余 暉高建忠劉寶利

（1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京市東城區(qū)美術(shù)館后街23號(hào)，100010；2山西中醫(yī)學(xué)院第二中醫(yī)院）

經(jīng)方治療腎病發(fā)熱3例

余 暉1高建忠2劉寶利1

（1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京市東城區(qū)美術(shù)館后街23號(hào)，100010；2山西中醫(yī)學(xué)院第二中醫(yī)院）

發(fā)熱/中醫(yī)藥療法；腎病/中醫(yī)藥療法

慢性腎病，病因復(fù)雜，治療困難，預(yù)后較差。經(jīng)方在治療腎臟疾病伴隨癥時(shí)往往力專(zhuān)效捷。用經(jīng)方治療腎病發(fā)熱患者3例，原案實(shí)錄如下。

案例1：患者某，女，53歲。主因“間斷雙下肢浮腫18年，嘔惡1年，加重伴周身浮腫4天”于2010年7月14日入院。患者入院時(shí)血肌酐637μmol/L，尿素氮18.1mmol/L，血鉀7.5mmol/L。入院后診斷為“慢性腎功能衰竭、腎性貧血、高鉀血癥、代謝性酸中毒、腎性高血壓”等疾病。入院第二天出現(xiàn)發(fā)熱，2010年7月15日診見(jiàn)：發(fā)熱，38.7℃，惡風(fēng)寒，無(wú)汗出，惡心，嘔吐2次，口干，無(wú)口苦，納呆，周身浮腫，大便秘結(jié)，已三日未行，自覺(jué)下肢有灼熱感。舌質(zhì)淡，舌苔薄黃，脈弦數(shù)。辨證屬太陽(yáng)、陽(yáng)明合病，治以發(fā)汗解表、降逆止嘔為法，方用葛根加半夏湯加減。處方：葛根12g，麻黃10g，桂枝10g，白芍10g，姜半夏9g，竹茹10g。急煎1劑。服藥后大便1次，熱退，體溫恢復(fù)正常。

案例2：患者某，男，20歲。主因“間斷雙下肢浮腫10天，加重伴發(fā)熱4天”于2010年7月13日入院。患者入院后查尿蛋白（3+），血漿白蛋白13.9g/L，肌酐88.3 mmol/L，尿酸414.3 μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶175U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶84 U/L，乳酸脫氫酶265 U/L，尿素氮8.6 mmol/L，血鈣1.65 mmol/L，診斷為“腎病綜合征，焦慮抑郁癥，肝功能異常原因待查”?；颊呷朐呵耙寻l(fā)熱4天，在外院使用“頭孢呋辛”治療4天（具體用藥用量不詳），而發(fā)熱不退。入院后體溫升高，體溫38.5℃，急查胸片提示有胸腔積液。2010年7月13日診見(jiàn)：發(fā)熱惡寒，無(wú)汗出，口干，煩躁，納差，惡心，眠差，便秘，大便已三日未行，雙下肢水腫。舌質(zhì)紅，舌苔白厚膩，脈浮滑數(shù)。辨證屬太陽(yáng)、陽(yáng)明合病，治以外散風(fēng)寒、內(nèi)清郁熱為法，方用大青龍湯加減。處方：炙麻黃10g，苦杏仁12g，桂枝6g，炙甘草9g，生石膏60g，酒大黃5g。急煎1劑溫服?；颊叻?煎后，腋下、后背、腹股溝部位汗出，體溫恢復(fù)正常（36.5℃），大便5次，稀便，雙下肢水腫減輕?；颊唠m便下5次，但精神癥狀明顯好轉(zhuǎn)。囑患者剩下的第二煎中藥不要再服用，清淡飲食。2010年7月15日復(fù)查尿常規(guī)中已無(wú)蛋白，水腫消失，于7月18日出院。

案例3：患者某，男，60歲。主因“陣發(fā)胸悶痛、憋氣4年，加重半年”于2010年6月24日入院。患者目前診斷考慮為“冠心病，充血性心力衰竭，心功能Ⅲ級(jí)，慢性腎功能衰竭（CKD5期），腎性高血壓，腎性貧血，代謝性酸中毒，繼發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)，低氧血癥”等疾病，進(jìn)行維持性血透的治療。患者住院期間出現(xiàn)腹瀉，便常規(guī)、球桿比等均無(wú)異常，給予培菲康、乳酸菌素片口服無(wú)改善，并出現(xiàn)發(fā)熱，X線片示：慢性支氣管炎合并左下肺感染，肺氣腫合并兩肺上葉肺大泡。2010年7月15日診見(jiàn)：發(fā)熱，體溫37.2℃，惡寒，無(wú)汗，泄瀉（大便每日5～10次），小便黃。辨證屬太陽(yáng)、陽(yáng)明合病，治以外開(kāi)太陽(yáng)、內(nèi)清陽(yáng)明為法，方用葛根湯合葛根芩連湯。處方：葛根15g，桂枝12g，白芍12g，炙甘草9g，生石膏30g，麻黃9g，黃芩6g，黃連6g。1劑水煎服。患者服藥后，腹瀉止，惡寒、發(fā)熱已，體溫正常（36.8℃），停藥，2010年7月16日出院。

按：慢性腎病，纏綿難愈，由于其疾病的特殊性，用藥謹(jǐn)慎，其并發(fā)癥往往十分棘手。案1和案3患者均為慢性腎功能衰竭，是慢性腎臟疾病后期的一種臨床綜合征。引起慢性腎功能衰竭的疾病很多，如慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、遺傳性及先天性腎臟疾病、尿路梗阻、糖尿病、結(jié)締組織病等。西醫(yī)治療主要為治療原發(fā)病、飲食療法、控制高血壓、糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡、改善脂質(zhì)代謝、控制感染、清除腸道毒物和透析治療。中醫(yī)多從水濕、瘀血、正虛考慮，治以驅(qū)邪扶正為法。案2為腎病綜合征患者。西醫(yī)治以糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑控制原發(fā)疾病，對(duì)癥輸注人血白蛋白、利尿、降血脂治療為主，前賢趙紹琴先生多從風(fēng)論治腎病。此3例患者均為慢性腎病伴發(fā)熱，根據(jù)中醫(yī)辨證理念，同病異治，處以不同的處方，均收到了較好的療效。

案1中患者，以發(fā)熱、嘔吐為主癥，伴見(jiàn)雙下肢浮腫?！秱摗返?3條云：“太陽(yáng)與陽(yáng)明合病，不下利，但嘔者，葛根加半夏湯主之?！卑?中患者，發(fā)熱，已使用抗生素4天而熱仍不退，惡寒，水腫，用大青龍湯加減治之。方中加用大黃，《神農(nóng)本草經(jīng)》言大黃有“下瘀血，血閉寒熱，破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟”之功?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治》曰：“病溢飲者，當(dāng)發(fā)其汗，大青龍湯主之?！彼^溢飲，“飲水流行，歸于四肢，當(dāng)汗出不汗出，身體腫痛謂之溢飲”。之所以選用大青龍湯而不是麻黃湯，以辛溫之麻黃與辛涼之石膏同用，皆是因?yàn)榛颊叱霈F(xiàn)了“煩躁”一癥?？马嵅J(rèn)為：“石膏之甘以生津，然則性沉大寒，恐內(nèi)熱頓除，而表寒不解，變?yōu)楹卸鴧f(xié)熱下利。是引賊而破家也，故倍加麻黃。”程應(yīng)旄先生曾有一段精辟的論述：“煩躁須汗出而解，汗劑無(wú)如麻黃湯，然而辛熱之性散寒雖有余，而壯熱則愈甚，一用之而斑黃狂悶之證隨汗勢(shì)而燎原，奈何？故加石膏于麻黃湯中名曰大青龍湯，使辛熱之劑變?yōu)樾翛?，則寒得麻黃湯之辛熱而外出，熱得石膏之甘寒而內(nèi)解，龍升雨降，郁熱頓除矣?！睆堝a純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云石膏：“其辛散涼潤(rùn)之性，既能助麻、桂達(dá)表，又善化胸中蘊(yùn)蓄之熱為汗，隨麻桂透表而出也，為有云騰致雨之象，是以名之曰大青龍也?！倍哂兄惽ぶ睢?/p>

大青龍湯中原方中更用生姜、大棗以滋汗源，鼓舞正氣，以防邪入太陰。大青龍湯方后云：“溫服一升，取微似汗。汗出多者，溫粉撲之。一服汗者，停后服。若復(fù)服，汗多亡陽(yáng)遂虛，惡風(fēng)煩躁，不得眠也。”大青龍湯發(fā)汗力峻猛，從其藥后不需“覆”可知。為防止汗多亡陽(yáng)，故要求汗出多時(shí)溫粉撲之，且一服汗出后不可再汗。患者服藥后瀉下5次，可能是水飲之邪從后陰而出的表現(xiàn)，也可能是未加用生姜、大棗，正氣部分受損的原因。從患者瀉下5次而精神佳來(lái)看，考慮為前一種可能。生姜在方中還有解表發(fā)散水氣的作用，因未使用，故服藥后患者汗出并不太多。

關(guān)于案例3，《傷寒論》第32條：“太陽(yáng)與陽(yáng)明合病者，必自下利，葛根湯主之?！彼未祀拧赌详?yáng)活人書(shū)·問(wèn)下利者》有曰：“傷寒下利多者，須辨識(shí)陰陽(yáng)。”案3中患者，雖年高多病而有下利，但有發(fā)熱，惡寒之表證，而無(wú)典型的吐利、四肢厥冷、躁煩等里證。當(dāng)然，出現(xiàn)這些里證的時(shí)候，我們急當(dāng)回陽(yáng)救逆。根據(jù)惡寒發(fā)熱辨為太陽(yáng)表證未解，無(wú)明顯里證，故將下利辨為陽(yáng)明下利。此處的“自下利”，與大承氣湯證的熱結(jié)旁流不同。大承氣湯證為燥屎內(nèi)結(jié)，逼迫水液從旁而下，故非大劑硝黃無(wú)以動(dòng)燥屎。葛根湯證為表邪不解，水邪下趨，邪已有出路，與熱邪下陷之協(xié)熱下利不同。通過(guò)發(fā)汗，外散水邪，陽(yáng)氣能夠上達(dá)，下利自能停止。方中以麻黃、桂枝合用發(fā)汗解表，葛根升陽(yáng)，以利水邪的外散，陽(yáng)氣的上達(dá)，生石膏、黃芩、黃連以清陽(yáng)明之熱。

（2010-12-27收稿）