史晨麗

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨科，山東 泰安 271000)

近年來，隨著工業(yè)化社會的迅速進(jìn)展以及社會老齡化，各種交通意外、工業(yè)和建筑業(yè)事故、運(yùn)動傷日益增多，頸椎創(chuàng)傷和疾病越來越多。早期診斷和及時的外科干預(yù)是提高治療效果的重要前提，我科自2003年以來，對采用頸椎前路減壓植骨融合、內(nèi)固定手術(shù)治療23例頸椎傷病進(jìn)行術(shù)前護(hù)理干預(yù)，取得了滿意的臨床療效，無一例手術(shù)和護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生?，F(xiàn)結(jié)合臨床資料，總結(jié)護(hù)理體會如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組共23例，男17例，女6例，年齡35～60歲，平均42.35歲，病程6h～10年不等。因外傷致頸椎骨折脫位伴不全癱5例，頸脊髓損傷7例，脊髓型頸椎病11例。

1.2手術(shù)方法 23例均行頸前路減壓，其中頸椎骨折脫位前路復(fù)位減壓術(shù)9例;頸椎前路環(huán)鋸減壓椎間融合術(shù)3例;CSM自體髂骨取骨減壓內(nèi)固定術(shù)5例;椎體次全切除減壓術(shù)6例。麻醉方式：氣管內(nèi)插管全身麻醉，適用于所有頸椎損傷和疾病的手術(shù)治療，尤其適用于頸椎創(chuàng)傷合并截癱有呼吸功能不全者，便于手術(shù)中呼吸和循環(huán)的治理，保障手術(shù)安全[1]。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1心理護(hù)理頸椎前路手術(shù) 由于部位重要，解剖復(fù)雜，需牽開頸部大血管及神經(jīng)且有加重脊髓損傷可能，患者對手術(shù)抱有懼怕心理。有12例患者知道頸椎部位手術(shù)的危險性，術(shù)前心情緊張、焦慮，對手術(shù)期望值非常高。針對患者的情況，多與患者溝通，交代術(shù)前護(hù)理的重要性及術(shù)中、術(shù)后配合，同時讓病友現(xiàn)身說法，說明手術(shù)的重要性和以往成功病例，使患者對手術(shù)有足夠信心，保持良好的情緒接受手術(shù)治療。同時做好家屬的心理疏導(dǎo)，避免家屬緊張情緒對患者造成不良影響。

2.2完善各項檢查 協(xié)助患者完善各項檢查，及時收集患者各種檢查診斷資料進(jìn)行分析。對高血壓患者注重血壓監(jiān)測，把握降壓藥物劑量;對冠心病患者行心電監(jiān)測，術(shù)后應(yīng)用強(qiáng)心擴(kuò)冠藥物;對糖尿病患者應(yīng)用降糖藥物，觀察治療效果。

2.3簡單介紹手術(shù)過程 頸部前路手術(shù)創(chuàng)口較小。由于乳糜管在左側(cè)，左側(cè)入路有可能損傷該結(jié)構(gòu)，而多采用右側(cè)切口，術(shù)后功能受到干擾小，恢復(fù)快。

2. 4體位練習(xí) 術(shù)前2天練習(xí)仰臥位?；颊哐雠P，肩后墊一薄枕，使頸部后伸，充分暴露頸部，天天鍛煉3次，每次30min～2h。床上排便練習(xí)：大小便功能受腰骶部神經(jīng)控制，同時又受大腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)控制。一般來講，人們所能接受的大小便環(huán)境是衛(wèi)生間，習(xí)慣于站立或坐位，一旦換到另外的環(huán)境或體位，則從心理上難以接受，形成中樞性抑制，從而形成大便排解困難甚至便秘。床上排便練習(xí)便于術(shù)后護(hù)理，一般術(shù)前3天進(jìn)行。

2.5呼吸功能鍛煉 目的是增加肺活量，促進(jìn)痰液排出，減少術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)前要求患者戒煙，以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。鍛煉方法深呼吸練習(xí)：吸氣時雙肩放松，氣體由鼻吸入，然后屏住2s左右，呼氣時用口慢慢呼出。有效咳嗽練習(xí)：先深吸氣，然后連續(xù)小聲咳嗽，將痰液咳至支氣管口，然后用力咳嗽，將痰排出。吹氣球練習(xí)：鼓勵患者一次性將氣球吹得盡可能大，放松5～10s，然后重復(fù)以上動作。每次10～15min，每日3次[1]。

2.6氣管、食管推移練習(xí) 術(shù)前3～5天教授患者推移氣管和食管，糾正不正確的手法，使推移度達(dá)到要求，因頸前路手術(shù)的入路系經(jīng)頸內(nèi)臟鞘與頸血管神經(jīng)鞘間隙而抵達(dá)椎體前方，故術(shù)中需將內(nèi)臟鞘牽向?qū)?cè)，方可顯露椎體前方。練習(xí)時采用心電監(jiān)護(hù)儀觀察患者的血壓、心率、呼吸及其血氧飽和度的變化，并聽取患者的感受。授者站在患者的手術(shù)側(cè)，用拇指指腹向非手術(shù)側(cè)持續(xù)推移，必須超過中線，并盡量避免牽拉過程的中斷;或者站在非手術(shù)側(cè)，用2～4指的指腹向非手術(shù)側(cè)牽拉氣管和食管。第1天每次推移15～30 min，每日做3次，每次間隔1～2 h?；颊呖赡艹霈F(xiàn)不舒適感，鼓勵患者要循序漸進(jìn)，練習(xí)次數(shù)由少到多，時間由短逐漸延長，與患者共同制定練習(xí)計劃，調(diào)動患者的積極性。第2天每次推移30～45 min，每日做5次。第3天每次推移60 min，每日做6次。若患者耐受差、不適應(yīng)，可酌情延長天數(shù)，縮短每次推移時間。

2.7配置合適的頸托 為了達(dá)到充分減壓的目的，術(shù)中需切除較多的椎體骨質(zhì)及椎間盤組織，并填充植骨，不管是否采用了內(nèi)固定，其頸椎的穩(wěn)定性相對受到影響，因而配制適當(dāng)?shù)耐夤潭?，對限制頸部過度活動，幫助頸部傷口愈合，促進(jìn)植骨的融合等，都是很有必要的。我院采用前后兩片式頸托，前后片松緊可自由調(diào)節(jié)，根據(jù)患者頸部的長短粗細(xì)不同，選擇不同的型號，并協(xié)助患者試戴，直到達(dá)到既能控制頸部活動，又感到比較舒適為度，并可讓患者術(shù)前戴頸托適應(yīng)一段時間，以使患者在術(shù)后獲得良好的外在穩(wěn)定，為早日下床活動打下良好的基礎(chǔ)[2]。

3 討 論

術(shù)前心理護(hù)理、呼吸道預(yù)備、體位練習(xí)、人體內(nèi)環(huán)境的調(diào)整等，患者能在較短時間內(nèi)達(dá)到要求。而氣管、食管推移練習(xí)難度較大，并且需要一定技巧。下面就主要問題進(jìn)行討論。

3.1心理護(hù)理 心理因素對病情變化、病情轉(zhuǎn)歸影響頗大，心理康復(fù)對機(jī)體功能康復(fù)起積極作用，機(jī)體的功能康復(fù)為心理康復(fù)奠定了基礎(chǔ)。

3.2呼吸道的預(yù)備 前路手術(shù)時，由于對氣管的牽拉刺激，術(shù)后痰量增多，凡是長期吸煙的患者增加更加明顯，所以術(shù)前1～2周要求患者戒煙。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理和呼吸道的護(hù)理，定時翻身、叩背，鼓勵患者排痰，必要時霧化吸入，保持呼吸道通暢。早積極治療呼吸系統(tǒng)原發(fā)病。

3.3體位練習(xí) 良好的體位練習(xí)有利于術(shù)者充分顯露視野、準(zhǔn)確操作、縮短手術(shù)時間、減少出血量、防止誤傷血管神經(jīng)、脊髓，提高治療效果等。頸前路手術(shù)時，為了暴露椎體，常使患者頭頸部仰伸。

3.4氣管、食管推移練習(xí) 氣管食管推移練習(xí)難度較大，對手術(shù)順利進(jìn)行，減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥有重要作用。只有經(jīng)過良好、系統(tǒng)、正規(guī)的氣管、食管推移練習(xí)后才能使手術(shù)側(cè)的內(nèi)臟鞘和動脈鞘的間隙逐漸增大，四周組織變得疏松，對兩側(cè)頸總動脈、頸內(nèi)動脈、非手術(shù)側(cè)迷走神經(jīng)、氣管、食管的影響逐漸減少;且術(shù)野顯露好，才不會發(fā)生喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)、重要血管及氣管、食管的損傷，減少了手術(shù)風(fēng)險和術(shù)后吞咽困難等并發(fā)癥。

通過對該組手術(shù)患者的術(shù)前護(hù)理，我們體會到充分全面的術(shù)前護(hù)理是有效減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，確保手術(shù)效果和促進(jìn)患者康復(fù)的保證。

[1] 許蕊鳳．難復(fù)性寰樞椎脫位病人的圍手術(shù)期護(hù)理[J]．中華護(hù)理雜志，2002，37(5)：344-345．

[2] 馮曉青，高小雁，王茜．棘突縱割式頸椎管擴(kuò)大人工骨橋成形術(shù)的護(hù)理[J]．中華護(hù)理雜志，2000，35(2)：84-86．