汪國友，扶世杰，沈華睿，關(guān)鈦元

(瀘州醫(yī)學院附屬中醫(yī)院，四川瀘州646000)

膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶(PCL)是保持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)之一，損傷可致膝關(guān)節(jié)生物力學異常［1］。單純PCL脛骨止點粉碎撕脫骨折相對少見，常同時合并前交叉韌帶(ACL)、內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷和(或)脛骨平臺骨折等。PCL脛骨止點粉碎撕脫骨折在治療上若采用非手術(shù)治療，骨折不能復位，韌帶松弛;若采用傳統(tǒng)的切開復位螺釘固定也較困難，不能很好固定碎骨塊及維持韌帶的穩(wěn)定性，容易導致手術(shù)失敗。我科2007年12月～2009年8月采取膝后內(nèi)側(cè)直切口切開復位，F(xiàn)astin RC錨釘縫合固定治療PCL脛骨止點粉碎撕脫骨折患者22例，手術(shù)效果滿意，術(shù)后恢復情況佳?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 22例PCL脛骨止點粉碎撕脫骨折患者，男16例、女6例，年齡9～58歲;病程3 d～8個月。所有患者有膝關(guān)節(jié)急性創(chuàng)傷史，單純PCL脛骨止點粉碎撕脫骨折12例，合并后外側(cè)復合體(PLC)損傷1例，合并半月板損傷10例，合并ACL損傷2例，合并內(nèi)側(cè)副韌帶(MCL)損傷1例。所有患者PDT試驗陽性，所有病例經(jīng)CT平掃及三維重建提示撕脫骨塊為粉碎性，Meyers-McKeever分型:Ⅲ型3例，Ⅳ型19例。1.2 手術(shù)方法 患者取俯臥位(合并損傷另作切口處理)，連續(xù)硬膜外麻醉。驅(qū)血后上氣囊止血帶，壓力至190～220 mmHg。屈膝150～300，自膝橫紋上2 cm，半腱肌外緣向下作一長4～6 cm縱形切口，切開皮膚、皮下組織，沿腓腸肌內(nèi)側(cè)緣切開深筋膜，鈍性分離腓腸肌內(nèi)側(cè)頭內(nèi)緣和半膜肌腱之間的間隔，暴露后關(guān)節(jié)囊?！癝”拉鉤將軟組織向兩側(cè)拉開，縱形切開關(guān)節(jié)囊，顯露骨折。先采用Fastin RC錨釘自帶的尾線從PCL與骨延續(xù)部進行編織縫合，盡量減少韌帶骨塊骨質(zhì)丟失。將骨折面清理成新鮮面，重新復位，最大程度恢復原位或接近原位固定，以免后期膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定［2］。再根據(jù)骨塊復位情況，把2枚錨釘固定于脛骨斷端兩側(cè)0.5 cm，或?qū)⑵湓还潭?。在固定錨釘及收緊尾線時，助手應將脛骨向前牽拉，維持前抽屜實驗(ADT)實驗樣脛骨張力，以保證術(shù)后PCL的正常應力。對于合并半月板損傷者，可同時行半月板成形術(shù)。合并ACL及PLC損傷給予一期重建，對于合并MCL損傷者可給予非手術(shù)治療。手術(shù)完成后，沖洗傷口，放置引流片引流?？p合關(guān)節(jié)囊，逐層關(guān)閉切口。術(shù)后患肢支具保護。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)抗炎治療5～7 d。術(shù)后第2天開始患側(cè)足跖屈背伸及股四頭肌舒縮鍛煉?；枷ド熘蔽恢Ь吖潭?周，1周后可戴支具下地部分負重，2周后開始床邊屈伸功能鍛煉。

2 結(jié)果

手術(shù)時間55～85 min、平均65 min。術(shù)后第2天X線檢查，了解骨塊復位情況，見骨折塊位置良好。本組22例患者術(shù)后均得到有效隨訪9～32個月、平均18個月。術(shù)后12周，骨折均獲愈合，未出現(xiàn)骨折移位。根據(jù)改良的Lysholm膝關(guān)節(jié)評分標準進行評分，術(shù)前患者的Lysholm評分為(32.9±6.8)分，術(shù)后6個月評分為(90.8±5.6)分，手術(shù)前后比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。術(shù)后22例患者PDT試驗均為陰性。術(shù)后6個月，PDT(+)Ⅰ度患者2例，PDT(+)Ⅱ度患者1例。

3 討論

PCL起于股骨內(nèi)踝，向下止于脛骨后上部，主要參與限制膝關(guān)節(jié)活動，保持穩(wěn)定及關(guān)節(jié)制導作用［3，4］。PCL在保持關(guān)節(jié)面的生理壓力方面也起著重要的作用，有助于保護關(guān)節(jié)軟骨，PCL脛骨止點撕脫性骨折后，由于關(guān)節(jié)的不正?；顒樱罱K可導致內(nèi)側(cè)半月板及關(guān)節(jié)軟骨的損傷［5］。對于PCL脛骨止點粉碎撕脫性骨折，多數(shù)學者都主張應早期手術(shù)復位內(nèi)固定進行修復、甚至有學者主張進行一期重建PCL，盡量恢復膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。但手術(shù)方式的選擇上較多，PCL脛部附著部撕脫骨折手術(shù)方法有經(jīng)關(guān)節(jié)鏡縫合固定，普通螺釘固定，可吸收螺釘固定，空心螺釘固定等［6］。近年來，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的熟練應用，越來越多的醫(yī)師嘗試通過關(guān)節(jié)鏡的方法固定PCL韌帶撕脫骨塊。雖然經(jīng)關(guān)節(jié)鏡縫合PCL脛骨止點撕脫骨折，手術(shù)方法簡便，快捷，手術(shù)創(chuàng)傷小，可較好恢復患膝的穩(wěn)定性，手術(shù)效果好［7］。然而PCL的鏡下縫合技術(shù)要求較高，該方法放置縫線時有可能將Wrisberg韌帶或Humphry韌帶套入，影響骨塊的復位，而且對于骨塊較小的患者在收緊縫線時，縫線可能從骨塊兩側(cè)滑落，關(guān)節(jié)內(nèi)打結(jié)送線必須在套管內(nèi)操作，手術(shù)較復雜，不適合于骨塊較小的患者。而單純螺釘固定PCL脛骨止點粉碎撕脫骨折也較困難，很難維持PCL的穩(wěn)定。2007年Sasaki等［8］用10具尸體20個膝關(guān)節(jié)標本進行了切開復位螺釘內(nèi)固定與關(guān)節(jié)鏡下縫合固定PCL脛骨止點撕脫骨折的力學特性進行了比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩者脛骨向后移位與強度無統(tǒng)計學差異。由此可見，采用螺釘或縫線固定均可達到固定目的。

以往手術(shù)多采用經(jīng)典的膝關(guān)節(jié)后正中S形切口。我們采用了膝后內(nèi)直切口，由于切口小，術(shù)后其切口瘢痕對膝關(guān)節(jié)功能無明顯影響。取4～6 cm切口，手術(shù)操作不困難。順腓腸肌內(nèi)側(cè)緣切開關(guān)節(jié)囊即可見骨折部位及PCL，術(shù)中注意仔細操作，一般而言，由于有腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的保護，損傷腘動、靜脈及神經(jīng)的可能性較小。同時、Fastin RC錨釘進行縫合固定，操作亦較安全，所使用的骨錨釘愛惜康尾線具有超過50磅的可拉伸力，可獲得即時穩(wěn)定。較長時間的固定有引起患者膝關(guān)節(jié)僵硬的危險，縫合線強度大，使早期康復稱為可能，術(shù)后早期即可行功能鍛煉。由于本組病例較少，隨訪時間較短，其遠期效果還需要進一步的觀察。

該方法較簡單，但應注意:①術(shù)中在固定骨錨時應讓助手做膝關(guān)節(jié)的ADT實驗，保持PCL固定后的正常張力。②雖然本組患者選擇均為PCL脛骨止點粉碎撕脫骨折，術(shù)中解剖復位困難，但應盡量減少碎骨塊的取除，以利于韌帶遠期的穩(wěn)定。但對于Meyers-McKeeverⅠ ～Ⅱ型首先考慮非手術(shù)治療。③雖然Fastin RC錨釘尾線較堅強，但考慮到止點為粉碎骨折，最終的穩(wěn)定還靠骨與骨的愈合，建議術(shù)后2周開始進行膝關(guān)節(jié)的屈伸功能鍛煉，合并其他韌帶損傷及半月板損傷嚴重的患者，術(shù)后下地負重及功能鍛煉的時間在術(shù)后4～6周開始進行。

綜上所述，采用Fastin RC錨釘治療PCL脛骨止點粉碎撕脫骨折，手術(shù)方法簡便，創(chuàng)傷較小，并發(fā)癥少，固定牢靠，能早期進行功能鍛煉，可較好恢復患膝的穩(wěn)定性，值得推廣應用。

［1］李江，莊逢源，宋國立.膝關(guān)節(jié)韌帶的生物力學研究進展［J］.醫(yī)用生物力學，2005，20(1):59-64.

［2］Zhao J，Huangfu X.Arthroscopic treatment of nonunited anterior cruciate ligament tibial avulsion fracture with figure-of-8 suture fixation technique［J］.Arthroscopy，2007，23(4):405-410.

［3］Hughston JC，Bowden JA，Andrews JR，et al.Acute tears of the posterior cruciate ligament.Results of operative treatment［J］.J Bone Joint Surg Am，1980，62(3):438-450.

［4］Butler DL，Noyes FR，Grood ES.Ligamentous restraints to anteriorposterior drawer in the human knee.A biomechanical study［J］.J Bone Joint Surg Am，1980，62(2):259-270.

［5］Logan M，Williams A，Lavelle J，et al.The effect of posterior cruciate ligament deficiency on knee kinematics［J］.Am J Sports Med，2004，32(8):1915-1922.

［6］Kim SJ，Shin SJ，Cho SK，et al.Arthroscopic suture fixation for bony avulsion of the posterior cruciate ligament［J］.Arthroscopy，2001，17(7):776-780.

［7］趙金忠，何耀華，王建華.關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)雙后內(nèi)側(cè)入路治療急性后十字韌帶脛骨止點撕脫骨折［J］.中華骨科雜志，2005，25(1): 16-20.

［8］Sasaki SU，da Mota e Albuquerque RF，Amatuzzi MM，et al.Open screw fixation versus arthroscopic suture fixation of tibial posterior cruciate ligament avulsion injuries:a mechanical comparison［J］.Arthroscopy，2007，23(11):1226-1230.