shù)7例，包括尿道外口擴大整形2例、尿道吻合口擴大整形3例、尿道吻合2例;分期手術(shù)12例，一期手術(shù)先行尿道狹窄切開、尿道造瘺，9～12個月后再行二期尿道瘺修補或尿道成形手術(shù)，二期手術(shù)包括Theirsch手術(shù)7例，Duplay手術(shù)5例。至2012年3月20日隨訪結(jié)束，行一期手術(shù)者5例治愈(排尿正常，無尿潴留或泌尿系感染;尿道擴張可順利通過8號或10號擴條;隨訪期間無尿瘺、尿道狹窄、尿道憩室等并發(fā)癥)［3］，行分期手術(shù)者11例治愈。

2 討論

尿道狹窄是尿道成形術(shù)后僅次于尿瘺的并發(fā)癥，發(fā)病率各家報道不一。尿道狹窄的發(fā)病原因是多因素的，比如新尿道的長度、吻合口的張力、吻合口的形態(tài)以及局部組織的血運等。本研究結(jié)果證實尿道狹窄發(fā)病率與初始尿道成形手術(shù)方式有關(guān)。本組Duckett+Duplay術(shù)后、Duplay術(shù)后、Duckett術(shù)后、TIP術(shù)后尿道狹窄發(fā)病率依次為 11.67%、6.25%、4.13%、1.63%，其中Duckett+Duplay術(shù)后尿道狹窄發(fā)病率最高。

Duckett+Duplay術(shù)后尿道狹窄的好發(fā)部位為包皮島狀皮瓣卷管與尿道板卷管的吻合處。從臨床解剖學角度分析，包皮島狀皮瓣的供應血管是陰莖背淺血管深層，該血管多分布于血管蒂中央，少見于兩端。同時尿道板血供來自于基底部殘存的尿道海綿體血竇。因此該吻合口附近缺乏固有的血管供應，如果再合并新尿道吻合張力偏大，則術(shù)后容易出現(xiàn)尿道狹窄［4］。TIP手術(shù)與Duplay手術(shù)新尿道為U形吻合，TIP手術(shù)要求尿道板中央縱切。TIP手術(shù)與Duplay手術(shù)尿道吻合口處的狹窄相比Duckett手術(shù)或Duckett+Duplay手術(shù)少見，但尿道外口處的狹窄則相對多見，原因是陰莖頭翼狀瓣縫合過緊或陰莖頭扁平不利于包裹新尿道［5］。針對上述尿道狹窄的臨床特點和發(fā)病原因，可以采取以下措施預防尿道出現(xiàn)術(shù)后尿道狹窄:①注意尿道成形術(shù)適應證選擇。當背側(cè)帽狀包皮為V形或陰莖背淺血管深層為網(wǎng)狀型時，新尿道血管供應會比較差，因此盡量不要選擇Duckett術(shù)式或Duckett+Duplay術(shù)式［6］。當陰莖頭過小時，盡量不要選擇TIP手術(shù)或Duplay手術(shù)。②Duckett+Duplay術(shù)中包皮島狀皮瓣一端需修剪成三角狀，以利于擴大吻合口，減少吻合口張力。TIP術(shù)中尿道外口縫合呈裂隙狀而非環(huán)形以減少張力［7］。

相對于尿道瘺或尿道憩室，尿道狹窄的治療更為棘手。因為患者病情急迫，合并癥多，狹窄的病理類型不一樣，治療方法也不一樣。通常非開放手術(shù)或保守治療的方法有定期尿道擴張、留置尿道內(nèi)支架、尿道鏡下冷刀內(nèi)切開術(shù)、狹窄黏膜下藥物注射等［8］。開放手術(shù)有一期手術(shù)與分期手術(shù)之分，前者有擴大整形或尿道吻合兩種方法［9］。Barthold等［10］觀察尿道成形術(shù)后尿道狹窄38例，平均隨訪6.7 a，發(fā)現(xiàn)29例行非開放手術(shù)者中有23例(79%)在后期須再次開放手術(shù)治愈，而8例直接行開放手術(shù)者有7例治愈，故其認為非手術(shù)治療尿道成形術(shù)后尿道狹窄有一定療效，但復發(fā)率較高，遠期療效不佳。Husmann等［11］隨訪尿道成形術(shù)后尿道狹窄72例，平均狹窄長度小于10 mm，均采用尿道鏡下尿道切開術(shù)，結(jié)果治愈率較低(0～11%)，尤其是管型尿道成形術(shù)后尿道狹窄。本組病例均為嚴重尿道狹窄，均采取開放手術(shù)治療，無論是采用一期手術(shù)還是分期手術(shù)效果均令人滿意。當尿道狹窄段切開或切除后，如果周圍組織充裕，無明顯感染或瘢痕攣縮，估計再次縫合后尿道無明顯張力，則可以考慮一期手術(shù);否則建議分期手術(shù)。如決定行分期手術(shù)，一期尿道造瘺時需注意保持尿道后壁的平整和寬敞。二期尿道成形可以考慮Theirsch、Duplay或Onlay等手術(shù)方式。

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