向敏峰，盧 聰，丁以群，王 奇，陳衛(wèi)民

(1廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院，廣西柳州545005;2廣東省心血管病研究所)

對于兒童瓣膜病變患者，由于其生長發(fā)育及機體代謝特點，只有當(dāng)內(nèi)科治療或成形手術(shù)難以糾正瓣膜病變時才考慮行人工瓣膜置換術(shù)，因此臨床上實施兒童心臟瓣膜置換術(shù)的病例并不多見。2005年1月～2011年12月，我們對15例兒童患者實施主動脈瓣膜置換術(shù)，療效較好?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患兒15例，男13例、女2例，年齡10～14(12.7±1.8)歲，體質(zhì)量30 ～56 kg，術(shù)前門診隨訪3.5～7.5 a。病因為先天性心臟病13例，其中主動脈瓣重度狹窄6例，主動脈瓣重度關(guān)閉不全7例(其中1例8年前行動脈導(dǎo)管未閉結(jié)扎術(shù)聯(lián)合主動脈瓣成形術(shù)，隨訪中出現(xiàn)主動脈瓣重度關(guān)閉不全);感染性心內(nèi)膜炎致主動脈瓣關(guān)閉不全1例;風(fēng)濕性心臟病聯(lián)合瓣膜病變1例，為二尖瓣及主動脈瓣重度關(guān)閉不全、三尖瓣中度關(guān)閉不全。臨床表現(xiàn)為活動后氣促、胸悶6例，間斷性暈厥2例，無明顯癥狀7例。心電圖示竇性心律10例，竇性心動過速4 例，心房纖顫1 例;心胸比0.48 ～0.70，EF 值為43%～65%。

1.2 手術(shù)方法 本組患兒均在全麻中低溫體外循環(huán)下手術(shù)，取主動脈根部橫切口，心肌保護采用冷血停跳液，經(jīng)左右冠狀動脈開口順行灌注。術(shù)中發(fā)現(xiàn)瓣膜僵硬、纖維化、鈣化或伴有感染性心內(nèi)膜炎，不適合修復(fù)重建。主動脈瓣置換采用帶小墊片滌綸線間斷褥式縫合，所用人工瓣膜均為雙葉機械瓣，其類型主要為 St.Jude Regent瓣(7 個)、St.Jude HP 瓣(3個)、On-X瓣(3個)及ATS AP瓣(2個)，瓣膜直徑≥19 mm。術(shù)中同期行二尖瓣置換及三尖瓣成形術(shù)1例，干下型室間隔缺損修補術(shù)1例。體外循環(huán)時間48～120 min，主動脈阻斷時間39～98 min。術(shù)后第2天開始服用華法林，調(diào)整用量INR維持在1.5～2.0。

2 結(jié)果

本組無手術(shù)及住院死亡病例。術(shù)后早期并發(fā)一過性三度房室傳導(dǎo)阻滯1例、頻發(fā)室性早搏2例、手術(shù)切口愈合不良1例，經(jīng)對癥處理后均痊愈出院。術(shù)后1個月心臟彩超復(fù)查:左心室流出道及左心室腔輕度動力性梗阻1例，輕微瓣周瘺1例。術(shù)后隨訪3個月～7 a，所有患者心功能指標(biāo)較術(shù)前有顯著改善，機械瓣膜功能良好，無1例因生長發(fā)育出現(xiàn)機械瓣膜相對狹窄，無血栓栓塞及出血等抗凝相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

兒童心臟瓣膜病的病因主要為先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、感染性心內(nèi)膜炎等。隨著社會生活水平的提高及衛(wèi)生條件的改善，后天性心臟瓣膜病所占比例已逐步下降［1］。本組15例中13例為先天性心臟瓣膜病，基礎(chǔ)病少，多數(shù)心功能較好，臨床癥狀輕，主動脈瓣病變多為單瓣膜損害，多瓣膜病變僅1例。

目前，對于兒童心臟瓣膜病的外科處理仍有較大的爭議［2］。有報道［3］兒童瓣膜手術(shù)死亡率相對較高，但最重要的是，所有瓣膜置換方法，包括Ross手術(shù)，都沒有生長潛能［4］;如置入過小型號的瓣膜，以后會出現(xiàn)相對狹窄，需再次換瓣;同時還應(yīng)考慮到兒童好動、容易受到外傷，術(shù)后抗凝管理困難等因素。因此，龍超眾等［5］認為，對于兒童心臟瓣膜病，首先應(yīng)考慮瓣膜成形術(shù);對于無法修復(fù)重建、成形失敗或經(jīng)成形后復(fù)發(fā)的瓣膜病變，才考慮施行瓣膜置換術(shù)。根據(jù)上述原則，我們手術(shù)治療兒童主動脈瓣膜病變時，也是以修復(fù)成形為主，使可能的瓣膜置換年齡推后［6］。本組行瓣膜置換的15例，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)瓣膜病變嚴重，不適合修復(fù)成形，只能換瓣。而且，這15例也是首先采用內(nèi)科治療控制疾病的發(fā)展，改善心功能，定期門診隨診，盡量推遲到12歲以后才手術(shù)，其中6例隨診至14歲才行瓣膜置換術(shù);均順利置入直徑19 mm以上成人型號的人工瓣膜，避免了以后再次換瓣。我們認為，14歲左右患者的心臟生長發(fā)育已達到或接近成年人，瓣膜型號的選擇可基本按照成人的標(biāo)準(zhǔn)。

兒童主動脈瓣置換手術(shù)操作難點是要在較小的瓣環(huán)上置入相對較大型號的人工瓣膜，以避免遠期的再次換瓣。盡管有時可以采用主動脈瓣環(huán)擴大術(shù)，特別是Konno法，擴大狹窄的主動脈瓣環(huán)，置入較大的人工瓣膜［7］，但由于該類手術(shù)的復(fù)雜性及難度，臨床上并沒有廣泛開展［8］。由于瓣膜置換后，瓣環(huán)固定，不能隨年齡增長，因此在兒童瓣膜置換時應(yīng)盡量選擇較大的型號。我國瓣膜疾病患兒，多數(shù)病史長，病情重，心臟明顯增大，瓣環(huán)多數(shù)也擴大，手術(shù)時絕大多數(shù)能夠置入成人規(guī)格的人工機械瓣膜。本組患兒均屬此類情況。本組主動脈瓣置換均采用帶墊間斷褥式縫合，在瓣葉交界處縫針不跨越交界，可以最大限度地保證瓣環(huán)不被環(huán)縮，這也是保證能夠置入相對較大型號人工瓣膜的一種方法。在瓣膜類型選擇的問題上，生物瓣膜的運用可避免抗凝治療和相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，它的缺點主要是術(shù)后生物瓣膜的衰退和鈣化問題［9］。由于兒童鈣代謝水平較高，生物瓣主體衰退發(fā)生快［10］，同時左心瓣膜置換生物瓣較右心系統(tǒng)瓣膜衰壞更快。因此普遍認為，生物瓣膜不適于兒童瓣膜置換術(shù)。目前廣泛應(yīng)用的雙葉機械瓣，尤其是近年來出產(chǎn)的一些新型瓣膜(如 St.Jude的 HP瓣、Regent瓣，ATS的 AP瓣等)，具有瓣口有效面積大，有較好的血流動力特征，瓣葉活動范圍小，不易出現(xiàn)活動障礙，不易產(chǎn)生血栓等優(yōu)點［5］，已在臨床廣泛應(yīng)用。

兒童機械瓣膜置換術(shù)后的抗凝問題仍有爭論，大部分學(xué)者認為抗凝是必要的［1］。本組患者術(shù)后均采用華法林抗凝，使INR維持在1.5～2.0，隨訪至今效果良好，無嚴重的血栓栓塞及出血等抗凝相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

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