■ 張鳳帆 方鵬騫

國(guó)務(wù)院《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》提出公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的第一條內(nèi)容就是要完善公立醫(yī)院的服務(wù)體系，并明確指出：建立公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制，著力提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力和水平，引導(dǎo)一般診療下沉到基層。

長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)各級(jí)醫(yī)院按部門(mén)和地方行政隸屬關(guān)系來(lái)設(shè)置，造成衛(wèi)生資源配置的倒三角狀態(tài)，大量的優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源集中在高層次醫(yī)院，而基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)則缺乏優(yōu)質(zhì)的衛(wèi)生資源，如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人員配置不合理等導(dǎo)致診療水平有限，造成群眾對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)普遍缺乏信任［1］。這就出現(xiàn)了大醫(yī)院患者擁擠不堪、門(mén)庭若市，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)患者寥寥無(wú)幾、門(mén)可羅雀的現(xiàn)象［2］。據(jù)2008年全國(guó)第四次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，城市中到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診的患者比例仍然只有48.3％，絕大數(shù)還是首選醫(yī)院服務(wù)。這種結(jié)構(gòu)性的矛盾直接制約著衛(wèi)生資源的利用效率，進(jìn)而影響衛(wèi)生服務(wù)的公平性與可及性。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是公立醫(yī)院服務(wù)體系的網(wǎng)底，提供預(yù)防保健、康復(fù)、計(jì)劃生育、精神衛(wèi)生和一般常見(jiàn)病多發(fā)病的診治［3］。衛(wèi)生人力資源是社區(qū)衛(wèi)生工作的基礎(chǔ)，是構(gòu)成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)要素中最重要的因素，是發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的關(guān)鍵［4］。然而，由于我國(guó)地區(qū)經(jīng)濟(jì)差距的日益明顯，導(dǎo)致了衛(wèi)生人力資源配置的失衡，衛(wèi)生人力更多地流向東部經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，西部地區(qū)以及一些經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)衛(wèi)生人力相當(dāng)匱乏；綜合醫(yī)院衛(wèi)生人力在不斷增長(zhǎng)甚至存在過(guò)剩的同時(shí)，社區(qū)衛(wèi)生人力卻不斷萎縮［5］。當(dāng)前我國(guó)城市社區(qū)衛(wèi)生人才問(wèn)題已經(jīng)成為制約城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力提高的一個(gè)瓶頸。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

以經(jīng)濟(jì)水平和地理位置作為分層抽樣的依據(jù)，選擇中國(guó)東部（廣東、浙江）、中部（湖北、湖南）、西部（云南、新疆）作為項(xiàng)目研究地區(qū)，每省選擇一個(gè)省會(huì)城市和一個(gè)地級(jí)市作為調(diào)研地區(qū)，共12個(gè)城市。通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查與函調(diào)結(jié)合的方式，共調(diào)查社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心161家、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站83家。對(duì)機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生技術(shù)人員主要采用問(wèn)卷調(diào)查和專題小組討論的方法，了解其性別、年齡、學(xué)歷、職稱等情況；對(duì)管理人員則主要采用進(jìn)行個(gè)人深度訪談，了解城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的人力資源配置現(xiàn)狀，及改善不合理配置現(xiàn)象的建議。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)收集的數(shù)據(jù)資料進(jìn)行分類(lèi)整理后，用Epidata軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入，采用Excel、SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。并通過(guò)測(cè)算Gini系數(shù)、刻畫(huà)Lorenz曲線、卡方檢驗(yàn)等方法分析衛(wèi)生人力資源配置情況。

2 結(jié)果

2.1 全國(guó)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生人力總體情況

《2010中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》顯示，衛(wèi)生人員在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分布，醫(yī)院（包括綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)院、各類(lèi)?？漆t(yī)院和護(hù)理院）衛(wèi)生人員總體水平最高，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人員總數(shù)的13.4倍；衛(wèi)生院（包括街道衛(wèi)生院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）衛(wèi)生人員總數(shù)水平其次，是社區(qū)衛(wèi)生人員總數(shù)的4倍。其中，醫(yī)院的醫(yī)護(hù)比為1∶1.1，衛(wèi)生院的醫(yī)護(hù)比為2.1∶1，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)比為1.4∶1。

2.2 抽樣城市社區(qū)衛(wèi)生人力按人口分布的公平性

從表1可以看出，樣本城市中西部非省會(huì)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每千人口衛(wèi)技人員數(shù)均低于全國(guó)水平。東部抽樣城市水平普遍高于西部，其中新疆省烏魯木齊市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每千人口衛(wèi)技人員數(shù)最高（2.06），可能與人口密度有關(guān)。

2.2.1 測(cè)算基尼（Gini）系數(shù)?；嵯禂?shù)的標(biāo)準(zhǔn)：Gini系數(shù)介于0-1之間，越接近0，表示衛(wèi)生人力分布越公平；越接近1，表示分布越不公平。衛(wèi)生人力資源配置的Gini系數(shù)與配置公平性之間的關(guān)系是參照經(jīng)濟(jì)學(xué)中人群收入分配公平性的Gini系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)，Gini系數(shù)在0.3以下為最佳的平均狀態(tài)，在0.3-0.4之間為正常狀態(tài)，超過(guò)0.4為警戒狀態(tài)，達(dá)到0.6以上則屬高度不公平的危險(xiǎn)狀態(tài)［5］。

基尼系數(shù)計(jì)算公式：

式中：G為基尼系數(shù)，Pi為抽樣各?。ㄊ校┑娜丝跀?shù)占抽樣六?。ㄊ校┛?cè)丝跀?shù)的比重；Yi為各省（市）人口所擁有的衛(wèi)生人力資源數(shù)占六?。ㄊ校┬l(wèi)生人力資源總數(shù)的比重，i=1，2，3，…，n；Vi=y1+y2+…+yi，即衛(wèi)生人力資源的累計(jì)百分比［6］。

表1 抽樣城市社區(qū)衛(wèi)生人力總量及構(gòu)成

圖1 城市社區(qū)衛(wèi)生人員按人口分布的洛倫茲曲線

表2 抽樣城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生人力狀況

根據(jù)公式，分別測(cè)算出抽樣省會(huì)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生技術(shù)人員按人口分布的Gini系數(shù)為0.4271＞0.4，執(zhí)業(yè)醫(yī)師0.4629＞0.4，注冊(cè)護(hù)士0.4357＞0.4；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站執(zhí)業(yè)醫(yī)師0.6067＞0.6，注冊(cè)護(hù)士0.5343＞0.4?？芍?，省會(huì)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生人力按人口分布的公平性均處于不公平的警戒狀態(tài)；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站衛(wèi)生人力按人口分布公平性較中心差，其中執(zhí)業(yè)醫(yī)師則屬高度不公平的危險(xiǎn)狀態(tài)。

2.2.2 刻畫(huà)洛倫茲（Lorenz）曲線。以抽樣省會(huì)城市各市人口累計(jì)百分比為橫坐標(biāo)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)技人員數(shù)累計(jì)百分比為縱坐標(biāo)，畫(huà)出Lorenz曲線。同理，用此方法將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（CHSC）執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)及注冊(cè)護(hù)士數(shù)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（CHSS）執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)及注冊(cè)護(hù)士數(shù)按人口分布的Lorenz曲線畫(huà)在同一坐標(biāo)系中得出圖1。

2.3 抽樣城市社區(qū)衛(wèi)生人力素質(zhì)現(xiàn)狀

2.3.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人員總體情況。從表2可以看出，云南省的在崗職工總數(shù)及衛(wèi)技人員數(shù)均低于六省平均水平，這可能與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平有關(guān)。衛(wèi)技人員性別比除云南省曲靖市（2.43）外，其余各省市的情況均為女性衛(wèi)技人員顯著多于男性，男女配置不均衡。

由表3看出，新疆、云南西部省市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站衛(wèi)生人力中臨聘人員所占比例普遍高于中東部地區(qū)，人員的流動(dòng)性相對(duì)較大；其中，新疆省石河子市臨聘人員所占比例最高（0.68），是六省平均水平（0.23）的3倍，而其衛(wèi)技人員男女比例（0.07）則遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于六省平均水平（0.36）；六省抽樣城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的衛(wèi)技人員男女比例均低于1，說(shuō)明男女配置不均的問(wèn)題普遍存在于我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。表3與表2對(duì)比可得出社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站衛(wèi)生人力總數(shù)明顯少于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

2.3.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人員年齡、學(xué)歷與職稱情況。表4顯示，中西部地區(qū)社區(qū)衛(wèi)技人員35歲以下年齡段人數(shù)普遍低于全國(guó)和東部地區(qū)水平。對(duì)省會(huì)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生技術(shù)人員年齡分布情況進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，得出卡方值為26.082，P=0.033＜0.05，說(shuō)明抽樣六省省會(huì)城市的社區(qū)衛(wèi)生人力年齡分布上存在顯著差異性。

表3 抽樣城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站衛(wèi)生人力狀況

表4 抽樣城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生技術(shù)人員年齡分布情況

表5 抽樣城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生技術(shù)人員學(xué)歷情況

表6 抽樣城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生技術(shù)人員職稱情況

《2010中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》顯示，學(xué)歷構(gòu)成上，全國(guó)仍有24.8％的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師未達(dá)到?？萍耙陨蠈W(xué)歷，這部分人低學(xué)歷人員絕大多數(shù)集中在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)衛(wèi)技人員高中及以下文化程度者比例達(dá)5.8％（全國(guó)為4.4％）。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示（表5），中部地區(qū)社區(qū)衛(wèi)技人員學(xué)歷普遍低于六省平均水平。整體來(lái)看，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生技術(shù)人員學(xué)歷集中在專科，研究生及以上學(xué)歷人員嚴(yán)重缺乏。職稱分布情況（表6）也存在類(lèi)似問(wèn)題，說(shuō)明社區(qū)衛(wèi)生人力素質(zhì)還有待進(jìn)一步提高。

3 討論

3.1 全國(guó)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間衛(wèi)生人員整體分布不均衡

從國(guó)內(nèi)衛(wèi)生人員在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間分布來(lái)看，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生人員總數(shù)相對(duì)醫(yī)院與衛(wèi)生院明顯少，這可能與機(jī)構(gòu)的職責(zé)內(nèi)容及服務(wù)范圍有關(guān)。醫(yī)護(hù)比顯示，整體來(lái)看，全國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生人員中護(hù)士數(shù)量占衛(wèi)技人員總數(shù)比例不及醫(yī)院、優(yōu)于衛(wèi)生院。說(shuō)明我國(guó)衛(wèi)生人力在不同機(jī)構(gòu)間的分布存在不均衡現(xiàn)象。

根據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)中心公布的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，香港地區(qū)、日本、泰國(guó)、德國(guó)、英國(guó)等國(guó)的醫(yī)護(hù)比例為1∶4以上，芬蘭、挪威、加拿大等國(guó)家醫(yī)護(hù)比1∶6以上，但我國(guó)醫(yī)護(hù)比例嚴(yán)重失調(diào)［7］。從表1可以看出，抽樣城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)整體醫(yī)護(hù)比與1∶1的配置標(biāo)準(zhǔn)尚有一定差距，因此進(jìn)一步提高護(hù)理人員的數(shù)量和質(zhì)量是今后工作的一個(gè)重要方向，改善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人員結(jié)構(gòu)，優(yōu)化衛(wèi)生技術(shù)人員構(gòu)成工作應(yīng)進(jìn)一步深化。

3.2 城市社區(qū)衛(wèi)生人力地區(qū)分布不均衡

東、中、西部城市衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量總體呈現(xiàn)：東部＞中部＞西部，其中東部與中、西部差異明顯，而中西部差異較小。這與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、人口數(shù)量及政府政策支持都有著密切關(guān)系。通過(guò)對(duì)抽樣省會(huì)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生人員測(cè)算Gini系數(shù)和刻畫(huà)Lorenz曲線，可以看出城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人力按人口分布不公平。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的不公平性較社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心明顯，同時(shí)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站執(zhí)業(yè)醫(yī)師按人口分布的公平性最差，屬于危險(xiǎn)狀態(tài)。說(shuō)明城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站衛(wèi)生人力數(shù)量的公平性亟待解決。

3.3 城市社區(qū)衛(wèi)生人力臨聘人員比例高

抽樣城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在崗職工中臨聘人員比例普遍在13％以上，其中云南省昆明市與新疆石河子市臨聘人員比例高達(dá)50％以上，規(guī)模龐大的臨聘人員將直接影響人才隊(duì)伍的穩(wěn)定和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的持續(xù)發(fā)展。因此，對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（尤其是CHSS）臨聘人員的編制、福利等合理管理問(wèn)題應(yīng)得到相關(guān)管理部門(mén)的高度重視。

3.4 城市社區(qū)衛(wèi)生人力性別與年齡結(jié)構(gòu)不合理

目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人力資源開(kāi)發(fā)的主要目標(biāo)不應(yīng)是僅僅注重人員數(shù)量的增加，而應(yīng)同時(shí)對(duì)人員結(jié)構(gòu)進(jìn)行合理的配置。從抽樣城市社區(qū)衛(wèi)生人力性別比可以看出社區(qū)衛(wèi)生人力性別配置尚不符合人口學(xué)原理。另外，中西部地區(qū)社區(qū)衛(wèi)技人員中青年比例低于全國(guó)和東部地區(qū)水平，由于這部分人員大部分為住院醫(yī)師或部分主治醫(yī)師，處于事業(yè)發(fā)展上升時(shí)期，其流動(dòng)的趨勢(shì)要高于其他年齡段人員，在中西部地區(qū)經(jīng)濟(jì)條件吸引力相對(duì)較低的情況下，容易流失，導(dǎo)致中西部地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員的斷層問(wèn)題的出現(xiàn)。

3.5 城市社區(qū)衛(wèi)生隊(duì)伍整體素質(zhì)不高

專業(yè)學(xué)歷水平代表著人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，專業(yè)技術(shù)職稱層次則反映人員的業(yè)務(wù)水平。從職稱、學(xué)歷構(gòu)成看，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員的職稱偏低，以中、初級(jí)為主；學(xué)歷偏低，以中專和大專為主。從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展來(lái)看，衛(wèi)技人員的總體素質(zhì)尚有待提高。

從東、中、西部抽樣城市比較來(lái)看：與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展總體趨勢(shì)不同，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)衛(wèi)技人員學(xué)歷呈現(xiàn)中部地區(qū)略低于東、西部地區(qū)的趨勢(shì)，其本科及以上學(xué)歷者所占比例明顯低于東、西部地區(qū)，而中專及中專以下學(xué)歷構(gòu)成較東、西部地區(qū)高，因此中部地區(qū)整體學(xué)歷水平尚有待提高。

4 結(jié)束語(yǔ)

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是一項(xiàng)重要的社會(huì)公益事業(yè)，體現(xiàn)著政府的福利政策，我國(guó)應(yīng)構(gòu)建以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院分工合理、協(xié)作密切的公立醫(yī)院服務(wù)體系，形成小病在社區(qū)、大病到醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)格局，切實(shí)解決群眾“看病難、看病貴”問(wèn)題［8］。優(yōu)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人力資源配置是發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的一項(xiàng)基礎(chǔ)性工作和緊迫任務(wù)。它是一項(xiàng)綜合、系統(tǒng)的復(fù)雜工程，涉及多個(gè)部門(mén)、多個(gè)行業(yè)和多個(gè)方面。本文分析得出，可從以下幾個(gè)方面著手優(yōu)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人力資源配置：建立政策支持體系、加強(qiáng)財(cái)政投入，改善社區(qū)衛(wèi)生人力地區(qū)分布不均；根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)目標(biāo)，按標(biāo)準(zhǔn)配置人員并完善編制工作；提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的專業(yè)素質(zhì)水平；嚴(yán)格控制社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的“入口關(guān)”。

［1］明平勇，蘇維.淺析醫(yī)院服務(wù)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的整合［J］.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2011，38（12）：2284-2286.

［2］徐哲芳.公立醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心雙向轉(zhuǎn)診形式的思考［J］.中國(guó)醫(yī)院，2008，12（6）：49-51.

［3］周斌，李勁松，沈偉，等.三級(jí)公立醫(yī)院支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的功能定位研究［J］.中國(guó)醫(yī)院，2008，12（1）：57-59.

［4］姚文，周英鳳.我國(guó)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人力資源配置探討［J］.中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健，2008，22（10）：21-25.

［5］Price M.The consequences of health service privatisation for equality and equity in health care in South Africa［J］.Soc Sci Med，1988，27（7）：703-710.

［6］姚克勤，周勇，陳建.深圳市福田區(qū)社區(qū)衛(wèi)生人力資源配置分析［J］.中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健，2010，24（10）：25-26.

［7］李永斌.全國(guó)重點(diǎn)聯(lián)系城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人力資源研究［D］.武漢：華中科技大學(xué).2008：60.

［8］鄧明，劉志勇，周清泉.試論社區(qū)醫(yī)療現(xiàn)狀及發(fā)展思路［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2011，9（4）：598-610.

方鵬騫：華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院教授，博士研究生導(dǎo)師。

E-mail：pfang@mails.tjmu.edu.cn