孫琳

(首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院，教育部兒科重大疾病重點實驗室，北京市小兒外科矯形器具工程研發(fā)中心，北京100045)

小兒肢體不等長比較常見，由于肢體短縮導致的肢體不等長比肢體過度生長導致的肢體不等長更為常見。但是，肢體短縮的治療，在Ilizarov理論誕生和臨床應用之后，得到有效地治療。骨延長技術比較成熟，但與相對常見的脛骨延長相比，股骨延長的術前評估、延長外固定器的選用、延長后膝關節(jié)的穩(wěn)定和功能康復尚有較多問題需要進一步研討。

1 術前評估

股骨短縮導致肢體短縮術前評估主要有3個方面:導致股骨短縮的原因，是否伴有下肢成角畸形，近端髖關節(jié)的穩(wěn)定性。

1.1 股骨短縮的原因 股骨短縮的常見原因有先天性股骨發(fā)育不良，外傷或骨骺骨折后肢體生長緩慢，腫瘤導致的肢體生長異常(如:股骨遠端的內生性骨軟骨瘤、骨纖維結構不良，以及脊髓灰質炎或類脊髓灰質炎后遺癥等，此類情況的病例除了股骨短縮之外，常合并肢體成角畸形)。上述病因需在手術之前明確。

1.2 下肢生物力學評估 主要拍攝帶標尺的站立位雙下肢全長片，通過該X線片，一方面可以比較準確地測量股骨短縮的真實長度;另一方面，可以評估下肢是否伴有成角畸形，膝內翻或膝外翻，以及內翻或外翻的角度。

1.3 髖關節(jié)穩(wěn)定性評估 因先天性股骨發(fā)育不良和脊髓灰質炎或類脊髓灰質炎導致的股骨短縮的病例，術前尤其要予以充分的評估。先天性股骨發(fā)育不良的病例，有的合并髖關節(jié)發(fā)育不良，通常在進行股骨延長治療之前，先行髖關節(jié)手術［通常為髂骨截骨術和(或)脛骨近端內翻截骨術］，待髖關節(jié)穩(wěn)定之后，擇期行股骨延長術。脊髓灰質炎或類脊髓灰質炎導致的股骨短縮病例，也要充分評估其髖關節(jié)的穩(wěn)定性，此類病例，因為髖關節(jié)周圍肌肉的麻痹導致麻痹性髖關節(jié)脫位，處理比較困難，但在股骨延長之前要先行髖關節(jié)穩(wěn)定手術。

2 骨外固定器的選擇

目前主要是采用兩種骨外固定器延長股骨，一是單臂式骨外固定器，例如Wargena延長器，一是環(huán)式Ilizarov骨外固定器，臨床應用發(fā)現(xiàn)兩種方法各有優(yōu)缺點。單臂式骨外固定器優(yōu)點是安裝方便，術后患兒下地行走康復鍛煉無妨礙，缺點是固定螺針較粗，使用長時間之后，針孔感染較多。環(huán)式骨外固定器的優(yōu)點是截骨延長的穩(wěn)定性較好，針孔細(2.0 mm克氏針)不易感染，對股骨短縮合并成角的病例，組合式Ilizarov骨外固定器可以同時解決股骨短縮和下肢成角畸形兩個問題，缺點是安裝不太方便，術后患兒下地活動，內側妨礙行走，有的病例佩戴Ilizarov骨外固定器長時間后發(fā)生膝外翻現(xiàn)象。所以，選擇哪種形式的骨外固定器，要依據(jù)患兒股骨短縮的程度，是否合并成角畸形，以及手術醫(yī)師的經驗綜合分析確定。

3 膝關節(jié)的穩(wěn)定和術后康復問題

股骨延長過程中，如果不對膝關節(jié)加以穩(wěn)定，或者未能及時有效地進行膝關節(jié)伸直康復鍛煉，可能出現(xiàn)比較嚴重的并發(fā)癥——膝關節(jié)脫位。為此，有學者建議，先天性股骨發(fā)育不良的病例，在施行股骨延長的同時，無論采用哪種骨外固定器，都要將膝關節(jié)予以穩(wěn)定。有兩種方法可以選擇:動態(tài)的膝關節(jié)活動裝置，膝關節(jié)在康復鍛煉時，將穩(wěn)定裝置松開，非康復訓練時期予以固定在膝關節(jié)伸直位置;靜態(tài)的膝關節(jié)穩(wěn)定裝置，在患兒股骨延長期間始終保持膝關節(jié)伸直位，一旦股骨延長工作完成，及時將膝關節(jié)穩(wěn)定裝置拆除，進行必要和積極的膝關節(jié)康復鍛煉。兩者相比，前者更為合理，但需要技術支持。

總之，小兒股骨延長的問題相對較多，有些問題比較復雜，需要小兒骨科醫(yī)師在術前評估、手術器械的選擇、股骨延長過程中膝關節(jié)的穩(wěn)定方法等方面予以關注。