汪少波，袁 峰，周 燕

(新疆克拉瑪依市中心醫(yī)院骨二科，新疆克拉瑪依 834000）

球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折臨床研究

汪少波，袁 峰，周 燕

(新疆克拉瑪依市中心醫(yī)院骨二科，新疆克拉瑪依 834000）

目的:觀察球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)(PKP）治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的有效性及安全性。方法:14例行球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)觀察對比手術(shù)前后傷椎椎體高度恢復(fù)、cobb角及疼痛緩解情況。結(jié)果:術(shù)后24～72h內(nèi)腰背痛完全緩解10例，顯著緩解4例。術(shù)后隨訪6～10月，術(shù)后壓縮椎體高度明顯增加，側(cè)位X-RAY線片示Cobb角平均改善13.6°。患者均恢復(fù)傷前生活方式。結(jié)論:PKP技術(shù)能有效緩解椎體骨質(zhì)疏松性壓縮骨折所致的疼痛，使病變椎體術(shù)后即達(dá)到足夠強(qiáng)度，恢復(fù)脊柱正常生物學(xué)力線，提高脊柱穩(wěn)定性。

球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù);骨質(zhì)疏松;椎體壓縮性骨折

脊柱壓縮骨折是骨質(zhì)疏松患者最常見的并發(fā)癥。常導(dǎo)致脊柱進(jìn)行性畸形和生物力學(xué)改變，容易造成進(jìn)一步骨折。近年來，發(fā)展起來的球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)是一種改良的椎體成形術(shù)，目前已成為發(fā)達(dá)國家治療骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折的一種常用術(shù)式。2006年1月至2009年10月，我們用球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)(Percutaneous kyphoplasty，PKP）治療老年骨質(zhì)疏松脊柱壓縮性骨折14例效果滿意，總結(jié)如下。

1 臨床資料

共14例(14個椎體），男3例，女11例;年齡59～78歲，平均64.7歲;T11椎體6例，T12椎體5例，L1椎體2例，L2椎體1例。CT顯示椎體后壁無損傷，脊髓無壓迫，為單純壓縮骨折，排除爆裂型骨折。均行雙能量骨密度儀測定(髖部）證實(shí)脊椎均存在不同程度的骨質(zhì)疏松，平均T-score值為-2.8。實(shí)驗(yàn)室檢查及全身檢查證實(shí)患者均無明確手術(shù)禁忌證，有內(nèi)科合并癥如高血壓、糖尿病等則進(jìn)行相關(guān)治療至指標(biāo)正常。

2 治療方法

患者取俯臥位，在C臂機(jī)監(jiān)視下根據(jù)椎弓根的位置確定皮膚進(jìn)針點(diǎn)，消毒鋪巾，局麻浸潤至骨膜。以進(jìn)針點(diǎn)為中心，切一0.5cm左右小口，在透視引導(dǎo)下將穿刺針芯經(jīng)椎弓根刺入椎體，鉆入帶芯穿刺針至椎弓根影的中線處。理想位置是側(cè)位下進(jìn)針至椎體前1/3～1/4交界處，正位可見穿刺針頭位于椎體中央。獲得滿意的穿刺位置后取出針芯，經(jīng)外層套管插入導(dǎo)針，取出外層套管，沿導(dǎo)針依次套入套管，建立工作通道。插入可擴(kuò)張球囊，C臂X光機(jī)透視監(jiān)控下將球囊送入塌陷的椎體內(nèi)，透視確定球囊應(yīng)全部伸出工作套管，可見球囊兩端的標(biāo)志環(huán)，球囊位于椎體前3/4處，連續(xù)透視監(jiān)測下注入顯影劑，緩慢擴(kuò)張球囊，注意觀察并記錄球囊注射器的壓力數(shù)值，加壓至50psi時取出內(nèi)芯，擴(kuò)張壓力的最大值一般應(yīng)小于250psi，最大不超過300psi。當(dāng)椎體高度恢復(fù)滿意或球囊到達(dá)椎體上下終板時，停止加壓，抽出造影劑并撤出球囊。連續(xù)透視下在骨水泥團(tuán)狀期低壓下注入椎體，推注骨水泥時應(yīng)密切觀察血壓的變化。推注骨水泥的過程中要連續(xù)透視正側(cè)位，以監(jiān)測骨水泥的充盈情況，尤其應(yīng)監(jiān)測側(cè)位，應(yīng)充盈于椎體的前中2/3處，不能超過椎體的后緣，一旦發(fā)現(xiàn)骨水泥流到椎體的后緣，應(yīng)立即停止推注。根據(jù)體外剩余骨水泥的硬度，待骨水泥略干固后，稍稍旋轉(zhuǎn)穿刺針后拔出。傷口縫合1針，覆蓋無菌敷料，手術(shù)結(jié)束。如透視下對側(cè)骨水泥充盈不滿意，則同法處理對側(cè)。手術(shù)時間30～50min，術(shù)后常規(guī)口服抗生素2～3天。

3 治療結(jié)果

手術(shù)均順利完成，術(shù)中無死亡及心腦血管系統(tǒng)急性不良反應(yīng)發(fā)生。骨水泥向前方少許滲漏1例，未出現(xiàn)神經(jīng)壓迫癥狀。手術(shù)后第1或第2天所有患者均下地行走，恢復(fù)常規(guī)活動。術(shù)后24～72h內(nèi)腰背痛完全緩解10例，顯著緩解4例。術(shù)后疼痛視覺模擬數(shù)字評分(VAS），由術(shù)前平均8.4分(6.5～10）降至術(shù)后平均2.3分(0 ～3.5），手術(shù)前后比較差異有顯著性(P＜0.01）。術(shù)后壓縮椎體高度明顯增加，平均椎體前緣高度恢復(fù)前緣恢復(fù)(55.2±34.2）%，中部恢復(fù)(59.6 ±33.3）%，后緣恢復(fù)(44.7 ±336.7）%。手術(shù)前后側(cè)位X-RAY線片示Cobb角平均改善13.6°。術(shù)后失訪1例，平均隨訪7個月，均恢復(fù)傷前生活方式，無疼痛，傷椎高度無丟失，無并發(fā)癥發(fā)生。

4 討論

骨質(zhì)疏松癥是系統(tǒng)性疾病，可導(dǎo)致骨質(zhì)進(jìn)行性脫鈣和骨結(jié)構(gòu)異常，脊椎在輕微外力作用下即可能發(fā)生壓縮骨折。壓縮性骨折患者通常由于疼痛、不能站立，而不得不長期臥床。由于承載，病變晚期傷椎進(jìn)一步壓縮、疼痛及后凸畸形加重，可致胸腔容積縮小、通氣障礙、缺氧、心肺功能障礙。

傳統(tǒng)的治療方法主要包括臥床休息、藥物鎮(zhèn)痛、支具外固定等，然而這些方法對恢復(fù)脊柱序列和骨質(zhì)疏松有關(guān)的一系列復(fù)雜問題無濟(jì)于事，易導(dǎo)致骨質(zhì)進(jìn)一步脫鈣疏松，形成惡性循環(huán)。而開放性的手術(shù)治療也因患者骨質(zhì)疏松和全身情況差而效果不理想。近年來，新的微創(chuàng)技術(shù)，如椎體成形術(shù)(PVP）和后凸成形術(shù)(PKP）可起到迅速止痛和穩(wěn)定脊柱的作用。球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)是由椎體成形術(shù)結(jié)合血管成形術(shù)中的氣囊導(dǎo)管技術(shù)發(fā)展起來的創(chuàng)新性技術(shù)。體外試驗(yàn)及臨床初步應(yīng)用表明PKP手術(shù)不僅可以明顯緩解患者疼痛癥狀，而且可使骨折塌陷椎體復(fù)位，矯正后凸畸形，恢復(fù)被壓縮椎體的高度，同時由于球囊擴(kuò)張在椎體內(nèi)形成一空腔，易于注入骨水泥，從而提高術(shù)中灌注骨水泥的安全性、降低并發(fā)癥發(fā)生率、增強(qiáng)椎體的強(qiáng)度和硬度。Hardouin等統(tǒng)計表明［1］，截止于2000年，美國共有超過1000名椎體疾病特別是椎體壓縮性骨折患者接受PKP手術(shù)治療，顯示治療效果滿意。球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)是一種改良的椎體成形術(shù)，最近的一系列報告說明經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)可明顯并迅速地減輕90%～100%骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折患者的疼痛，患者術(shù)后24～48h就可以站立和行走。

Belkoff等先后兩次進(jìn)行了關(guān)于后凸成形術(shù)的體外生物力學(xué)檢測，發(fā)現(xiàn)無論在有無載荷的情況下后凸成形術(shù)均能部分恢復(fù)椎體的高度，恢復(fù)椎體的強(qiáng)度。它在無載荷的情況下可以恢復(fù)丟失高度的97%，而椎體成形術(shù)僅能恢復(fù)30%，兩種方法都能明顯增強(qiáng)椎體的強(qiáng)度［2］。Belkoff對16個椎體隨機(jī)分為PVP和PKP治療組，結(jié)果顯示PKP組能恢復(fù)椎體的起始剛度，而PVP則不能，PKP與PVP相比不僅能有效恢復(fù)椎體的高度，而且能恢復(fù)椎體的壓縮強(qiáng)度和剛度。

目前，對椎體成形術(shù)后與未進(jìn)行椎體成形術(shù)時對臨近椎體發(fā)生骨折的危險性是否增高還未有完全隨機(jī)試驗(yàn)的研究，然而臨近椎體的骨折也許是嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的自然進(jìn)程，特別是臨近椎體有相似的機(jī)械和形態(tài)學(xué)特征。但近來相繼有報道椎體成形術(shù)后臨近椎體的力學(xué)性質(zhì)下降，可能增加骨折的危險性。填充材料的發(fā)展可以有效增強(qiáng)骨折椎體的抗壓能力和維持良好的形態(tài)學(xué)特征，并可能使骨折椎體的生物力學(xué)性質(zhì)恢復(fù)到最佳的狀態(tài)。

PKP手術(shù)無絕對臨床禁忌證，相對禁忌證有椎體骨折線越過椎體后緣或椎體后緣骨質(zhì)破壞、不完整者，椎體壓縮程度超過75%者，出凝血功能障礙、有出血傾向者，體質(zhì)極度虛弱、不能耐受手術(shù)者，成骨性轉(zhuǎn)移性腫瘤者，合并椎弓及小關(guān)節(jié)破壞者，合并神經(jīng)系統(tǒng)損傷的椎體爆裂性骨折，局部皮膚有感染者。

骨水泥滲漏引起的相應(yīng)疼痛、過敏甚至由于骨水泥滲入椎管引起截癱、肺栓塞，是PKP手術(shù)的主要并發(fā)癥。Phillips等［3］對行PVP手術(shù)和PKP手術(shù)患者在椎體注入骨水泥前注入5m l的造影劑形成注入骨水泥模型，通過觀察造影劑在下腔靜脈、硬腦膜外血管及椎體骨皮質(zhì)外的分布，以比較兩種手術(shù)術(shù)后骨水泥滲漏的情況，發(fā)現(xiàn)PKP手術(shù)出現(xiàn)骨水泥滲漏的概率明顯小于PVP手術(shù)，因此較PVP技術(shù)PKP手術(shù)安全性更高。Fourney等指出，在行PKP手術(shù)時可以通過采取嚴(yán)格選擇有良好適應(yīng)證的患者、提高骨水泥的黏度及合適的注射劑量、術(shù)中精確的定位等方法減少骨水泥滲漏并發(fā)癥的發(fā)生。此外，亦有神經(jīng)損傷、肋骨骨折、氣胸等并發(fā)癥出現(xiàn)。

因?yàn)镻KP技術(shù)需要較為完善的術(shù)前檢查，如CT、MRI及放射核素檢查等，同時術(shù)中需要C臂X線機(jī)或者CT等設(shè)備，因此對手術(shù)條件要求較高，而且作為PKP手術(shù)的必要材料諸如骨水泥、擴(kuò)張性球囊(一次性）等價格相對昂貴，因而PKP技術(shù)手術(shù)費(fèi)用相對較高。

PKP技術(shù)作為脊柱外科學(xué)的一門新興微創(chuàng)技術(shù)，具有操作簡單、患者痛苦少、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、方便及安全等特點(diǎn)，能有效緩解椎體骨質(zhì)疏松性壓縮骨折、椎體溶骨性轉(zhuǎn)移瘤、血管瘤及多發(fā)性骨髓瘤等所致的疼痛，可使病變椎體術(shù)后即達(dá)到足夠強(qiáng)度，恢復(fù)脊柱正常生物學(xué)力線，提高脊柱穩(wěn)定性，便于患者早期下床活動，有較大的臨床應(yīng)用價值。但是，應(yīng)掌握其適用范圍，減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］HardouinP，Grados F，CottenA，et al.Should percutaneous vertebroplasty be used to treat osteoporotic fractures［J］.An update.Joint Bone Spine，2001，68:216-221.

［2］Belkoff SM，Mathis JM，Jasper LE，etal.The biomechanics of vertebroplasty:the effect of cement volume on mechanical behavior.Spine，2001，26:1537-1541.

［3］Phillips FM.Minimally invisive treatments of painful osteoporotic vertebral compression fractures［J］.Spine，2003，28(15）:45-53.

R683.2

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1004-2814(2012）06-495-02

2012-01-09

●證治集粹●