孫靜華，劉海霞，耿 旭，付英杰，高瑞敏，李金雙

（1.唐山市工人醫(yī)院分院，河北 唐山 063003；2.唐山市工人醫(yī)院，河北 唐山 063003；3.河北聯(lián)合大學(xué)國(guó)際教育部，河北 唐山 063000）

短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）是局灶性腦缺血引起的短暫性可逆性神經(jīng)功能障礙，是腦梗死的重要危險(xiǎn)因素，ABCD2評(píng)分雖然能預(yù)示TIA患者發(fā)生腦梗死的危險(xiǎn)性，但其效力仍有待進(jìn)一步研究。本研究對(duì)所有入選TIA患者進(jìn)行常規(guī)頭頸CT血管成像，并探討64層螺旋CT動(dòng)脈造影 （CTA）與ABCD2評(píng)分對(duì)TIA早期預(yù)后的聯(lián)合預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 病例資料

1.1.1 對(duì)象

收集2009年2月—2011年9月唐山市工人醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門、急診及住院的TIA患者，均行常規(guī)MR、DWI檢查及頭頸CTA檢查，男98例，女63例，年齡35～83歲，平均（56.7± 12.7）歲。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的TIA診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]確診，并且滿足以下條件：①發(fā)病時(shí)間明確且為首次發(fā)病。②DWI及MRI均在發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，7天內(nèi)隨病情發(fā)展情況復(fù)查MRI。③病因均為頭頸動(dòng)脈病變所致。TIA后發(fā)生的腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，通過臨床癥狀、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查相結(jié)合進(jìn)行確診。

1.1.3 ABCD2評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

①年齡≥60歲為1分；②TIA發(fā)作后首次收縮壓>140mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg為1分；③單側(cè)肢體無力為2分，不伴肢體無力的言語障礙為1分，其它癥狀為0分；④癥狀持續(xù)≥60 min為2分，10~59 min為1分，<10 min為0分；⑤合并糖尿病為1分，總分為7分[2]。以4分為界探討ABCD2評(píng)分對(duì)TIA后腦梗死進(jìn)行預(yù)測(cè)的敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值。

1.2 檢查方法

1.2.1 磁共振檢查方法

采用美國(guó)GE Signa 1.5T超導(dǎo)型磁共振掃描儀，標(biāo)準(zhǔn)頭線圈。所有患者均進(jìn)行常規(guī)頭部橫斷位、冠狀位及矢狀位掃描，SE T1WI、FSE T2WI，液體反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（FLAIR），同時(shí)進(jìn)行單次激發(fā)平面回波成像（SS-EPI）序列，b=1 000 s/mm2，獲取DWI圖像。

1.2.2 頭頸CTA檢查方法

采用荷蘭Phillip公司生產(chǎn)的Brilliance 64排螺旋CT掃描機(jī)，患者檢查前禁食4~6h，仰臥于檢查床上，于前臂靜脈內(nèi)放置18 G留置針并連接高壓注射器，團(tuán)注非離子型造影劑100~120 mL，速率3.0～3.5 mL/s，掃描范圍：由主動(dòng)脈弓部至顱頂；掃描方向：足頭側(cè)；掃描參數(shù)為：層厚：0.625 mm，螺距：1.375∶1，掃描視野：25 cm。掃描條件：電壓120 kV，電流：300~ 330 mA。矩陣512×512，層間距0.375 mm。

1.2.3 圖像后處理

由兩名影像副主任醫(yī)師分別應(yīng)用 Extended Brilliance Workspace 3.0工作站，通過AVA、VR、CPR與MIP等三維重建技術(shù)結(jié)合原始圖像對(duì)頭頸部病變進(jìn)行綜合分析，通過取平均值及協(xié)商的方法，計(jì)算出狹窄程度及判定引起狹窄的原因。

1.2.4 狹窄程度的判定標(biāo)準(zhǔn)

按照北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)試驗(yàn)方法 （NASCET）[3]計(jì)算狹窄程度，狹窄率（%）=（1－狹窄段直徑/狹窄遠(yuǎn)端正常直徑）×100%。以狹窄率≥50%為中、重度狹窄。

1.2.5 責(zé)任動(dòng)脈的確定

由兩名臨床高年資醫(yī)師采用盲法判定責(zé)任動(dòng)脈，出現(xiàn)與臨床癥狀相對(duì)應(yīng)的血管狹窄判定為責(zé)任動(dòng)脈，遇多支動(dòng)脈狹窄時(shí)，以其中與臨床癥狀相對(duì)應(yīng)的狹窄率最高者判定狹窄程度，意見不一致時(shí)，通過協(xié)商解決。

1.2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以短期內(nèi)診斷腦梗死為金標(biāo)準(zhǔn)，采用配對(duì)McNemar檢驗(yàn)評(píng)價(jià)平行試驗(yàn)和序列試驗(yàn)的效能，分別計(jì)算ABCD2評(píng)分及頭頸動(dòng)脈狹窄程度對(duì)TIA后腦梗死預(yù)測(cè)的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 通過ABCD2評(píng)分預(yù)測(cè)TIA后早期腦梗死與實(shí)際腦梗死對(duì)照

所有TIA患者的ABCD2評(píng)分＜4者100例；評(píng)分≥4者61例，以4分為截?cái)帱c(diǎn)預(yù)測(cè)TIA患者7天內(nèi)腦梗死發(fā)生的敏感度為90.91%，特異度為89.62%，準(zhǔn)確度為90.06%，陽性預(yù)測(cè)值為81.96%，陰性預(yù)測(cè)值為95.00%。由表1可以看出通過ABCD2評(píng)分≥4預(yù)測(cè)TIA患者發(fā)生早期腦梗死與實(shí)際發(fā)生腦梗死的例數(shù)對(duì)比，二者間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表1 ABCD2評(píng)分預(yù)測(cè)早期腦梗死與實(shí)際腦梗死例數(shù)比較（例）

2.2 通過頭頸動(dòng)脈狹窄程度預(yù)測(cè)TIA后短期腦梗死與實(shí)際腦梗死例數(shù)對(duì)照

2.2.1 頭頸動(dòng)脈CTA檢查結(jié)果

除15例患者頭頸動(dòng)脈CTA檢查結(jié)果陰性外，所有患者頭頸動(dòng)脈均有不同部位和程度狹窄，頭頸責(zé)任動(dòng)脈狹窄率≥50%的TIA患者58例。

2.2.2 頭頸動(dòng)脈狹窄程度預(yù)測(cè)TIA后短期腦梗死與實(shí)際腦梗死比較

由表2可以看出通過頭頸動(dòng)脈狹窄率≥50%預(yù)測(cè)的TIA患者短期內(nèi)發(fā)生腦梗死例數(shù)與實(shí)際發(fā)生腦梗死的例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其預(yù)測(cè)的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為：89.09%、91.51%、90.68%、84.48%、94.17%。

表2 頭頸動(dòng)脈狹窄程度預(yù)測(cè)TIA后早期腦梗死與實(shí)際腦梗死比較（例）

2.3 平行和序列試驗(yàn)結(jié)果

以7天內(nèi)診斷腦梗死為金標(biāo)準(zhǔn)，分別計(jì)算ABCD2評(píng)分、頭頸動(dòng)脈狹窄≥50%對(duì)腦梗死預(yù)測(cè)的平行試驗(yàn)和序列試驗(yàn)，總的敏感度和特異度見表3。

表3 兩種方法預(yù)測(cè)TIA后短期腦梗死的比較

3 討論

3.1 短暫性腦缺血發(fā)作影像學(xué)研究的主要方向

短暫性腦缺血發(fā)作的研究起自20世紀(jì)50年代，經(jīng)過長(zhǎng)時(shí)間演變，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）、美國(guó)卒中協(xié)會(huì)（ASA）于2009年6月在《Stroke》雜志上發(fā)表新指南，提出TIA的新定義[4]：腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、未伴發(fā)急性腦梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙。隨著新定義的提出及影像學(xué)診斷技術(shù)的進(jìn)步，TIA的臨床表現(xiàn)、發(fā)病機(jī)制和影像學(xué)表現(xiàn)之間的內(nèi)在聯(lián)系是今后研究的方向。本研究通過TIA患者的臨床表現(xiàn)、ABCD2評(píng)分及影像學(xué)表現(xiàn)探究其病因、推斷短期預(yù)后，為指導(dǎo)治療及預(yù)防腦梗死提供可靠依據(jù)。

3.2 ABCD2評(píng)分的預(yù)測(cè)價(jià)值

Rothwell等[5]研究認(rèn)為TIA后7天內(nèi)發(fā)生腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)能被預(yù)見，并提出ABCD評(píng)分法。Johnston等[2]對(duì)ABCD評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了改良，衍生出了ABCD2評(píng)分；并有文獻(xiàn)[6]研究發(fā)現(xiàn)ABCD2評(píng)分≥4分與TIA后發(fā)生腦血管或心血管相關(guān)事件明顯相關(guān)；國(guó)內(nèi)有人研究同樣具有TIA的癥狀，ABCD2評(píng)分≥4時(shí)7天內(nèi)出現(xiàn)DWI陽性的機(jī)率高[7]，故本研究以4分為切入點(diǎn)，進(jìn)行TIA患者7天內(nèi)發(fā)生腦梗死事件的預(yù)測(cè)，發(fā)現(xiàn)ABCD2評(píng)分對(duì)于TIA患者7天內(nèi)腦梗死的預(yù)測(cè)價(jià)值具有較高的靈敏度，但特異度相對(duì)略低。

3.3 頭頸責(zé)任動(dòng)脈狹窄度對(duì)TIA后早期腦梗死的預(yù)測(cè)價(jià)值

根據(jù)頭頸CTA影像學(xué)結(jié)果及國(guó)外學(xué)者[8]的研究結(jié)果，以責(zé)任動(dòng)脈狹窄程度≥50%來對(duì)TIA患者7天內(nèi)發(fā)生腦梗死進(jìn)行預(yù)測(cè)。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，通過TIA患者責(zé)任動(dòng)脈狹窄程度≥50%來預(yù)測(cè)早期腦梗死的敏感度略低，但特異度較高。

3.4 兩種方法聯(lián)合應(yīng)用、綜合分析的價(jià)值

平行試驗(yàn)可增加敏感度減少漏診機(jī)會(huì)，序列試驗(yàn)可增加特異度減少誤診的機(jī)會(huì)，本研究表明：ABCD2評(píng)分≥4及頭頸責(zé)任動(dòng)脈狹窄率≥50%的TIA患者7天內(nèi)發(fā)生腦梗死的可能性約99.12%（圖1），在臨床上需積極治療，甚至采取溶栓或血管腔內(nèi)治療等措施；ABCD2評(píng)分<4及頭頸責(zé)任動(dòng)脈狹窄率<50%的TIA患者7天內(nèi)發(fā)生腦梗死的可能性很小，在治療方面可以選擇風(fēng)險(xiǎn)小的治療方案。

綜上所述，臨床ABCD2評(píng)分與頭頸CTA血管解剖方面的病變結(jié)合起來，是評(píng)價(jià)TIA患者的早期預(yù)后的最佳方案，并在TIA治療方法的選擇中發(fā)揮重要的作用。兩種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，在臨床中應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用。

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