江蘇省揚(yáng)州市江都區(qū)中醫(yī)院（225200）顧敏

2009年衛(wèi)生部辦公廳下發(fā)“關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知”（38號(hào)文）以來(lái)，我院領(lǐng)導(dǎo)及各科室認(rèn)真組織學(xué)習(xí)、貫徹落實(shí)，取得了一定成效。但仍有一些醫(yī)生認(rèn)識(shí)不夠，對(duì)I類切口的預(yù)防用抗生素依然不太規(guī)范。近期，衛(wèi)生部又頒發(fā)了84號(hào)文，對(duì)抗生素的分級(jí)管理做出了規(guī)定。筆者隨機(jī)對(duì)我院2012年1月～6月出院的200例I類切口手術(shù)患者預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物狀況進(jìn)行了調(diào)查，同時(shí)對(duì)其進(jìn)行分析總結(jié)，以便為促進(jìn)我院圍手術(shù)期抗菌藥物合理使用，及加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物的規(guī)范化管理提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 采取回顧性調(diào)查方法，隨機(jī)抽取我院外科、骨科、眼科、婦科2012年1月～6月份出院的I類切口手術(shù)患者的病歷200份。

1.2 調(diào)查方法 按自制統(tǒng)計(jì)表格，內(nèi)容包括患者的姓名、性別、年齡、臨床診斷、手術(shù)部位、手術(shù)時(shí)間、抗菌藥物的名稱、劑型、規(guī)格、用法用量、用藥的起止時(shí)間、聯(lián)合用藥等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照衛(wèi)生部發(fā)布的《抗菌藥物臨床用藥指導(dǎo)原則》和2009年衛(wèi)生部辦公廳“關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知”（38號(hào)文）以及我醫(yī)院抗菌藥物合理使用的管理規(guī)定，并以WHO推薦的限定日劑量（DDD）[1]、藥物利用指數(shù)（DUI）為指標(biāo)，分析各種抗菌藥品的使用情況，判斷合理用藥水平，WHO未提供DDD值的參考新編藥物學(xué)第17版[2]及藥品說(shuō)明書(shū)，確定藥品的DDD值，并計(jì)算DDDs（藥品用藥頻度）值及DUI值。DUI＜1表示醫(yī)師處方日劑量＜DDD，DUI＞1表示日劑量＞DDD。計(jì)算公式：DDDs=總用藥量/該藥的DDD值，DUI=DDDs/實(shí)際用藥天數(shù)，DUI≤1為合理用藥[3]。結(jié)合我院的臨床實(shí)際情況，判斷抗菌藥物的使用合理與否。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況 本次隨機(jī)抽查200份I類切口手術(shù)病歷，其中男性107例，女性93例；年齡16～91歲，平均61.2歲；患者住院時(shí)間為2～26天，平均8.1天。患者病種包括腹股溝斜疝、腘窩囊腫等外科手術(shù)48例，骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、切取內(nèi)固定等骨科手術(shù)114例，胬肉、白內(nèi)障等眼科手術(shù)33例，卵巢囊腫等婦產(chǎn)科手術(shù)5例。

2.2 抗菌藥物使用情況 200例I類切口手術(shù)的病歷中全部應(yīng)用抗菌藥物，預(yù)防性抗菌藥物使用率為100.00%。除了眼科33例為口服紅霉素膠囊外，其余均為靜脈滴注抗生素，占83.5%?？咕幬锇ㄇ嗝顾仡?種，頭孢菌素類6種，氟喹諾酮類1種，硝基咪唑類1種，大環(huán)內(nèi)酯類1種，其他類抗菌藥物1種?？咕幬锏氖褂们闆r詳見(jiàn)附表1。

2.3 聯(lián)合用藥情況 我院I類切口清潔手術(shù)預(yù)防用藥中無(wú)未用抗菌藥物的患者，即使用率達(dá)100%。單純使用抗菌藥物184例，占92%；二聯(lián)14例，占7%；三聯(lián)2例，占1%。

2.4 抗菌藥物使用時(shí)間構(gòu)成比見(jiàn)附表2。

2.5 抗菌藥物藥物利用指數(shù) 以藥物利用指數(shù)（DUI）數(shù)據(jù)作為評(píng)價(jià)藥物是否濫用的指標(biāo)，DUI=用藥總量/（DDD×用藥天數(shù)），DUI≤1為用藥合理，DUI＞1為用藥不合理，本次調(diào)查結(jié)果見(jiàn)附表3。

3 討論

3.1 抗菌藥物預(yù)防使用率 由附表1看出，我院I類切口抗生素使用率高達(dá)100%，卻只有16例送檢，送檢率僅為8%，而大部分為無(wú)指征用藥。相比而言，眼科用抗生素比較規(guī)范，口服紅霉素均不超過(guò)3天，術(shù)前3小時(shí)開(kāi)始用第一劑，沒(méi)有1例靜脈注射。頭孢西丁和頭孢曲松的使用率最高，頭孢西丁屬頭霉素類是頭孢類二代，而對(duì)于I類切口手術(shù)，引起手術(shù)部位感染的病原菌以革蘭氏陽(yáng)性球菌為主，頭霉素類（頭孢西丁等的抗菌譜分別接近第二代和第三代頭孢菌素類）對(duì)革蘭氏陽(yáng)性球菌的作用與第一代頭孢菌素類、青霉素類相比無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，不宜作為該類手術(shù)的預(yù)防用藥[4]；頭孢曲松是第三代頭孢，在某些大型復(fù)雜手術(shù)或高危感染手術(shù)可以用第三代頭孢菌素，頭孢曲松被發(fā)現(xiàn)容易形成結(jié)石[5]，有的甚至致命，補(bǔ)鈣人群不宜應(yīng)用。但在本次調(diào)查圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物中，頭孢曲松用藥頻率高，用藥時(shí)間長(zhǎng)，應(yīng)該引起重視。

3.2 聯(lián)合用藥情況 I類切口手術(shù)為清潔手術(shù)，其手術(shù)野為人體無(wú)菌部位，局部無(wú)炎性反應(yīng)，無(wú)損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官，通常不需預(yù)防性使用抗菌藥物，更不主張聯(lián)合用藥[6]。在本次調(diào)查中，單純使用抗菌藥物184例，占92%；二聯(lián)14例，占7%；三聯(lián)2例，占1%。聯(lián)用的第二種藥主要為奧硝唑有10例，均為我院外科手術(shù)無(wú)指征不合理用藥，如存在頭孢西丁與奧硝唑聯(lián)用，二者抗菌譜重疊，屬于不合理用藥。

附表1 抗菌藥物的例次排序及構(gòu)成比

附表2 抗菌藥物使用時(shí)間構(gòu)成比

附表3 抗菌藥物利用指數(shù)

3.3 用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng) I類切口小手術(shù)，可不用抗菌藥物，確需使用時(shí)，要嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)癥、藥物選擇、給藥起始與持續(xù)時(shí)間、給藥方法要按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》有關(guān)規(guī)定，術(shù)前0.5～2小時(shí)內(nèi)，或麻醉開(kāi)始時(shí)首次給藥；手術(shù)時(shí)間≥3小時(shí)或失血量＞1500mL，手術(shù)中給予第二劑；總預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)[6]。從本次調(diào)查情況看（見(jiàn)附表2），≤3天僅占27%，4～7天的占31%，平均手術(shù)預(yù)防用藥時(shí)間5.2天，并且調(diào)查發(fā)現(xiàn)較多醫(yī)生在病人出院時(shí)還開(kāi)具口服抗菌藥物2～5天，明顯高于標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)我院醫(yī)務(wù)科按照實(shí)際情況制定的不超過(guò)7天的規(guī)定，合格率僅為58%。過(guò)長(zhǎng)的給藥時(shí)間增加了治療成本，不僅造成浪費(fèi)，更嚴(yán)重的結(jié)果會(huì)導(dǎo)致耐藥率的增加，屬于不合理預(yù)防用藥。

3.4 抗菌藥物的藥物利用指數(shù) 本次調(diào)查結(jié)果顯示，常用抗菌藥物的DUI有＞1的現(xiàn)象，存在用藥劑量和用法不合理現(xiàn)象。如頭孢曲松和頭孢尼西血漿半衰期比較長(zhǎng)，1天1次即可，但我院的醫(yī)生幾乎全部為每天2次，因此，導(dǎo)致DUI值很大；頭孢硫脒和克林霉素的血漿半衰期比較短，應(yīng)每天2次，但我院的醫(yī)生使用的均是每天1次，因此導(dǎo)致DUI值很小，這也屬于不合理使用。

我們通過(guò)本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，由于院領(lǐng)導(dǎo)的重視，臨床藥師和醫(yī)務(wù)科聯(lián)合定期檢查，我院在Ⅰ類手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗生素方面取得了一定的成果，如術(shù)前預(yù)防用藥已比較規(guī)范，聯(lián)合用藥比率也明顯下降。但還存在諸多的問(wèn)題，如使用率高達(dá)到100%（主要原因可能是醫(yī)生擔(dān)心手術(shù)室的滅菌條件，畏懼醫(yī)患糾紛，為安全考慮而使用），用藥時(shí)間普遍過(guò)長(zhǎng)，還有的用法用量的不規(guī)范。因此，除了要加強(qiáng)消毒和無(wú)菌操作外，如何合理使用抗菌藥物，既保證有效殺菌又盡可能降低醫(yī)療費(fèi)用，是我們臨床藥師和醫(yī)師需要共同長(zhǎng)期探討的問(wèn)題。但是，隨著衛(wèi)生部84號(hào)令的頒布，相信抗生素的分級(jí)規(guī)范使用指日可待。

綜上所述，抗生素的分級(jí)規(guī)范使用，需要各級(jí)相關(guān)人員的積極配合與共同努力，嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定的要求執(zhí)行，同時(shí)依據(jù)患者的實(shí)際情況酌情使用，避免為規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)而盲目的使用。