李國津 陳金坤 程智清

(莆田學(xué)院附屬醫(yī)院普外科，福建 莆田 351100)

十二指腸解剖位置深在，外傷性十二指腸損傷臨床少見，僅占腹腔臟器損傷的3.7～5%[1]。一旦出現(xiàn)十二指腸損傷屬腹內(nèi)臟器的嚴(yán)重?fù)p傷，診斷和治療上都存在不少困難，死亡率高達(dá)12%～30%[1]，本院1996年5月～2010年5月共收治十二指腸損傷患者26例，現(xiàn)就其診斷及治療體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組患者男性16例，女性10例。年齡16～49歲，平均31.6歲。其中閉合性損傷21例，開放性損傷5例。受傷至入院時(shí)間小于8小時(shí)者18例，8～24小時(shí)者5例，大于24小時(shí)者3例。

1.2臨床表現(xiàn) 所有病例均以腹外傷后腹痛入院,其中3例伴會(huì)陰及背部放射痛，5例出現(xiàn)休克血壓，15例明顯腹膜刺激征，7例經(jīng)腹腔診斷性穿刺抽出膽汁樣液體,11例腹透見膈下游離氣體，4例嘔吐血性液體。

1.3損傷部位及分型、分類、程度 5例開放性損傷均在十二指腸第1段，其余21例為閉合性損傷，依次損傷部位為：第2段9例，第3段6例，第4段3例，多發(fā)性3例。其中腸壁挫傷及血腫5例，穿孔傷(指?jìng)谛∮谥軓?0%)8例，破裂傷11例，斷裂傷2例。

1.4合并傷 合并肝、脾、腎、小腸、胃、結(jié)腸、胰腺等臟器損傷共20例，其中多臟器損傷6例。

2 治療及結(jié)果

2.1治療方法 全部病例均經(jīng)手術(shù)治療，行十二指腸修補(bǔ)8例，空腸-十二指腸Roux-en-Y吻合術(shù)9例，十二指腸改良憩室化手術(shù)2例，胰十二指腸切除術(shù)2例，十二指腸漿膜血腫清除術(shù)5例。

2.2并發(fā)癥 十二指腸瘺2例，腹腔及腹膜后膿腫4例，腸梗阻1例。其中1例腸瘺因經(jīng)濟(jì)困難經(jīng)引流治療出院二周后死亡，2例腹腔及腹膜后膿腫，1例腸梗阻均經(jīng)手術(shù)治愈。

2.3結(jié)果 治愈25例，死亡1例，病死率4%，死因1例并胰腺嚴(yán)重?fù)p傷，脾腎破裂并失血性休克及多臟器衰竭死亡。

3 討 論

外傷性十二指腸損傷是嚴(yán)重的腹內(nèi)傷，死亡率高，據(jù)統(tǒng)計(jì)傷后24小時(shí)以內(nèi)手術(shù)者死亡率5%～11%，超過24小時(shí)者死亡率為20%～50%，本組死亡1例，1例傷后39小時(shí)入院，延誤了治療，因此十二指腸損傷的早期診斷及時(shí)處理是救治成功的關(guān)鍵。

3.1診斷 開放性十二指腸損傷早期診斷容易，可以得到及時(shí)處理。閉合性十二指腸損傷尤其是腹膜后損傷，術(shù)前診斷比較困難，甚至剖腹探查也容易漏診。國外John[2]以及國內(nèi)王柄煌[3]均報(bào)告術(shù)前正確診斷率在10%以下。造成早期診斷率不高的原因：(1)十二指腸位于腹膜后，損傷破裂后的出血，外漏的腸液、膽汁及胰液等多局限于腹膜后的間隙，早期癥狀和體征不明顯。(2)十二指腸損傷多合并其他臟器損傷，易被其他器官損傷是癥狀和體征所掩蓋。(3)十二指腸損傷臨床少見,醫(yī)生對(duì)此認(rèn)識(shí)不足，經(jīng)驗(yàn)缺乏，在處理其他合并傷時(shí)檢查不仔細(xì)，易漏診。(4)因十二指腸無系膜，無血管弓，血供主要來自胃十二指腸動(dòng)脈(肝動(dòng)脈分支)發(fā)出的胰十二指腸上動(dòng)脈和由腸系膜上動(dòng)脈分出的胰十二指腸下動(dòng)脈供給為終末動(dòng)脈供血，血供差，故挫傷后易發(fā)生遲發(fā)性壞死。(5)病情危重復(fù)雜，不允許進(jìn)行全面仔細(xì)檢查或探查。本人體會(huì)在診斷中以下幾點(diǎn)值得注意：(1)凡是腹部受到暴力作用的擠壓或傷后出現(xiàn)明顯上腹脹者應(yīng)想到十二指腸損傷的可能性，須反復(fù)進(jìn)行腹部查體及必要的輔助檢查，本組5例術(shù)前得到確診。(2)結(jié)合應(yīng)用實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查，如診斷性腹腔穿刺。本組陽性率達(dá)52.4%，X線檢查若平片示右腎及右膈下有游離氣體，右腰大肌及腎臟陰影模糊不清均提示腹膜后積氣。本組有6例X線檢查陽性，另外CT檢查對(duì)診斷有幫助，B超顯示腹腔部分有低回聲或強(qiáng)光點(diǎn)，本組有5例獲提示診斷。(3)剖腹探查時(shí)必須詳盡細(xì)致，防止術(shù)中漏診。術(shù)中發(fā)現(xiàn)下述情況均切開后腹膜探查十二指腸：①腹腔內(nèi)有黃綠色膽汁；②十二指腸表面、后腹膜及橫結(jié)腸系膜根部發(fā)生腫脹、瘀斑、脂肪壞死，后腹膜蜂窩組織炎；③十二指腸側(cè)方有膽汁染色，局部有積氣或捻發(fā)感；④腹膜后穿刺抽出腸內(nèi)容物、膽汁等；⑤肝下、橫結(jié)腸系膜根部以上的后腹膜巨大血腫；⑥從胃管內(nèi)注入亞甲藍(lán)稀釋液100ml，十二指腸周圍出現(xiàn)藍(lán)色者，本組有1例及通過此法得以確診。應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)，只要出現(xiàn)上述一項(xiàng)，即應(yīng)探查十二指腸全程，以免漏診十二指腸多處損傷。

3.2治療 對(duì)十二指腸損傷的出現(xiàn)理應(yīng)在保證患者生命的前提下以簡(jiǎn)單有效的方法恢復(fù)腸道的連續(xù)。其術(shù)式選擇應(yīng)根據(jù)十二指腸損傷的部位、范圍、程度、受傷時(shí)間、腹腔污染度以及全身情況合并傷情況而定。無論采用何種術(shù)式有效的十二指腸內(nèi)減壓對(duì)保證愈合極為重要。對(duì)十二指腸損傷小、邊緣齊、時(shí)間短(一般8小時(shí)以內(nèi))、局部污染輕且腸壁血運(yùn)好者僅需行簡(jiǎn)單單純縫合修補(bǔ)，這是一種簡(jiǎn)捷、安全有效的辦法。本組修補(bǔ)8例經(jīng)胃造瘺空腸造瘺減壓，十二指腸周圍雙腔引流，僅1例出現(xiàn)腸瘺，余均痊愈。對(duì)破口大邊緣挫傷重，可采用十二指腸破口與空腸作端側(cè)或側(cè)側(cè)Roux-en-Y吻合，這也是修補(bǔ)十二指腸的簡(jiǎn)便可靠的方法之一。其目的在于轉(zhuǎn)流十二指腸液腸腔減壓以利愈合。本組9例采用此方法，1例出現(xiàn)腹腔膿腫，1例并發(fā)腸梗阻，后經(jīng)治療均痊愈。對(duì)于嚴(yán)重十二指腸損傷病情危重或損傷處有感染以及腹腔污染重者，可采用十二指腸改良憩室化手術(shù)，優(yōu)點(diǎn)是不切除胃竇，操作簡(jiǎn)便，損傷時(shí)間短，保留正常胃組織，術(shù)后胃內(nèi)容物不進(jìn)入十二指腸，減少了十二指腸的張力及膽汁胰液的分泌，有利于修補(bǔ)處的愈合。即使發(fā)生腸瘺也可減少消化液丟失和保持口進(jìn)食維持營養(yǎng)。本組2例均痊愈，對(duì)于十二指腸挫傷血腫較大者可行血腫消除，愈合好。胰十二指腸切除(Whipples)適用于嚴(yán)重的胰頭十二指腸損傷，只有在十二指腸和胰頭廣泛組織失活損傷或十二指腸乳頭部、胰部或膽總管同時(shí)損傷時(shí)才使用。因在急性創(chuàng)傷的情況下行此術(shù)危險(xiǎn)大，并發(fā)癥多，死亡率可高達(dá)30%～60%[4]，本組1例即術(shù)后并發(fā)胰瘺而死亡。十二指腸損傷后，由于較長時(shí)間禁食、胃腸減壓等，術(shù)后早期即可以行完全胃腸外營養(yǎng)(TPN)。對(duì)于構(gòu)成死亡威脅最大的腸外瘺或胰瘺患者，生長抑素和生長激素的應(yīng)用，可進(jìn)一步提高了腸外瘺的治愈率。

總之，十二指腸損傷，病情危重，盡可能做到早期診斷，及早手術(shù)探查，選擇簡(jiǎn)單、實(shí)用、可靠、合適的術(shù)式，十二指腸或空腸造瘺，保證十二指腸腔內(nèi)有效減壓，遠(yuǎn)端空腸造瘺腸內(nèi)營養(yǎng)，腹腔放置引流，持續(xù)負(fù)壓吸引，有效抗生素的應(yīng)用，糾正水、電解質(zhì)紊亂，早期腸內(nèi)營養(yǎng)及腸外營養(yǎng)，包括合并傷的正確處理，均是本文治療過程中，減少并發(fā)癥、提高治愈率、降低死亡率的重要環(huán)節(jié)，不可忽視。

[1] 吳在德，吳肇漢.外科學(xué)[M].第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008.

[2] JohnBC,JohnFE.Delayed diagnosis of duodenal rupture.Amj surg,1996;168:676.

[3] 王柄煌，文慧媛. 十二指腸損傷的診斷與術(shù)式討論[J].實(shí)用外科雜志,1991，11:372-373.

[4] 李海良.閉合性十二指腸損傷的治療[J].浙江創(chuàng)傷外科,2001;2:28-29.