■ 蘇慧芳 陳楚杰 黃秀梨

1 前言

員工是企業(yè)最重要的資產(chǎn)之一，其素質(zhì)的優(yōu)劣與產(chǎn)品或服務(wù)的質(zhì)量息息相關(guān)，如何提升其工作績效，專業(yè)能力是關(guān)鍵因素。研究指出專業(yè)能力對職涯發(fā)展具有顯著預(yù)測力，而企業(yè)的職涯發(fā)展規(guī)劃越受員工認(rèn)同，員工對組織的忠誠度也就越高［3］。規(guī)劃醫(yī)療人才職涯發(fā)展制度，對醫(yī)院生存與永續(xù)發(fā)展相當(dāng)?shù)闹匾?/p>

2 臺灣護(hù)理專業(yè)進(jìn)階制度之發(fā)展

由于疾病形態(tài)的轉(zhuǎn)變、社會的變遷、國民所得與教育程度的不斷提高，近來臺灣醫(yī)療保健環(huán)境的變遷相當(dāng)激烈，民眾對健康照護(hù)質(zhì)量的要求日益高漲。為提升醫(yī)療質(zhì)量水平及節(jié)省醫(yī)療成本，同時滿足不同年齡別、性別及不同健康狀況民眾的健康需求，臺灣早已實施醫(yī)師分級制度，不同層級醫(yī)師各司不同的職掌。臺灣衛(wèi)生主管部門更進(jìn)一步于1988年制訂發(fā)布《?？漆t(yī)師分科及甄審辦法》，推動?？漆t(yī)師制度建設(shè)。

護(hù)理人員約占醫(yī)院員工人數(shù)的一半，且大多數(shù)護(hù)理人員在第一線上直接與病人接觸，護(hù)理人員的素質(zhì)與專業(yè)能力影響健康照護(hù)質(zhì)量甚巨，因此，推展醫(yī)院基層護(hù)理人員臨床專業(yè)能力進(jìn)階制度，使每位護(hù)理人員接受有系統(tǒng)且完整的臨床訓(xùn)練，以留住優(yōu)秀護(hù)理人才及確保護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，乃為醫(yī)院管理者當(dāng)前必需面對及重視的重要課題之一。

1991年臺灣衛(wèi)生主管部門鑒于護(hù)理人員自護(hù)理學(xué)校畢業(yè)，通過考試取得護(hù)理師或護(hù)士執(zhí)照后，即進(jìn)入各級醫(yī)療院所服務(wù)。大多數(shù)醫(yī)院缺乏有系統(tǒng)培訓(xùn)護(hù)理人員臨床專業(yè)能力的計劃，進(jìn)修管道狹窄，護(hù)理人員專業(yè)能力成長緩慢，優(yōu)秀人才不愿久留，造成護(hù)理人力的短缺。因此，提出《護(hù)理人員臨床專業(yè)能力進(jìn)階制度》，并于1992年委托臺灣護(hù)理學(xué)會執(zhí)行護(hù)理人員臨床專業(yè)能力進(jìn)階制度實驗計劃，期能有計劃的訓(xùn)練各級護(hù)理人員，提升護(hù)理人員的專業(yè)能力，穩(wěn)定護(hù)理人力、滿足護(hù)理人員求知需求、提升護(hù)理照護(hù)質(zhì)量、保障病人權(quán)益，此制度初期階段采取榮譽(yù)制，依各醫(yī)院配合情況給予獎勵。因在醫(yī)院服務(wù)之護(hù)理人員約占護(hù)理人員總數(shù)之80％，本制度設(shè)立初期先由醫(yī)院基層臨床護(hù)理人員開始，再延伸至其它領(lǐng)域，并以基層護(hù)理人員為重點(diǎn)，期能先穩(wěn)定優(yōu)良之基層人力基礎(chǔ)。截至2003年已有154所醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與，財團(tuán)法人醫(yī)院評鑒暨醫(yī)療質(zhì)量策進(jìn)會也于2003年將此制度納入新制醫(yī)院評鑒護(hù)理組評鑒標(biāo)準(zhǔn)的項目。

根據(jù)臺灣護(hù)理學(xué)會制定之《基層護(hù)理人員臨床專業(yè)能力進(jìn)階制度規(guī)劃指引》，基層護(hù)理人員臨床專業(yè)能力進(jìn)階制度概念架構(gòu)如圖1。

N為臨床工作未滿一年之新進(jìn)護(hù)理人員。依照圖1所示，此制度將護(hù)理人員臨床專業(yè)能力分為四個層級，包括N1至N4。

N1：臨床工作滿一年，完成N1臨床專業(yè)能力訓(xùn)練且通過N1審查合格者，能執(zhí)行病人基本照護(hù)者。專業(yè)能力訓(xùn)練重點(diǎn)包括常見疾病、常見檢查治療、常見藥物、常用護(hù)理技術(shù)（如CPR）、常見病人護(hù)理問題、護(hù)理記錄、法律倫理與護(hù)理（醫(yī)療法、護(hù)理人員法介紹及護(hù)理病人之倫理境）、問題分析與處理（Ⅰ）（指文獻(xiàn)查證與閱讀）、質(zhì)量管理（Ⅰ）（指護(hù)理質(zhì)量概念介紹并參與相關(guān)活動）。

N2：臨床工作滿二年以上，完成N2臨床專業(yè)能力訓(xùn)練且通過N2審查合格者，能參與執(zhí)行重癥病人護(hù)理者。專業(yè)能力訓(xùn)練重點(diǎn)包括重癥病人的護(hù)理（含身、心、社會層面?zhèn)€案評估）、護(hù)理與法律（醫(yī)療糾紛案例討論）、問題分析與處理（Ⅱ）（指通過案例分析審查）、質(zhì)量管理（Ⅱ）（指如何制定護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)并參與相關(guān)活動）。

N3：臨床工作滿三年以上，完成N3臨床專業(yè)能力訓(xùn)練且通過N3審查合格者，能執(zhí)行重癥病人之整體性護(hù)理、并有教學(xué)及協(xié)助單位質(zhì)量改進(jìn)之能力者。專業(yè)能力訓(xùn)練重點(diǎn)包括教與學(xué)、危機(jī)處理、問題分析與處理（Ⅲ）（指通過個案報告審查）、質(zhì)量管理（Ⅲ）（指持續(xù)性護(hù)理質(zhì)量改善之執(zhí)行方法）。

圖1 基層護(hù)理人員臨床專業(yè)能力進(jìn)階制度概念架構(gòu)

N4：臨床工作滿四年以上，完成N4臨床專業(yè)能力訓(xùn)練且通過N4審查合格者，能執(zhí)行重癥病人之整體性護(hù)理，并有教學(xué)、參與行政及執(zhí)行單位質(zhì)量改進(jìn)之能力。專業(yè)能力訓(xùn)練重點(diǎn)包括護(hù)理行政（含成本分析之概念）、研究概論、問題分析與處理（Ⅳ）（指通過護(hù)理項目審查）、質(zhì)量管理（Ⅳ）（指持續(xù)性護(hù)理質(zhì)量業(yè)務(wù)改善報告）。

上述各種不同層級護(hù)理人員，各醫(yī)院在學(xué)會制定的原則下，可自行發(fā)展各層級的訓(xùn)練重點(diǎn)及晉升標(biāo)準(zhǔn)。

上述晉升N3個案報告之審查，部分醫(yī)院累計兩年送審稿件篇數(shù)20篇以上，審查通過率超過80％，就可以自行審查，其它醫(yī)院則必須由臺灣護(hù)理學(xué)會送專家審查，60分以上為通過標(biāo)準(zhǔn)。

對于醫(yī)院間護(hù)理人員流動的相互認(rèn)定，若屬同等級評鑒合格教學(xué)醫(yī)院間流動護(hù)理人員能力層級可相互認(rèn)定，不同等級醫(yī)院間流動之護(hù)理人員能力層級認(rèn)定規(guī)則如下：（1）6個月至1年期間由各醫(yī)院各病房護(hù)理長考評通過后經(jīng)護(hù)理部進(jìn)階考核及格者，即取得該院同層級之資格；（2）考核期間內(nèi)未通過審核的話，應(yīng)重新參加該院該層級之審核。然而，晉升N4的護(hù)理項目報告目前一律由臺灣護(hù)理學(xué)會統(tǒng)籌邀請專家審查，也是以60分以上為通過標(biāo)準(zhǔn)。

3 護(hù)理能力與進(jìn)階制度

在臺灣，主要以照護(hù)、教學(xué)、溝通、管理、研究、自我與專業(yè)成長六項能力來評量護(hù)理能力，研究結(jié)果顯示，臺灣護(hù)理人員自評護(hù)理能力以照護(hù)能力最佳，其次為溝通能力，而研究能力最差。亦有研究發(fā)現(xiàn)進(jìn)階層級愈高者其自評護(hù)理能力愈好。醫(yī)學(xué)中心參與專業(yè)能力進(jìn)階制度的護(hù)理人員其護(hù)理能力于實施后的第二年在護(hù)理技能、行政技能及教研技能之得分均較第一年為高，且N4者護(hù)理能力高于N3及N2者。此外，醫(yī)學(xué)中心護(hù)理人員在照護(hù)能力、溝通協(xié)調(diào)能力、教學(xué)與管理能力較區(qū)域醫(yī)院護(hù)理人員的得分高，且達(dá)統(tǒng)計上的顯著水平。由上可知，進(jìn)階層級愈高者其自評護(hù)理能力愈好，因此，護(hù)理人員臨床專業(yè)能力進(jìn)階制度推行有利于護(hù)理能力的提升，醫(yī)院經(jīng)營管理者應(yīng)積極輔導(dǎo)及鼓勵護(hù)理人員參與護(hù)理人員臨床專業(yè)能力進(jìn)階制度。

4 醫(yī)院推行經(jīng)驗分享

臺灣推行成功經(jīng)驗顯示，醫(yī)院成功推展護(hù)理人員臨床專業(yè)能力進(jìn)階制度具體的作法如下：

一是汾河灌區(qū)兩個氣象站的蒸散發(fā)和降水量數(shù)據(jù)接近，表明汾河灌區(qū)氣象條件比較均一。二是汾河灌區(qū)多年冬小麥平均需水量約470 mm，生育期有效降水量約150 mm，缺水量約320 mm；建議生育期灌水3～4次，尤其要保障拔節(jié)灌漿期的灌溉用水。三是灌區(qū)多年春玉米平均需水量約為510 mm，生育期有效降水量約為290 mm，缺水量約220 mm；建議生育期灌溉2～3次，尤其保障拔節(jié)期的灌溉用水。

4.1 成立護(hù)理人員臨床專業(yè)能力進(jìn)階制度工作小組

收集相關(guān)文獻(xiàn)，并定期召開小組會議，進(jìn)而規(guī)劃護(hù)理人員臨床專業(yè)能力進(jìn)階制度操作辦法，明定各層級護(hù)理人員之能力范圍、訓(xùn)練內(nèi)容、進(jìn)階條件、評值標(biāo)準(zhǔn)、職級關(guān)系及晉升制度、各級護(hù)理人員理想的分配比率。

4.2 分梯次舉辦說明會

規(guī)劃完成的護(hù)理人員臨床專業(yè)能力進(jìn)階制度操作辦法可能有不完善之處，且護(hù)理人員面對此一新制度心中必然有許焦慮與不確定感，因此應(yīng)分批舉辦說明會，向護(hù)理同仁詳細(xì)解釋該制度內(nèi)容及將來可能遭遇的變革，同時接受現(xiàn)場咨詢，雙向溝通后修訂相關(guān)內(nèi)容，以便達(dá)成如期實施的共識。

4.3 實施首次分級會考

實施進(jìn)階制度的第一道難關(guān)即是如何將現(xiàn)有護(hù)理人員給予分級，建議可聘請院內(nèi)外專家學(xué)者發(fā)展試題實施首次分級會考，接著再參考臺灣1992年開始實施時采取榮譽(yù)制，由醫(yī)學(xué)中心率先實施，首先參考所制訂的N1-N4審核標(biāo)準(zhǔn)，由醫(yī)院自行審核N1-N2的分級認(rèn)定，至于N3-N4的資格認(rèn)定，草創(chuàng)之初可由護(hù)理專業(yè)團(tuán)體來辦理。

4.4 發(fā)展與舉辦各級訓(xùn)練課程，培育各級人才

重新發(fā)展各級護(hù)理人員訓(xùn)練課程，因護(hù)理人員人數(shù)眾多，如何兼顧護(hù)理工作及訓(xùn)練效果，考驗護(hù)理主管的智慧，互聯(lián)網(wǎng)發(fā)達(dá)的今日，建議護(hù)理部門可善用互聯(lián)網(wǎng)來建置各級護(hù)理人員教育訓(xùn)練課程，以培育各級人才。

4.5 定期舉辦進(jìn)階考試

配合訓(xùn)練課程實施的時間，建議原則上每年8月及12月舉辦進(jìn)階考試，或參考臺灣經(jīng)驗，由各醫(yī)院自行辦理N1-N2的進(jìn)階，至于N3及N4，可由護(hù)理專業(yè)團(tuán)體負(fù)責(zé)統(tǒng)籌辦理書面審查。

4.6 公開表揚(yáng)與獎勵

建議參考臺灣實施的經(jīng)驗，與每年年底表揚(yáng)及頒發(fā)證書。并于護(hù)士服上佩戴不同職級之證徽，公開認(rèn)定護(hù)理人員專業(yè)能力，增加其榮譽(yù)感。同時依進(jìn)階職級核予職級津貼。

4.7 評值各級護(hù)理人員的護(hù)理能力

為達(dá)成該制度的目標(biāo)，建議護(hù)理部門應(yīng)發(fā)展護(hù)理能力評值工具，建立客觀指標(biāo)持續(xù)評值進(jìn)階制度之實施成效。

4.8 定期修訂護(hù)理人員臨床專業(yè)能力進(jìn)階制度操作辦法

醫(yī)療環(huán)境不斷地在變遷，為提供民眾合宜適當(dāng)護(hù)理照護(hù)，建議護(hù)理部門應(yīng)定期修訂護(hù)理人員臨床專業(yè)能力進(jìn)階制度操作辦法，以符合時代變遷之所需。

5 討論與結(jié)論

臺灣實施護(hù)理人員臨床專業(yè)能力進(jìn)階制度的研究顯示，護(hù)理人員自評護(hù)理能力以研究能力最差，且大部份地區(qū)醫(yī)院推展時很難規(guī)劃到N3［5］。建議護(hù)理學(xué)校應(yīng)增加相關(guān)課程，醫(yī)院平時亦應(yīng)安排相關(guān)在職教育課程，加強(qiáng)護(hù)理人員研究及學(xué)術(shù)寫作能力。

研究也發(fā)現(xiàn)進(jìn)階層級愈高者其自評護(hù)理能力愈好。醫(yī)院管理者除應(yīng)積極規(guī)劃并執(zhí)行護(hù)理人員臨床專業(yè)能力進(jìn)階制度，提升護(hù)理專業(yè)質(zhì)量外，亦應(yīng)將此制度的理念與精神擴(kuò)及醫(yī)院內(nèi)的各類專業(yè)及行政人員，規(guī)劃各類人員的專業(yè)能力進(jìn)階制度。

規(guī)劃醫(yī)療人才職涯發(fā)制度的優(yōu)點(diǎn)，就員工而言，可提升員工專業(yè)能力及工作績效；就病人而言，可適時得到適當(dāng)層級醫(yī)療人才的照護(hù)；就醫(yī)院而言，有助于醫(yī)院的生存與永續(xù)發(fā)展。

［1］柯文華，李佳靜.臺灣中餐廚師專業(yè)職能、繼續(xù)教育與職涯［J］.餐旅暨家政學(xué)刊，2010，7（3）：261-283.

［2］汪蘋，洪世欣，謝佑珊，等.醫(yī)學(xué)中心基層護(hù)理人員臨床專業(yè)能力進(jìn)階制度實施經(jīng)驗分享［J］.護(hù)理雜志，2003，50（2）：30-36.

［3］尹裕君，鄒慧韞，張淑容，等.醫(yī)院基層護(hù)理人員臨床專業(yè)能力進(jìn)階制度推展計劃報告［J］.護(hù)理雜志，1999，46（6）：5-8.

［4］臺灣護(hù)理學(xué)會［N/OL］http://www.twna.org.tw/frontend/un10_open/welcome.asp#

［5］陳綱華，李選，張綺紋.護(hù)理臨床進(jìn)階制度的現(xiàn)況與未來發(fā)展［J］.慈濟(jì)護(hù)理雜志，2005，4（3）：14-20.

［6］白玉珠，徐南麓，汪蘋.某醫(yī)學(xué)中心護(hù)理人員自評之護(hù)理能力及個人特質(zhì)相關(guān)性研究［J］.護(hù)理研究，1999，7（2）：209-220.

［7］徐南麗，林碧珠，楊克平，等.護(hù)理能力量表之建立與評值［J］.腫瘤護(hù)理雜2001，1（2）：81-93.

［8］徐南麗，林碧珠，徐曼瑩，等.比較護(hù)理進(jìn)階制度實施前后護(hù)理能力及影響因素分析［J］.慈濟(jì)護(hù)理雜2002，1（1）：76-85.

［9］徐南麗，李如萍，李蕓茹，等.護(hù)理人員進(jìn)階制度實施后主客觀護(hù)理能力差異之比較［J］.慈濟(jì)護(hù)理雜志，2003，2（1）：53-62.

［10］張瑛瑛，王曼溪.探討護(hù)理人員主觀之護(hù)理能力及其相關(guān)因素［J］.榮總護(hù)理，2008，25（4）：334-341.

［11］蔡淑芳，莊照明，簡姿娟.某醫(yī)學(xué)中心新進(jìn)護(hù)理人員自評護(hù)理能力及其相關(guān)因素之探討［J］.澄清醫(yī)護(hù)管理雜志，2009，5（1）：8-17.

［12］吳姿蓉，鄧慶華，池美華，等.某醫(yī)學(xué)中心護(hù)理人員護(hù)理能力及其相關(guān)因素之探討［J］.中山醫(yī)學(xué)雜志，2007，18（2）：303-316.

［13］廖美南，胡瑞桃，葉美玉，等.某教學(xué)醫(yī)院護(hù)理人員之臨床護(hù)理能力及其相關(guān)因素之探討［J］.長庚護(hù)理，2005，16（4）：334-341.

［14］曾珍麗，尹裕君，陳都美.護(hù)理人員能力進(jìn)階制度實施成效之探討［J］.榮總護(hù)理，1997，4（2）：52-61.

［15］陳繪竹，李金德，林淑媛.進(jìn)階護(hù)理人員自評護(hù)理能力之探討［J］.醫(yī)護(hù)科技期刊，2009，11（2）：87-97.

蘇慧芳：臺北護(hù)理健康大學(xué)健康事業(yè)管理系所系副主任（副教授）。

E-mail：suhf@ntunhs.edu.tw