■ 杜廣清 黃愛萍 史錄文

根據(jù)衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2012］32號“衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知”，要求，2012年將加大抗菌藥物專項整治工作力度，鞏固和擴大2011年專項整治活動成果。為此，根據(jù)2011年衛(wèi)生部對醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物使用檢查標(biāo)準(zhǔn)及評分辦法和2012年醫(yī)療工作要求，本文擬對科學(xué)、合理地制定臨床各科室抗菌藥物控制使用的各項指標(biāo)值方法；建立一套能直觀反映臨床科室抗菌藥物使用的實際情況與達標(biāo)情況的評價體系，并評價該指標(biāo)值的適宜性等問題加以論述，以期為落實《2012衛(wèi)生部辦公廳頒發(fā)的抗菌藥物專項整治工作》的各項要求，創(chuàng)造合理用藥的醫(yī)療大環(huán)境建言獻策。

1 體系指標(biāo)構(gòu)成（100分）

根據(jù)《處方管理辦法》的規(guī)定，處方既包括門診處方也包括醫(yī)囑，也就是評價抗菌藥物使用的合理性，需要分別以科室為單位、以醫(yī)師個人為單位綜合評價，即對處方藥物遴選、用藥時機、劑量、療程、聯(lián)合使用情況、用藥依據(jù)、使用比例等方面加以評價。據(jù)此，我院根據(jù)門診處方指標(biāo)（20分）、“住院抗菌藥物使用率”完成情況（30分）、“抗菌藥物使用強度”完成情況（30分）、“清潔切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物”情況（10分）、住院患者微生物送檢情況（＞30％，包括限制使用＞50％、特殊使用＞80％）（10分）以上5項指標(biāo)對臨床科室該類藥物的使用加以評價。其中，處方指標(biāo)是世界衛(wèi)生組織/合理用藥國際網(wǎng)絡(luò)（WHO/INRUD）的醫(yī)療機構(gòu)用藥指標(biāo)中的一種，旨在以一種可靠的方式評估醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的行為，不考慮采集數(shù)據(jù)的人，包括：處方使用指標(biāo)、患者關(guān)懷指標(biāo)，本文研究的百張?zhí)幏皆u價是針對處方使用指標(biāo)而言，包括百張?zhí)幏皆u價結(jié)果占5分，“門診抗菌藥物使用率”完成指標(biāo)情況占15分。

2 各科室分解指標(biāo)制定依據(jù)

科學(xué)、合理地制定各科室抗菌藥物使用的分解指標(biāo)值，是抗菌藥物專項整治工作順利進行并做好醫(yī)療安全工作的重要保障。為此，我院采取以下步驟制定了各科室的分解指標(biāo)并順利簽訂了各科的責(zé)任書。

首先，根據(jù)我院2011年9月-12月各科抗菌藥物使用的實際數(shù)據(jù)，計算各科室的平均值，將該平均值與2011年指標(biāo)進行比較，對差別較大的科室重點關(guān)注；

其次，根據(jù)平均值與衛(wèi)生部的要求兩者間的差距，按照全院最終完成該指標(biāo)值的要求，將平均值同比例下降，分解所得各科室的責(zé)任指標(biāo)（權(quán)重70％）。

第三，以我院另一醫(yī)療區(qū)各科室分解指標(biāo)作為參考（權(quán)重20％）；

第四，參考其他同級別醫(yī)院相應(yīng)指標(biāo)值并每周對抗菌藥物使用情況按2012年初定指標(biāo)（即2011年9月-12月平均值同比例下降的數(shù)據(jù)（權(quán)重70％），另一醫(yī)療區(qū)分解指標(biāo)（權(quán)重30％））連續(xù)8周監(jiān)測各科室，對未完成指標(biāo)科室與科主任溝通并提出整改辦法，同時，每月檢查30份出院病歷、全院25％以上的清潔手術(shù)病歷（手術(shù)病例數(shù)低于4例的全部檢查，高于4例的按照25％比例查）作為依據(jù)進行評價，實際情況與指標(biāo)接近的科室，不做調(diào)整；差距較大的科室，通過與科主任協(xié)商，并參考其他三甲醫(yī)院指標(biāo)做微調(diào)（權(quán)重10％）。

最后，得出我院2012年各科室抗菌藥物使用的分解指標(biāo)。

3 體系各項指標(biāo)評價

臨床科室醫(yī)療覆蓋范圍、抗菌藥物使用量占全院使用量的權(quán)重等方面也影響著體系各項指標(biāo)得分的科學(xué)性、合理性。

3.1 各科室各項指標(biāo)應(yīng)得分?jǐn)?shù)

根據(jù)臨床科室醫(yī)療工作范圍不同，科室指標(biāo)評價得分應(yīng)參考本科室應(yīng)得分?jǐn)?shù)和實得分?jǐn)?shù)兩部分內(nèi)容；根據(jù)本院醫(yī)療工作要求具體規(guī)定如下：

只有門診沒有病房的科室應(yīng)得20分；

只有病房但無清潔Ⅰ類切口手術(shù)的科室應(yīng)得70分；

只有病房也有清潔Ⅰ類切口手術(shù)的科室應(yīng)得80分；

既有門診也有病房但沒有清潔Ⅰ類切口手術(shù)的科室應(yīng)得90分；

既有門診也有病房且有清潔Ⅰ類切口手術(shù)的科室應(yīng)得100分；

3.2 各科室使用抗菌藥物情況調(diào)整系數(shù)規(guī)定

根據(jù)各科室對我院的醫(yī)療工作的承擔(dān)比例及本科室抗菌藥物使用情況，評價體系評分系數(shù)規(guī)定如下：

只有門診沒有病房的科室其評價系數(shù)為0.9；

只有病房但無清潔Ⅰ類切口手術(shù)的科室其評價系數(shù)為1.0；

既有門診也有病房但沒有清潔Ⅰ類切口手術(shù)的科室其評價系數(shù)為1.1；

既有門診也有病房且有清潔Ⅰ類切口手術(shù)的科室其評價系數(shù)為1.2；

3.3 各科室分解指標(biāo)完成情況評分

為規(guī)范抗菌藥物合理使用，建立更直觀地考查臨床科室對本科室分解指標(biāo)的完成情況，針對各項指標(biāo)根據(jù)信息檢索結(jié)果及處方、病歷審查結(jié)果進行評分，對完成指標(biāo)科室評分，對未完成指標(biāo)的科室并以未完成超過20％為限加以評分。其具體計分方法如下：

完成指標(biāo)即達標(biāo)科室得分計算方法。

實際得分=［1-（科室實際使用率-科室分解指標(biāo)）/科室分解指標(biāo)］*該項指標(biāo)得分

（每月計算得分時，最高不封頂；年終統(tǒng)計時，最高分為該項指標(biāo)應(yīng)得滿分）

未完成指標(biāo)即未達標(biāo)科室得分計算方法：

實際得分=（1-5*（科室實際使用率-科室分解指標(biāo)）/科室分解指標(biāo)］*該項指標(biāo)得分

（按此方法計算，當(dāng)實際使用率超過分解指標(biāo)的120％時，得分即為0，最低為0分）。

“門診抗菌藥物使用率”、“住院抗菌藥物使用率”、“住院抗菌藥物使用強度”、“住院患者微生物送檢情況”完成情況得分按上述公式計算。

3.4 清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物情況評分

根據(jù)每月檢查清潔Ⅰ類切口手術(shù)（按25％比例即50份以上）病歷的結(jié)果，從清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物（1）使用比例、（2）品種選擇合理性、（3）用藥時機合理性、（4）使用療程合理性、（5）是否聯(lián)合用藥5個方面，對預(yù)防使用抗菌藥物評分。

圖1 清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物評分

按照“衛(wèi)生部2011年抗菌藥物專項整治工作檢查標(biāo)準(zhǔn)，清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物情況共占100分，其中清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物比率低于30％，得分30分，其他各項占70分”。故對以上5個方面我院以10分為滿分進行分解：即清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物比例占3分、其余各項共占7分。

對預(yù)防使用抗菌藥物比例所占3分，按照各科室實際使用比例具體分解為，若預(yù)防使用比例≤30％得3分，31％～40％得2分，41％～50％得1分，＞50％不得分。

另外7分即對每份病歷從以上5個方面進行合理性評價，其得分計算方法為：若未使用抗菌藥物，則為合格，記數(shù)為1；若使用，再從品種選擇（記數(shù)為0.3）、用藥時機（記數(shù)為0.2）、使用療程（記數(shù)為0.3）、聯(lián)合用藥情況（記數(shù)為0.2）4個方面進行評價，合理則記相應(yīng)數(shù)值；其得分=各數(shù)值之和/總份數(shù)*7。

該項最終得分=預(yù)防使用比例得分+清潔手術(shù)病歷合理性得分，如圖1所示。

4 績效考核示例（以本院某外科為例）

由于該科室為既有門診也有病房且有清潔Ⅰ類切口手術(shù)的科室，其得分情況具體見表1.

表1 某科室得分情況

5 討論

此合理使用評價體系的建立，理論上能夠很直觀地反映該科室本年度各項分解指標(biāo)的完成情況。然而，醫(yī)療工作是以臨床為基礎(chǔ)的，受到很多因素的制約和影響，不是簡單地數(shù)據(jù)的加權(quán)平均和求和就可以科學(xué)地評價其合理性的。

5.1 評價方法的合理性

我院抗菌藥物合理使用評價體系指標(biāo)的確立，是依據(jù)衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2012］32號文件的要求制定的，其評分內(nèi)容包括了整改工作檢查時的各項指標(biāo)，具有很好的時效性和可執(zhí)行性；同時，具有指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)合理使用抗菌藥物的積極作用，如清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物，由于將該指標(biāo)分解為幾個部分，醫(yī)生在手術(shù)過程中更加規(guī)范。

5.2 評價方法的缺點和措施

該評價體系分解的指標(biāo)值是否能滿足臨床實踐的要求，值得商榷。

由于各臨床科室的患者的疾病組成是動態(tài)的，所以需要一個相對長的時間。我院目前是以月為評價時段，每月打分，然后在年終匯總分析。這樣的做法具有一定的滯后性。為此，為更好地做好此項工作，本院現(xiàn)已聯(lián)合其他醫(yī)療機構(gòu)，開展“多中心臨床合理使用抗菌藥物評價體系及使用比率適宜性研究”科研課題（由紫禁城國際藥師論壇立項）的臨床研究，共同研究確定分解指標(biāo)的科學(xué)的方法。

5.3 針對普遍存在的難以達標(biāo)的“抗菌藥物使用強度”指標(biāo)可采取的措施的建議

根據(jù)抗菌藥物使用強度公式，即：

使用強度=抗菌藥物消耗量（累積DDD數(shù)）*100/同期收治患者人天數(shù)（醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物使用強度的考核指標(biāo)≤40DDD）；

其中：抗菌藥物消耗量（累積DDD數(shù)）＝消耗某藥品總量/該藥的DDD值

收治患者人天數(shù)=同一抽樣時間段內(nèi)住院患者總數(shù)*同期患者平均住院天數(shù)

=住院患者總數(shù)*（住院患者占用總床日數(shù)/住院患者總數(shù)）

=住院患者占用總床日數(shù)

目前本院采用出院患者占用總床日數(shù)，由此可見，減少抗菌藥物使用強度的措施，包括（1）降低抗菌藥物的使用劑量，劑量的大小應(yīng)按照感染的嚴(yán)重程度（輕、中、重度）使用；（2）降低手術(shù)預(yù)防用藥的劑量，現(xiàn)各類切口手術(shù)預(yù)防用藥有劑量偏大的情況存在；（3）降低患者住院期間使用抗菌藥物的療程，可以停藥時一定要及時停藥；（4）抗菌藥物聯(lián)合使用除非有指證或確實必要外，可以不聯(lián)合使用抗菌藥物的應(yīng)避免聯(lián)合使用；（5）規(guī)范抗菌藥物的使用方法。根據(jù)說明書的推薦，應(yīng)一日一次給藥的，勿一日多次給藥。

［1］杜廣清，馬輝，王汝龍.以平均治療日數(shù)開展藥物利用動態(tài)監(jiān)測的原理及注意事項［J］.中國醫(yī)藥，2009，4（3）：232-233.

［2］杜廣清.抗菌藥物使用強度如何把控［N］.醫(yī)藥經(jīng)濟報，2012-03-16.

黃愛萍：北京朝陽醫(yī)院院長助理，研究員。

E-mail：huangaiping2820@163.com