(南京中醫(yī)藥大學附屬泰州市中醫(yī)院，江蘇泰州225300)

患者38歲，因停經(jīng)47 d，下腹隱痛伴少量陰道出血3 d，于2010年11月26日入院。患者末次月經(jīng)為10月9日，經(jīng)量、色、質(zhì)同既往。停經(jīng)39 d時查尿hCG陽性，無惡心嘔吐，無腹痛。停經(jīng)44 d時感下腹隱痛，并有少量陰道出血，色黯，無血塊。停經(jīng)47 d時查血β-HCG為2 917 m IU/mL。B超示子宮前位，大小為47 mm×47 mm×48 mm，內(nèi)膜居中，厚11 mm;宮底偏左側(cè)肌層見混合回聲區(qū)19 mm×19 mm×16 mm，邊界清，稍向外突出，其內(nèi)見孕囊樣組織回聲區(qū)9 mm×8 mm×8 mm;宮腔內(nèi)節(jié)育器強回聲，距宮底部5 mm，雙側(cè)附件未見異常，盆腔未見暗區(qū);提示子宮肌層混合塊，肌層妊娠可能，節(jié)育環(huán)異位。既往月經(jīng)規(guī)則，經(jīng)量適中，無痛經(jīng)。孕3產(chǎn)1，上環(huán)1 a，曾因節(jié)育環(huán)異位取環(huán)。入院時生命體征平穩(wěn)。婦科檢查:外陰呈已產(chǎn)式;陰道通暢，見黯紅色血跡;宮頸黏膜輕微炎癥，輕微舉痛;子宮前位，增大孕40+d大小，有壓痛;雙側(cè)附件未及明顯異常。入院診斷:異位妊娠;節(jié)育環(huán)異位。入院后完善相關(guān)檢查，行取環(huán)及診刮術(shù)，術(shù)中節(jié)育環(huán)嵌頓，刮出少量蛻膜組織，未見絨毛。次日在全麻下行腹腔鏡診治術(shù)，鏡下見子宮增大約孕40+d大小，表面充血;宮底偏左側(cè)有一突起，大小約3 cm×3.5 cm，表面充血，淡紫色，質(zhì)地柔軟，雙側(cè)附件外觀未見明顯異常。術(shù)中診斷宮底肌層妊娠，行腹腔鏡下宮底切開取胚術(shù)。于宮底妊娠突起處周圍環(huán)形電凝1周，注射縮宮素20 U;于妊娠突起表面電切開，見孕囊自切口排出;取出妊娠物后，單極電凝電灼妊娠處;予氨甲蝶呤50 mg于妊娠部位子宮肌層內(nèi)注射，后以1-0可吸收線連續(xù)縫合漿肌層。術(shù)后病理示，子宮肌層內(nèi)可見胎盤絨毛及滋養(yǎng)葉上皮細胞。術(shù)后6 d痊愈出院，10 d后復查血β-HCG，降至正常。

討論:子宮肌壁間妊娠是一種罕見的異位妊娠，指妊娠位于肌層內(nèi)，四周被肌層組織包圍，與子宮腔、輸卵管腔均不相通，子宮沒有小囊、憩室及先天畸形。多數(shù)學者認為，其病因與子宮內(nèi)膜缺陷、子宮漿膜炎癥及體外受精—胚胎移植等有關(guān)。本例發(fā)病考慮與節(jié)育環(huán)嵌頓，損傷子宮內(nèi)膜，孕卵通過受損的子宮內(nèi)膜種植到肌壁間有關(guān)。

子宮肌壁間妊娠臨床表現(xiàn)與輸卵管妊娠基本相同，如著床部位不適合孕卵發(fā)育形成枯萎卵時，β-HCG可能輕度升高或正常，需警惕。婦科檢查可發(fā)現(xiàn)，子宮上有不規(guī)則的塊物伴壓痛;如肌壁間妊娠破裂，可引起腹腔內(nèi)出血，與輸卵管妊娠破裂表現(xiàn)相同。目前，國內(nèi)外對肌壁間妊娠的診斷尚無統(tǒng)一標準，誤診率極高。近年來，隨著陰道超聲的應用，越來越多的肌壁間妊娠得到早期診斷和治療。其超聲下的特點是:在子宮肌層特別是瘢痕處可見妊娠囊，妊娠囊與子宮內(nèi)膜回聲無關(guān)，與膀胱間正常的宮肌層組織變薄或消失有關(guān)。本例即經(jīng)陰道B超早期正確診斷，為其成功治療提供了基礎。

肌壁間妊娠的處理原則是手術(shù)清除妊娠病灶，修補子宮，一般不會影響宮腔;但如果子宮壁損壞嚴重，需行子宮全切或次全切。近年來，有報道采用B超引導下宮腔介入治療子宮肌壁間妊娠，取得良好療效。本例采用腹腔鏡診治子宮肌壁間妊娠，患者創(chuàng)傷小，出血少，康復快，避免開腹手術(shù)，療效確切，為較理想的方法。