王目君 張 岳王 健

(1.泰山醫(yī)學院，山東泰安 271016;2.山東大學衛(wèi)生管理與政策研究中心，山東濟南 250012)

據(jù)第三次全國衛(wèi)生服務調(diào)查結(jié)果顯示［1］，我國城鄉(xiāng)居民衛(wèi)生服務需要量增加，而醫(yī)療服務的利用卻明顯下降:調(diào)查地區(qū)城市居民兩周就診率為118.1%，與1998年的調(diào)查結(jié)果相比下降了27.1%，城市患者未就診比例為57.0%;同時，居民對醫(yī)療機構(gòu)的利用減少，有效需求發(fā)生轉(zhuǎn)移，全國36%的患者采取了自我醫(yī)療，城市居民自我醫(yī)療的比例由1998年的44%增加到47%。同時，在醫(yī)療服務的供給方面，我國存在著衛(wèi)生機構(gòu)資源利用效率低下的問題。根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)2000年的報告，中國衛(wèi)生系統(tǒng)的總體績效評估在全球191個國家中位居144位，地市及以上醫(yī)院的床位使用率較高，而縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以及門診部的床位使用率較低，醫(yī)生人均診療人次隨著醫(yī)院級別的下降而下降。

這從一定程度上看出，我國醫(yī)療機構(gòu)資源利用率的不合理性，而這種不合理性可能與居民盲目地選擇醫(yī)療機構(gòu)有很大關系。那么，究竟是哪些因素影響著居民的醫(yī)療機構(gòu)選擇行為呢?不同因素對居民選擇不同級別的醫(yī)療機構(gòu)是否有相同影響呢?本文通過分析國內(nèi)5個主要城市居民的就醫(yī)選擇行為，探討影響就醫(yī)選擇的因素，為解決醫(yī)療服務供給能力過剩的問題提供建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源和調(diào)查指標

1.1.1 抽樣方法及樣本的確定

為了保證樣本的代表性并且兼顧調(diào)查數(shù)據(jù)的可獲得性，本次研究抽取了北京、上海、杭州、沈陽和深圳5個城市作為樣本點。總計獲得有效樣本戶數(shù)3385戶，樣本人數(shù)10，177人。采用整群分層隨機抽樣的方法，對5個城市所抽取家庭的每個成員，按照統(tǒng)一的標準進行調(diào)查。

1.1.2 調(diào)查工具和主要指標的選擇

本研究采用的調(diào)查工具為研究人員自行設計的城市居民衛(wèi)生服務利用及就醫(yī)選擇行為調(diào)查表。主要調(diào)查指標包括:

①家庭情況:包括家庭人口數(shù)、人均收入等。

②家庭成員人口學特征:如性別、年齡、婚姻狀況、文化程度等。

③調(diào)查前兩周患病及就診情況:包括患病次數(shù)、患病天數(shù)、是否就診、就診機構(gòu)和未就診原因等。

④調(diào)查前半年慢性病患病情況。

1.2 研究方法

描述性分析:①描述城鄉(xiāng)居民的基本情況，包括人口及社會經(jīng)濟特征、健康狀況、醫(yī)療保障狀況以及醫(yī)療服務利用狀況等。②描述城鄉(xiāng)居民的兩周患病情況及病后就診選擇行為。

1.3 統(tǒng)計學分析方法

全部數(shù)據(jù)采用EXCEL錄入建庫，應用SAS8.2統(tǒng)計軟件分析。采用多元logit模型分析影響居民醫(yī)療服務利用的因素。

2 結(jié)果與分析

2.1 保險狀況

表1 多元logit的回歸結(jié)果(對照=縣級醫(yī)院)

從表1的結(jié)果可以看出，參保人員的選擇基礎醫(yī)療服務機構(gòu)/縣級醫(yī)院的相對概率是無保人員該概率的1.33倍，選擇市級醫(yī)院/縣級醫(yī)院的相對概率是后者的1.65倍，選擇省級醫(yī)院/縣級醫(yī)院的相對概率是后者的1.62倍。而參保人員選擇市級醫(yī)院/基礎醫(yī)療服務機構(gòu)的相對概率是無保人員該概率的1.24(1.65/1.33)倍。所以相對于縣級醫(yī)院，參保人員更愿意去基礎醫(yī)療服務機構(gòu)或者是省市醫(yī)院，相對于基礎醫(yī)療服務機構(gòu)，他們更愿意去省市醫(yī)院。

2.2 收入狀況

從表1中我們可以看到收入每增長1%，個人選擇基礎醫(yī)療服務機構(gòu)/縣級醫(yī)院的相對概率是原來的0.55倍，選擇市級醫(yī)院/縣級醫(yī)院的相對概率是原來的0.89倍，選擇省級醫(yī)院/縣級醫(yī)院的相對概率是原來的0.83倍。比較基礎醫(yī)療服務機構(gòu)與省市醫(yī)院的關系，收入每增長1%，個人選擇市級醫(yī)院/基礎醫(yī)療服務機構(gòu)的相對概率是原來的1.64(0.89/0.55)倍，選擇省級醫(yī)院/基礎醫(yī)療服務機構(gòu)的相對概率是原來的1.53(0.83/0.55)倍，我們認為就顯著性而言，只有收入對基礎醫(yī)療機構(gòu)/縣級醫(yī)院的相對概率的影響是顯著的。就收入對數(shù)在均值點的邊際影響，收入增加會降低去基礎醫(yī)療機構(gòu)的概率(-0.06＜0)，并且這一影響在1%的水平上是顯著的，而會增加去縣級醫(yī)院和省市醫(yī)院的概率，但是對省級醫(yī)院的概率影響并不是顯著的。從上述的兩個結(jié)果我們可以得出收入的增加非常顯著的減少了人們?nèi)セA醫(yī)療機構(gòu)的概率。

2.3 健康狀況

從表1中我們可以看到健康狀況每增加一個單位，即意味著健康自評下降一個等級，個體選擇基礎醫(yī)療服務機構(gòu)/縣級醫(yī)院的相對概率是原來的1.04倍，選擇市級醫(yī)院/縣級醫(yī)院的相對概率是原來的1.34倍，選擇省級醫(yī)院/縣級醫(yī)院的相對概率是原來的1.44倍，選擇市級醫(yī)院/基礎醫(yī)療服務機構(gòu)的相對概率則是原來的1.29(1.34/1.04)倍，選擇省級醫(yī)院/市級醫(yī)院的相對概率是1.07(1.44/1.34)倍。所以我們可以得出結(jié)論，健康差的人選擇就診機構(gòu)的排序為省級醫(yī)院＞市級醫(yī)院＞基礎衛(wèi)生服務機構(gòu)＞縣級醫(yī)院。因為省市醫(yī)院/縣級醫(yī)院的相對概率是在1%的水平上顯著的。所以我們可以認為健康越差的人越會選擇質(zhì)量好的醫(yī)院。

2.4 社會人口學變量

個體的一些人口學特征(如性別、年齡、婚姻狀況)對于其就醫(yī)選擇并沒有顯著的影響。文化程度會顯著影響個體的就醫(yī)選擇，從邊際分析的角度我們可以看出，受教育程度的提高降低選擇基礎醫(yī)療機構(gòu)和縣級醫(yī)院的概率，而增加選擇省市醫(yī)院的概率，而且這種影響在統(tǒng)計上是非常顯著的。家庭人口數(shù)在某一程度上衡量的是家庭的負擔情況，從家庭人口的邊際影響上看，家庭人口的增加降低去省市醫(yī)院就診的概率，而增加去其他兩類醫(yī)院的概率。

3 討論

3.1 城市居民的就醫(yī)選擇行為

城市居民就診機構(gòu)的流向尚存在不合理的分布趨勢［2］。本研究結(jié)果顯示5個城市中居民選擇省市醫(yī)院的比例為67.35%，且在省市級醫(yī)院中又以市級醫(yī)院為主，與馬海燕［3］的報道一致(杭州的就診流向主要集中在省、市級醫(yī)院，市級醫(yī)院是患病就診的主要流向);而僅有16.16%選擇的是基礎醫(yī)療服務機構(gòu)，說明城市居民衛(wèi)生服務的需求以高級醫(yī)療機構(gòu)為主，反映了衛(wèi)生服務需求呈"倒三角形"，醫(yī)療服務利用層次不合理的現(xiàn)象。

居民就診流向反映了病人對不同服務層次機構(gòu)的衛(wèi)生醫(yī)療服務需求，也體現(xiàn)了不同級別的醫(yī)療機構(gòu)在衛(wèi)生服務活動中的不同作用［4］。WHO早已明確指出"居民80%以上的健康問題可以在社區(qū)中得到解決，最好的辦法就是發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務"［5］，而本次調(diào)查結(jié)果恰恰相反，由于社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)醫(yī)療技術(shù)和力量普遍薄弱、基礎設施欠缺、醫(yī)療服務質(zhì)量偏低等原因，僅有不足20%的居民選擇基礎醫(yī)療服務機構(gòu)，致使基層醫(yī)療機構(gòu)利用率偏低［6］。因此，要改善居民就醫(yī)選擇行為，就需要進行合理的衛(wèi)生資源配置，充分發(fā)揮區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的作用，大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務。

3.2 影響居民就醫(yī)選擇的因素

3.2.1 醫(yī)療保險狀況

本研究發(fā)現(xiàn)擁有保險會降低人們?nèi)タh級醫(yī)院的概率，增加去市級醫(yī)院的概率，即人們的就診流向更好的醫(yī)院，與于川等［7］的報道一致(于川等認為有醫(yī)療保障的人比無醫(yī)療保障者傾向于去大醫(yī)院)。其原因為醫(yī)療保險改變了患者所面臨的就診金錢成本，在一定程度上釋放了居民的被遏制的醫(yī)療服務利用，同時醫(yī)保也可以起到調(diào)節(jié)居民就醫(yī)流向的作用，增加了居民對正規(guī)或高級醫(yī)療服務利用的程度，與其他研究的結(jié)果一致［8］。

3.2.2 收入狀況

本研究發(fā)現(xiàn)收入的增加非常顯著的減少了人們?nèi)セA醫(yī)療機構(gòu)的概率，與既往某些報道一致［9］，而與楊哲等［10］的研究結(jié)果不一致，原因可能為本研究未考慮自我醫(yī)療的因素。

3.2.3 健康狀況

本研究發(fā)現(xiàn)健康自評差，會降低去較低級醫(yī)療機構(gòu)的概率，而增加去高級醫(yī)院的概率，健康差的人選擇就診機構(gòu)的排序為省級醫(yī)院＞市級醫(yī)院＞基礎衛(wèi)生服務機構(gòu)＞縣級醫(yī)院。該結(jié)果反映了自評健康差的人對自己身體的不適更為敏感和重視。

4 結(jié)論及建議

4.1 結(jié)論

本研究主要考察了城市居民就醫(yī)選擇以及影響這一行為的重要因素，可以看出顯著影響居民就醫(yī)選擇的因素有保險、收入、健康自評、受教育程度、區(qū)域等。保險的存在降低了患者所面臨的醫(yī)療服務價格，使得人們即使收入沒有增加也會選擇質(zhì)量更好的省市醫(yī)院。收入的增加會顯著的降低人們選擇基礎醫(yī)療服務機構(gòu)的概率，增加去較好醫(yī)院的概率。同時也看到，特別是對于高收入人群而言，收入增加導致他們選擇縣級醫(yī)院/省市醫(yī)院的相對概率反而會增加。自評健康差的人對其身體狀況非常敏感和重視，對醫(yī)療服務的質(zhì)量要求也比較高，他們會傾向于質(zhì)量更好的省市醫(yī)院。文化程度影響就醫(yī)選擇的原因是類似的，文化程度高的人對自身的身體健康更為重視，所以會選擇質(zhì)量較好的醫(yī)院。

4.2 建議

(1)促進社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)等基礎醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展，合理引導就醫(yī)選擇流向

從本文的結(jié)論可以看出，保險的普及在一定程度上增加患者對基礎醫(yī)療服務機構(gòu)和省市醫(yī)院所提供服務的需求。在醫(yī)療服務市場供給面的發(fā)展上，可以促進基礎醫(yī)療服務機構(gòu)的發(fā)展。因為它們的可及性高、分布廣，能夠滿足人們基本醫(yī)療服務的需求的同時，大大地降低居民就診所耗費的時間成本。同時由于其定位于基礎醫(yī)療服務，對人員和儀器的要求都不需要很高，所以經(jīng)營成本也會相對較低，這就使它們提供低價格的醫(yī)療服務成為可能，從而有效的控制醫(yī)療費用的上漲，同時緩解大醫(yī)院擁擠的情況。

(2)注重基礎醫(yī)療機構(gòu)的服務質(zhì)量

在推行基礎醫(yī)療服務機構(gòu)時，我們需要注意基礎醫(yī)療服務機構(gòu)所提供服務的質(zhì)量問題。醫(yī)療服務充滿著信息不對稱，這就使得患者對于醫(yī)療服務機構(gòu)的信譽是非常敏感的，所以如果基礎醫(yī)療機構(gòu)不注重提高自身的質(zhì)量，那么就無法吸引到患者前來就診，基礎醫(yī)療機構(gòu)也就無法維持下去。

(3)縣級醫(yī)院可嘗試轉(zhuǎn)型為基礎或省市醫(yī)院，提高效率

從床位使用率、醫(yī)生每日平均所看患者的人數(shù)上看，縣級醫(yī)院的效率是比較低的。而且從需求的角度來講，保險覆蓋面的擴大會降低人們對其的需求。如果推行基礎醫(yī)療服務機構(gòu)得當，從而減緩大醫(yī)院的排隊現(xiàn)象，那么縣級醫(yī)院在就診時間成本上也不會有多大的優(yōu)勢，所以人們收入增加也不一定會增加對其需求。所以今后也許可以將縣級醫(yī)院適當?shù)南蚧A醫(yī)療機構(gòu)和省市醫(yī)院的方向發(fā)展。

［1］ 中華人民共和國衛(wèi)生部.第三次國家衛(wèi)生服務調(diào)查主要結(jié)果［EB/OL］.http://www.moh.gov.cn

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