■ 盧光明 范 貞 張?jiān)屏?韓學(xué)軍 盧光澤 吳 雯

近年我國(guó)醫(yī)療糾紛日益引起社會(huì)關(guān)注，特別是某些侵害醫(yī)務(wù)人員身體的犯罪行為。這些事件的發(fā)生，一定程度反應(yīng)我國(guó)醫(yī)療糾紛非訴訟解決機(jī)制在某些方面需要完善。本文對(duì)德國(guó)的醫(yī)療糾紛及非訴訟解決機(jī)制進(jìn)行研究，為認(rèn)識(shí)我國(guó)醫(yī)療糾紛的現(xiàn)狀和解決機(jī)制提供參考。

1 德國(guó)醫(yī)療糾紛現(xiàn)狀

作為成文法國(guó)家，德國(guó)1896年的《民法典》對(duì)世界影響深遠(yuǎn)，而此前兩年即1894年的關(guān)于一起醫(yī)療糾紛的法院判決［1］，可能是世界最早的醫(yī)療糾紛判例之一：醫(yī)生在給一名兒童截足之前沒有征得該兒童父母的同意，法院判決醫(yī)生對(duì)該兒童構(gòu)成侵權(quán)傷害。可見德國(guó)通過訴訟解決醫(yī)療糾紛有百余年歷史。

根據(jù)德國(guó)統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)，2008年德國(guó)人口總數(shù)8200萬(wàn)［2］。根據(jù)德國(guó)醫(yī)師公會(huì)的統(tǒng)計(jì)，2010年執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)439090人［3］。如果以“醫(yī)療糾紛（件）/百萬(wàn)人口”和“醫(yī)療糾紛（件）/千名醫(yī)師”為標(biāo)準(zhǔn)判斷，德國(guó)每年每百萬(wàn)人口130件醫(yī)療糾紛，每千名醫(yī)生24件醫(yī)療糾紛。表1顯示德國(guó)醫(yī)療糾紛發(fā)生的平均水平［4］。但是各地發(fā)生水平差異明顯，德國(guó)每百萬(wàn)居民醫(yī)療糾紛投訴案件數(shù)北萊茵和威斯特法倫最高，達(dá)到170件/年，約120件進(jìn)行鑒定；每千名醫(yī)生每年被投訴超過40起的有北萊茵、威斯特法倫和北德等地［5］。了解德國(guó)醫(yī)療糾紛非訴訟解決機(jī)制，對(duì)于我國(guó)現(xiàn)階段醫(yī)療糾紛處理有一定參考意義。

表1 2006-2011年德國(guó)醫(yī)療糾紛投訴及非訴訟解決狀況

2 德國(guó)非訴訟醫(yī)療糾紛解決模式

德國(guó)與美國(guó)一樣，經(jīng)歷了20世紀(jì)60年代醫(yī)療糾紛數(shù)量快速增長(zhǎng)。為了爭(zhēng)取達(dá)成法庭外和解，德國(guó)20世紀(jì)70年代中期出現(xiàn)了醫(yī)師公會(huì)的醫(yī)療糾紛鑒定和調(diào)解組織。

醫(yī)師公會(huì)提供了3種解決醫(yī)療糾紛爭(zhēng)端的模式。第一，調(diào)解委員會(huì)，比如北德醫(yī)師公會(huì)下屬的醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會(huì)。該委員會(huì)服務(wù)于下薩克森、不萊梅、漢堡、石勒蘇益格-荷爾斯泰因、柏林等市和漢諾威新城。它的職責(zé)是對(duì)糾紛的原因進(jìn)行調(diào)查并確定是否符合索賠條件。第二，醫(yī)療糾紛鑒定委員會(huì)，比如成立于杜塞爾多夫的北萊茵委員會(huì)。該委員會(huì)是純粹的醫(yī)學(xué)鑒定，只回答有關(guān)治療錯(cuò)誤的問題，不處理責(zé)任問題，也不考慮案情。第三，醫(yī)療糾紛鑒定和調(diào)解委員會(huì)，比如漢森和萊茵—蘭普法爾茨的醫(yī)療糾紛鑒定和調(diào)解委員會(huì)。實(shí)踐表明，3種模式多數(shù)發(fā)揮著調(diào)解委員會(huì)的功能，而不是純粹鑒定。當(dāng)然，這些委員會(huì)也只有在接到索賠申請(qǐng)時(shí)才會(huì)啟動(dòng)立案調(diào)查程序。

上述醫(yī)療糾紛非訴解決機(jī)制有明顯優(yōu)點(diǎn)：（1）對(duì)病人免費(fèi)調(diào)解和鑒定：病人可以免除大量訴訟成本，同時(shí)可以獲得免費(fèi)鑒定的機(jī)會(huì)。（2）病人可以相對(duì)輕松地理解相關(guān)法律規(guī)定和醫(yī)學(xué)專業(yè)問題。（3）有時(shí)僅僅是向調(diào)解鑒定委員會(huì)提交申請(qǐng)這一簡(jiǎn)單舉動(dòng)，保險(xiǎn)公司就會(huì)主動(dòng)提出和解賠償。（4）醫(yī)師希望通過調(diào)解減輕責(zé)任，避免聲譽(yù)受損，減輕行業(yè)協(xié)會(huì)和管理部門的不良譴責(zé)。（5）迅速快捷，降低訴訟的時(shí)間成本。

當(dāng)然上述機(jī)制也存在缺點(diǎn)：（1）缺乏公正性。1997年漢堡消費(fèi)者協(xié)會(huì)稱醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會(huì)有“偏見”，該協(xié)會(huì)建議，病人、醫(yī)師以及醫(yī)院方面的代表應(yīng)享有平等的代表權(quán)，因此產(chǎn)生費(fèi)用應(yīng)由醫(yī)師公會(huì)、責(zé)任保險(xiǎn)公司、健康保險(xiǎn)公司和衛(wèi)生行政部門協(xié)商確定［5］。（2）各州的調(diào)解程序不統(tǒng)一。

3 德國(guó)醫(yī)療糾紛調(diào)解鑒定的法律基礎(chǔ)、人員組成、工作程序以及工作費(fèi)用

3.1 法律基礎(chǔ)

各州鑒定委員會(huì)和調(diào)解委員會(huì)均有自己調(diào)解或鑒定的程序規(guī)則。根據(jù)德國(guó)《民事訴訟法》第1025條的規(guī)定（第一款：如當(dāng)事人有權(quán)解決爭(zhēng)議事項(xiàng)，則約定將爭(zhēng)議提交一名或數(shù)名仲裁員解決的協(xié)議合法有效。第二款：如一方當(dāng)事人利用其擁有的任何經(jīng)濟(jì)和社會(huì)地位迫使另一方當(dāng)事人簽訂仲裁協(xié)議或接受其中的條件，導(dǎo)致仲裁程序有利于一方當(dāng)事人，特別在制定仲裁員或仲裁員不接受指定方面，則該仲裁協(xié)議無效），調(diào)解委員會(huì)或鑒定委員會(huì)并不屬于仲裁法庭，調(diào)解、鑒定也不屬于仲裁性質(zhì)。

醫(yī)療糾紛的調(diào)解和鑒定所依據(jù)的是醫(yī)療專業(yè)技術(shù)規(guī)范和醫(yī)生執(zhí)業(yè)道德倫理規(guī)范，調(diào)解鑒定結(jié)論的約束力僅限于加入醫(yī)師公會(huì)的醫(yī)師。北德醫(yī)師公會(huì)醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會(huì)的程序規(guī)則第一條清楚說明，作為醫(yī)師維權(quán)機(jī)構(gòu)的醫(yī)師公會(huì)，運(yùn)行一個(gè)調(diào)解委員會(huì)，并聯(lián)合醫(yī)療責(zé)任賠償基金主體，著力以非訴訟方式解決因醫(yī)師執(zhí)業(yè)責(zé)任引起的醫(yī)療糾紛。因此，調(diào)解和鑒定的法律基礎(chǔ)并不很明確。

3.2 鑒定或調(diào)解委員會(huì)人員組成

針對(duì)醫(yī)療糾紛個(gè)案鑒定或調(diào)解人員組成有5人和2人兩種形式［6］。但基本上多選擇2人這種形式，即鑒定或調(diào)解小組由一名主席和一名成員組成。一直以來，律師是5人委員會(huì)的成員之一。在漢堡，由醫(yī)師擔(dān)任5人委員會(huì)的主席，而漢森和萊茵蘭—威斯特法倫由律師擔(dān)任委員會(huì)主席。5人委員會(huì)的其他成員按照仲裁法庭的模式（北德模式），或按照其醫(yī)學(xué)專長(zhǎng)（如在漢森分為外科醫(yī)師、內(nèi)科醫(yī)師、病理學(xué)家和家庭醫(yī)生）推選或委派。

3.3工作程序

鑒定或調(diào)解程序要求不是很嚴(yán)，需要強(qiáng)調(diào)，鑒定委員會(huì)不受訴訟要求的舉證期限約束。病人在選擇鑒定人方面的作用很小，鑒定人的人選由調(diào)解或鑒定委員會(huì)內(nèi)部決定，并將鑒定人的人選告知病人。醫(yī)師公會(huì)解釋希望通過這種做法監(jiān)督醫(yī)師是否嚴(yán)格遵守行業(yè)執(zhí)業(yè)技術(shù)規(guī)范。鑒于鑒定人的投票經(jīng)常起決定作用，現(xiàn)實(shí)中不允許當(dāng)事人參與選擇專家的做法患者很難理解。為了快速解決醫(yī)療索賠，調(diào)解委員會(huì)一般不允許當(dāng)事人指定律師作為代理人。在與調(diào)解委員會(huì)和鑒定委員會(huì)等進(jìn)行接洽時(shí)，不允許當(dāng)事人指定律師等代理人做法，違背了法律公正、公平原則。

3.4 費(fèi)用

由醫(yī)師公會(huì)進(jìn)行調(diào)解或鑒定程序的最吸引患者之處在于免費(fèi)。程序本身并不向病人收費(fèi)，而調(diào)解和鑒定的費(fèi)用需要由保險(xiǎn)公司或診所所有人承擔(dān)。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)公司將一部分法律和醫(yī)療上的工作轉(zhuǎn)移給調(diào)解委員會(huì)，并同時(shí)提供一定費(fèi)用（一般為數(shù)百歐元）。對(duì)于不是醫(yī)師公會(huì)成員的診所，在提出調(diào)解或鑒定申請(qǐng)時(shí)，需要交納一部分費(fèi)用。

4 鑒定調(diào)解結(jié)論的約束力

鑒定或調(diào)解委員會(huì)認(rèn)定醫(yī)療行為存在醫(yī)療過失或者不存在醫(yī)療過失的結(jié)論，作為鑒定結(jié)論的書面證據(jù)交給雙方。鑒定結(jié)論雙方既能接受，單方或雙方也可拒絕?？傮w上，調(diào)解或鑒定委員會(huì)的結(jié)論對(duì)司法訴訟既起到積極作用，又有一定的消極影響。雖然患者承擔(dān)醫(yī)療侵權(quán)訴訟的舉證責(zé)任，但患者可以依據(jù)鑒定委員會(huì)的鑒定結(jié)論提起訴訟。如果保險(xiǎn)公司或診所所有人不認(rèn)可鑒定結(jié)論或?qū)Σ∪颂岢龅馁r償金額不滿意，也可進(jìn)入訴訟階段。實(shí)踐中，醫(yī)師公會(huì)鑒定認(rèn)定存在醫(yī)療責(zé)任，訴訟解決具體賠償金相對(duì)容易。但是要否定醫(yī)師公會(huì)的鑒定結(jié)論，不僅要解釋醫(yī)療過失責(zé)任問題，還需證明調(diào)解或鑒定委員會(huì)的判斷失誤，雖然比較困難，有時(shí)也能成功。1990年有一項(xiàng)關(guān)于北萊茵鑒定委員會(huì)處理案件的調(diào)查，確認(rèn)不存在醫(yī)療失誤的案件中有64起提起訴訟，其中54起在法庭上獲得了成功［6］。這說明司法訴訟對(duì)調(diào)解結(jié)論約束力限制。

5 調(diào)解委員會(huì)或鑒定委員會(huì)的責(zé)任

調(diào)解委員會(huì)和鑒定委員會(huì)受理醫(yī)療糾紛投訴，并對(duì)投訴予以調(diào)查、鑒定和調(diào)解。若他們?cè)诠ぷ髦惺д`并對(duì)一方當(dāng)事人造成傷害，他們也可以成為索賠的對(duì)象，可能承擔(dān)行政責(zé)任或民事責(zé)任。關(guān)于調(diào)解委員會(huì)和鑒定委員會(huì)的責(zé)任，《德國(guó)民法典》第826條“違反善良風(fēng)俗的故意侵權(quán)”即：已違反善良風(fēng)俗的方式，故意加害于他人的人，負(fù)有向該他人損害賠償?shù)牧x務(wù)。但是本條的條件在實(shí)踐中不好認(rèn)定。多數(shù)人支持按照2002年8月生效的《德國(guó)民法典》第839條的規(guī)定限制調(diào)解委員會(huì)、鑒定委員會(huì)及其專家的責(zé)任：鑒定人故意或者重大過失做出不正確鑒定的，鑒定人有義務(wù)賠償以該鑒定為依據(jù)的法院裁判而給訴訟參與人帶來的損害。

綜觀德國(guó)建立在完善社會(huì)保障機(jī)制上的醫(yī)療糾紛非訴訟解決機(jī)制，其調(diào)解和鑒定的工作費(fèi)用由承擔(dān)醫(yī)療責(zé)任的保險(xiǎn)公司承擔(dān)，其調(diào)解和鑒定結(jié)論的公正性顯然無法保障。1990年北萊茵鑒定委員會(huì)處理的醫(yī)療糾紛案件，確認(rèn)不存在醫(yī)療失誤的64起醫(yī)療糾紛案件患者（患方）提起訴訟，其中54起在法庭勝訴，可見由保險(xiǎn)公司主導(dǎo)的醫(yī)療糾紛調(diào)解或鑒定缺乏中立公正性。這也是德國(guó)強(qiáng)調(diào)調(diào)解委員會(huì)或鑒定委員會(huì)行政或民事責(zé)任的原因。我國(guó)目前開展醫(yī)療糾紛人民調(diào)解，如果保險(xiǎn)公司支付調(diào)解的工作費(fèi)用，類似德國(guó)，其調(diào)解中立性和公正性也將存疑。我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)沒有法人主體資格，調(diào)解過程因?yàn)檎{(diào)解員主觀故意或者其他違背職業(yè)道德的行為形成調(diào)解協(xié)議，雖然可以通過訴訟撤銷調(diào)解協(xié)議，但是調(diào)解委員會(huì)的責(zé)任承擔(dān)現(xiàn)實(shí)仍無法解決。醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)的法人主體責(zé)任，可以參考德國(guó)的經(jīng)驗(yàn)。

［1］Stauch，Marc.The law of medical negligence in England and Germany：a comparative analysis［M］，Oxford；Portland，Oregon：Hart Publishing，2008：100.

［2］德國(guó)統(tǒng)計(jì)局.Population［EB/OL］.（2011-08-21）［2012-09-20］.https://www.destatis.de/EN/FactsFigures/SocietyState/Population/CurrentPopulation/Tables/PopulationByAgeGroups.html.

［3］Bundesrztekammer.Die rztliche Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland［EB/OL］.（2011-08-22）［2012-09-20］.http://www.bundesaerztekammer.de/page.asp?his=0.3.9237.9238.

［4］Andreas Crusius，Walter Schaffartzik，Karl Wessel，et al.Antragsentwicklung bei den Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen 2007-2011［EB/OL］.（2012-06-19）［2012-09-20］.http://www.bundesaerztekammer.de/downloads/Folien_Pressekonferenz_2012.pdf.

［5］Manfred E.Die Ergebnisse der Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen in Deutschland-ein bundesweiter Vergleich［J］.MedR，2005，5：280-282.

［6］Erwin Deutsch.Medizinrecht：Arztrecht，Arzneimittelrecht，Medizinprodukterecht und Transfusionsrecht［M］.Berlin ：Springer，c2008.357-369.

范貞：北京衛(wèi)生法學(xué)會(huì)副研究員。

E-mail：lawfanzhen@medmail.com.cn