北京市藥品監(jiān)督管理局房山分局（102488）趙冬梅 韓廣玉 高敏

學校醫(yī)務室是專為學生、教職員工提供醫(yī)藥服務的地方，服務對象具有特殊性，其用藥安全性直接關乎教職員工、學生的安全與健康，但學校醫(yī)務室又普遍存在有規(guī)模不大，藥品種類較少，人員素質(zhì)、管理水平不足的問題。鑒于此，本文通過對北京市房山區(qū)大中小學校醫(yī)務室用藥現(xiàn)狀的解析，探究深層次的問題與癥結，從而為實現(xiàn)學校醫(yī)務室科學監(jiān)管建言獻策。

1 北京市房山區(qū)學校醫(yī)務室用藥現(xiàn)狀及特點

1.1 北京市房山區(qū)現(xiàn)有學校醫(yī)務室的基本情況 北京市房山區(qū)現(xiàn)有大中小學校103家，具有醫(yī)務室醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證的學校59家，其中，大學10家、職高高中11家、初中小學38家。能夠正常開展診療的學校醫(yī)務室僅為27家，其中，大學10家、職高高中7家、初中小學10家。

1.1.1 從功能上來看，學校醫(yī)務室的功能主要集中體現(xiàn)在兩個方面：①在疫苗接種方面，衛(wèi)生保健環(huán)節(jié)發(fā)揮組織、協(xié)調(diào)、宣傳的作用；②在為廣大師生醫(yī)療服務，解除病患的過程中擔負著先鋒隊的作用。中、小學校醫(yī)務室職能偏向于前者，大學、有住宿師生的高中則偏重于后者。

1.1.2 從規(guī)模上來看，最大的學校醫(yī)務室占地面積800平方米，藥房、藥庫總面積70平方米，診室設置清晰，布局合理，設備齊全。最小的學校醫(yī)務室占地40平方米，無單獨藥房，具備常用設備，但使用率較低。整體規(guī)模差距懸殊。

1.1.3 從人員上來看，學校醫(yī)務室普遍存在校醫(yī)不足的情況。北京市房山區(qū)具有醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證的59家學校醫(yī)務室無校醫(yī)的22家，僅有兼職校醫(yī)（包括保健師）的3家，校醫(yī)（包括保健師）1～2人的23家，校醫(yī)（包括保健師）3人及以上的11家，其中具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的學校醫(yī)務室僅12家。校醫(yī)（保健師）的專業(yè)基本上集中在醫(yī)藥相關專業(yè)，學歷水平從中專至研究生，差距較大。

1.1.4 從用藥情況上看，用藥量最多的學校醫(yī)務室達到400余種。使用范圍包括處方藥、注射劑、二類精神藥品等，品種相對齊全，主要從藥品批發(fā)企業(yè)購進。用藥量最少的學校醫(yī)務室只有外傷包扎或應急用藥，品種不足10種，主要從診所或藥店購進。目前北京市房山區(qū)27家正常開展診療的學校醫(yī)務室使用處方藥的10家，占37%，使用注射劑的6家，占22%，使用二類精神藥品的4家，占15%。

在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，未能正常開展診療的學校醫(yī)務室，首要原因就是人員問題，因退休、離崗、休假、難于聘任等原因，多數(shù)學校醫(yī)務室人員一直處于空缺狀態(tài)，此外，再加上一些聘任人員不具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，學校醫(yī)務室無法正常營業(yè)；此外，沒有需求也是一個關鍵因素，有的學校醫(yī)務室距離社區(qū)門診、衛(wèi)生院較近，學生分流到專業(yè)的醫(yī)療服務機構就醫(yī)，學校醫(yī)務室醫(yī)療服務功能基本無法發(fā)揮。但是，也有個別學校醫(yī)務室由于設備設施、場地等原因沒有能正常地開展診療。

1.2 北京市房山區(qū)學校醫(yī)務室藥品使用存在風險分析[1]

1.2.1 藥品管理人員專業(yè)素質(zhì)不高 從管理高層上講，學校醫(yī)務室主管領導一般都是副校長、校長，他們非醫(yī)藥專業(yè)科班出身，普遍對醫(yī)務室的運行需求、運行管理了解不足，重視不夠。從專職的藥品管理人員上講，北京市房山區(qū)學校衛(wèi)生保健所每年都會針對轄區(qū)公立中小學校校醫(yī)開展培訓教育，但培訓更多的傾向于保健、預防、突發(fā)事件處理等內(nèi)容，藥品管理相關培訓較少。而大學、私立學校藥品管理人員由于整日忙于發(fā)藥等機械的日常事務性工作，對藥學專業(yè)知識更新缺乏動力，對藥品管理的法律法規(guī)關注不夠，再學習培訓機會較少，加之新藥品種的層出不窮，藥品管理法律法規(guī)不斷完善更新。此外，某些藥品管理人員責任意識不強，不虛心進步，不勇?lián)熑?，醫(yī)務室的藥品管理水平很難提升。

1.2.2 藥品管理制度不健全或落實不到位某些醫(yī)務室對藥品管理缺乏重視，未能正規(guī)地設置文字性的規(guī)章制度，包括藥物購進驗收制度、藥品儲存養(yǎng)護制度等都沒有相應的文字性規(guī)范。而一些醫(yī)務室即使有相關規(guī)章制度，也存在領導重視不足，落實不到位的問題。如供貨方資質(zhì)索要不齊全；藥品購進不驗收，不定期養(yǎng)護；藥品不按要求儲存；處方藥非處方藥，外用藥內(nèi)用藥混放；過期失效藥品不及時處理；二類精神藥品不設專柜等諸多問題。

1.2.3 學校醫(yī)務室硬件設施、設備簡陋或欠缺[2]學校醫(yī)務室依附于學校而生，屬于非盈利性醫(yī)療機構，服務受眾有限，因此，普遍存在投資不足，規(guī)模較小等問題，基礎設施及相關配套設備不能達到相關規(guī)定的標準，如通風設施設置不合理；藥房或藥庫空間狹小，擁擠；無獨立的藥房或藥庫等。而有一些醫(yī)務室條件甚至更差，藥品儲存條件惡劣。

1.2.4 客觀現(xiàn)實導致分校醫(yī)務室難以管理 近年來，由于北京市地價節(jié)節(jié)攀高，一些地處市區(qū)的高校發(fā)展遇到瓶頸，很難通過擴展占地面積來改善教學條件，提高教學容量。因此，到郊區(qū)去開辟分校應運而生。北京市房山區(qū)的良鄉(xiāng)高教園就是如此。目前，北京市房山區(qū)在營大學分校4家，還有一些高校的分校正在籌建中。分校醫(yī)務室為藥品監(jiān)管帶來了新的問題。

分校醫(yī)務室由總校醫(yī)務室進行統(tǒng)一管理，一般藥品管理崗只設1人，藥品的購進，驗收及相關記錄數(shù)據(jù)的存檔也都在總校。藥品監(jiān)管過程中，分校無法提供供貨方資質(zhì)、隨貨通行票據(jù)以及驗收記錄，故藥品來源的合規(guī)性和藥品質(zhì)量無法進行判別；若采用總校異地監(jiān)管，就存在監(jiān)管成本上升，大量消耗監(jiān)管時間和精力；若要求醫(yī)務室備份供貨方資質(zhì)、購進票據(jù)，登寫驗收記錄，但是因分校人手不足及重復勞動，也不利于體現(xiàn)藥監(jiān)執(zhí)法的真正目的和宗旨。

分校醫(yī)務室的藥品由總校配送，一般都是通過往返班車由教職員工攜帶過來，藥品配送尤其是特殊藥品（如二類精神藥品），對配送有特殊要求的藥品（如要求冷鏈運輸?shù)乃幤罚┑谋O(jiān)督管理成為一個盲區(qū)，從法律層面及配送的要求上、從最終藥品質(zhì)量安全上需要進一步的考量[3]。

1.2.5 某些學校醫(yī)務室藥品購進存在風險[4]一些規(guī)模較小的學校醫(yī)務室（大部分是中小學校醫(yī)務室），藥品種類較少，藥品用量較少。兩、三個月才會購進一次，每次進購進貨值金額一般都在100元左右。每個品種多則5盒，少則1盒。很多藥品批發(fā)企業(yè)根本不屑于此，不愿意配送，即便達成交易，也不能保證及時配送，甚至不愿提供供貨方資質(zhì)等相關服務。因此，有些學校醫(yī)務室便從藥店或診所購進藥品，這些藥品來源的合規(guī)性和藥品質(zhì)量難以保證。

1.2.6 監(jiān)管資源匱乏，學校醫(yī)務室藥品使用疏于監(jiān)管[5]北京市房山區(qū)具有900余家醫(yī)療機構，其中包括40家一級以上醫(yī)療機構，224家社區(qū)服務中心、服務站，600余家村衛(wèi)生室。但安監(jiān)科卻只有3人，對于這900余家醫(yī)療機構，監(jiān)管力量嚴重不足。此外，一級以上醫(yī)療機構由于規(guī)模較大，服務人群多，一直是醫(yī)療機構監(jiān)管的重點之一；村衛(wèi)生室是廣大農(nóng)民相對較多的求醫(yī)購藥場所，各種藥品管理問題比較凸顯，投訴舉報較多，也是藥品監(jiān)管的重點之一[6]。近些年，隨著醫(yī)改的不斷深化，基本藥物監(jiān)管倍受矚目，社區(qū)服務中心、服務站成為了醫(yī)療機構監(jiān)管又一主要陣地。只有學校醫(yī)務室仍然處于監(jiān)管的盲區(qū)。

2 學校醫(yī)務室存在問題背后的原因解析

2.1 某些學校醫(yī)務室的誕生存在先天不足《學校衛(wèi)生工作條例》第二十條明確規(guī)定，普通高等學校設校醫(yī)院或者衛(wèi)生科，城市普通中小學、農(nóng)村中心小學和普通中學設衛(wèi)生室，按學生人數(shù)600∶1的比例配備專職衛(wèi)生技術人員。因此，成立校醫(yī)院或衛(wèi)生室成為學校完成衛(wèi)生工作的一項硬性指標，無論是否真正需求，無論是否條件允許，均要設立衛(wèi)生室。

2.2 缺乏專業(yè)的衛(wèi)生技術人員是衛(wèi)生室的弱點 學校醫(yī)務室《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》申請條件參照《醫(yī)療機構基本標準》第五部分，診所、衛(wèi)生所（室）、醫(yī)務室、中小學衛(wèi)生保健所、衛(wèi)生站基本標準。按照要求在人員上至少要有1名取得醫(yī)師資格后從事5年以上臨床工作的醫(yī)師；至少要有1名護士。但事實上，學校醫(yī)務室是一個依附于學校而生的非盈利性醫(yī)療機構，一般規(guī)模都比較小，服務受眾有限，工資水平不高，發(fā)展空間不大等原因，多數(shù)專業(yè)人員都不愿意選擇到校醫(yī)務室工作，因此而出現(xiàn)校醫(yī)難聘任、難留住的情況。為了申請醫(yī)務室資格，有些不具備人員條件的醫(yī)務室曲線選擇掛靠一些大醫(yī)院醫(yī)師、護士進行申請。但一些具備人員條件的醫(yī)務室，人員在后續(xù)工作中又出現(xiàn)退休、調(diào)崗等情況，最后還是因人員缺乏而無法正常營業(yè)。

近些年，一些應屆畢業(yè)生迫于落戶、就業(yè)等問題來到學校醫(yī)務室，但是這些應屆畢業(yè)生尚未拿到執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，只能發(fā)揮一定的保健作用，無法正常開展診療。而且這些人并沒有扎根這里的心思，只是等成長后去尋求更好的發(fā)展機會。

2.3 經(jīng)濟原因束縛學校醫(yī)務室的發(fā)展 目前我國實行學生醫(yī)保政策，即農(nóng)村醫(yī)療保險（新農(nóng)合）、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險、單位醫(yī)保。在校大中專、中小學生、幼兒通過校方來購買的醫(yī)療保險，參保學生如發(fā)生疾病可就近選擇定點醫(yī)院進行治療，并享受一定的醫(yī)保報銷。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，多數(shù)高校計劃內(nèi)招收的大學生享受公費醫(yī)療，在高校醫(yī)務室就診可以實現(xiàn)現(xiàn)場報銷，學生僅支付10%或20%的醫(yī)藥費。民辦高校、職高高中、初中小學的學生卻不能享受如此待遇，只有到醫(yī)保定點單位，才能實現(xiàn)醫(yī)保報銷，而學校醫(yī)務室基本上都不是醫(yī)保定點單位。出于經(jīng)濟原因考慮，學生不愿意選擇到學校醫(yī)務室去看病拿藥，學校醫(yī)務室很難發(fā)展壯大。

3 北京市房山區(qū)學校醫(yī)務室藥品監(jiān)管經(jīng)驗對策分享

針對北京市房山區(qū)大中小學校醫(yī)務室現(xiàn)狀以及特點，北京市藥品監(jiān)督管理局房山分局從實際情況出發(fā)，全面落實“嚴格準入、科學監(jiān)管、依法查處、轄區(qū)責任”的監(jiān)管方針，積極探索適應房山需要的醫(yī)務室藥品監(jiān)管對策，以“培養(yǎng)一批專業(yè)的醫(yī)務室藥品管理人員，創(chuàng)建一批標準的學校醫(yī)務室藥房，營造一種醫(yī)務室安全用藥氛圍”為目標，提出了“四個監(jiān)管”理論，有力地推動了北京市房山區(qū)大中小學校醫(yī)務室藥品管理水平的提升。

3.1 推行根源監(jiān)管、在提高思想認識上下功夫 促進學校醫(yī)務室規(guī)范運行是藥品監(jiān)管的最終目標，當前的醫(yī)務室監(jiān)管必須首先突破“提高認識、轉(zhuǎn)變觀念”這個關鍵點。

3.1.1 要醫(yī)務室工作人員、學校高層甚至是廣大教職員工認識到安全用藥的重要性、關鍵性，給予學校醫(yī)務室高度重視和支持，從而進一步加強基礎設施及硬件的建設與投入。

3.1.2 要讓醫(yī)務室領導、執(zhí)業(yè)人員認識到醫(yī)務室日常運行中存在的問題與風險，促進其主動提升管理水平，提高人員素質(zhì)，化解風險。北京市藥監(jiān)局房山分局嘗試入校開展安全用藥大型宣傳活動，發(fā)放安全用藥讀本及海報，開展問卷調(diào)查、現(xiàn)場考察醫(yī)務室運行等多種宣傳督導活動，對于醫(yī)務室提高認識、轉(zhuǎn)變觀念具有非常積極意義[6]。

3.2 推行和諧監(jiān)管、在踐行監(jiān)幫結合上下功夫 北京市藥監(jiān)局房山分局以保障廣大教職員工用藥安全有效為核心，積極踐行藥品監(jiān)管“大服務”理念，強化監(jiān)督，幫促結合。

3.2.1 堅持文明執(zhí)法、公正執(zhí)法、嚴格執(zhí)法，樹立良好的執(zhí)法形象。

3.2.2 充分體現(xiàn)以人為本和人性化，加強培訓教育、幫扶指導。2011年北京市藥監(jiān)局房山分局針對轄區(qū)學校醫(yī)務室舉辦培訓班1次，免費下發(fā)培訓講義2個版本，免費下發(fā)法律法規(guī)文件匯編27份，驗收記錄135份，檔案盒81件，現(xiàn)場宣教6家。真情服務的工作態(tài)度不但贏得了管理相對人的一致好評，縮短監(jiān)管部門與行政相對人之間的距離，而且大大促進了的學校醫(yī)務室全面提升管理水平的工作熱情，大大豐富了執(zhí)業(yè)人員的藥品管理知識。

3.3 推行科學監(jiān)管、在創(chuàng)新監(jiān)管模式上下功夫 北京市藥監(jiān)局房山分局結合大中小學校醫(yī)務室的具體情況，因地制宜，努力落實科學監(jiān)管。

3.3.1 “幫小扶大”。針對規(guī)模較小、用藥較少的學校醫(yī)務室，鼓勵其充分發(fā)揮服務、保健的功能，臨床用藥要衡量利弊，尋求更經(jīng)濟、更妥善的方式，如開展合作式醫(yī)療服務等。針對規(guī)模較大的學校醫(yī)務室，鼓勵其規(guī)范發(fā)展，不斷完善藥品管理制度，大力加強人員管理培訓，以一級以上醫(yī)療機構的藥品管理水準嚴格要求，規(guī)范發(fā)展。

3.3.2 “創(chuàng)新監(jiān)管”。開展特色工作，通過專項治理不斷強化學校醫(yī)務室票據(jù)管理，從購進源頭上阻斷假劣藥品的使用，全面提升學校醫(yī)務室藥品管理水平；加強區(qū)域互動，要求學校醫(yī)務室建立總校、分校藥品供應、配送制度，通過與相關藥監(jiān)局聯(lián)合執(zhí)法，監(jiān)督管理制度執(zhí)行情況；倡導科學導向，鼓勵分校醫(yī)務室藥品購進、驗收實現(xiàn)無紙化辦公，通過網(wǎng)絡方便資源共享和數(shù)據(jù)跟蹤。

3.4 推行聯(lián)合監(jiān)管、在發(fā)揮監(jiān)管合力上下功夫 全面提升學校醫(yī)務室的管理水平，教育局、衛(wèi)生局、藥監(jiān)局甚至高教園管委會都肩負著非常重要的責任，明確權責、聯(lián)合執(zhí)法，不但有利于學校醫(yī)務室提升管理，提高執(zhí)法的影響力，也會大大節(jié)約執(zhí)法成本。北京市藥監(jiān)局房山分局開展的醫(yī)務室專項治理工作中善于協(xié)調(diào)各職能部門，建立聯(lián)合執(zhí)法的工作模式。事實證明聯(lián)合執(zhí)法、發(fā)揮合力對于加強學校醫(yī)務室的管理效果顯著。

4 強化學校醫(yī)務室管理的一點意見和建議

4.1 明確醫(yī)務室的職能是推動醫(yī)務室健康成長的關鍵 學校作為人員相對集中的場所，加強衛(wèi)生防疫管理，尤其是加強傳染病疫情的預防與控制管理，尤為重要。但一定要區(qū)分衛(wèi)生保健與醫(yī)療服務兩個概念，一定要解決學校醫(yī)務室作為非盈利性醫(yī)療機構真正的職能。按照學校衛(wèi)生工作條例，學校衛(wèi)生工作的主要任務是：監(jiān)測學生健康狀況；對學生進行健康教育，培養(yǎng)學生良好的衛(wèi)生習慣；改善學校衛(wèi)生環(huán)境和教學衛(wèi)生條件；加強對傳染病、學生常見病的預防和治療。但若成立學校醫(yī)務室僅僅是為了響應文件要求，不考慮衛(wèi)生保健與醫(yī)療服務的落實能力與實際效果，不顧及現(xiàn)有的條件與資質(zhì)，勢必會助推弄虛作假風氣，無端地擴大醫(yī)療機構基數(shù)，徒增醫(yī)療機構審批成本。若能夠?qū)⑿l(wèi)生保健與醫(yī)療服務區(qū)分開來，通過建立責任體制，完善應急預案，落實強化衛(wèi)生保健職能，與專業(yè)的醫(yī)療機構建立服務掛鉤，解決對傳染病、學生常見病的防治，落實醫(yī)療服務功能。

4.2 開展合作式醫(yī)療將是取代規(guī)模較小學校醫(yī)務室的可行之路 對于一些規(guī)模較小的學校醫(yī)務室，尤其是一些中小學校醫(yī)務室來說，藥品需求較少，一般主要是從藥店或診所購進，購進成本較高，并且因藥品放置變質(zhì)過期情況時有發(fā)生，如若管理不善出現(xiàn)誤用錯用現(xiàn)象，安全隱患非常之大。因此，對規(guī)模較小的學校醫(yī)務室的存在都需要考量。若開展合作醫(yī)療，即能實現(xiàn)學校與就近某個醫(yī)保定點醫(yī)療機構綁定服務，醫(yī)療機構定期到學校出診，開通綁定學校緊急救治通道，暢通學生醫(yī)療處置程序等，可以加強學生對傳染病、常見病的預防與診療。合作醫(yī)療體現(xiàn)出術業(yè)有專攻，合作共贏的優(yōu)勢，更適合當前的學校衛(wèi)生工作需要。