■ 賴(lài)仲瓊 廖勇彬 張惠英 劉俊英 葉 青 韓春春 林海燕 杜春花

婦幼衛(wèi)生監(jiān)測(cè)及死亡監(jiān)測(cè)的信息管理，是我國(guó)衛(wèi)生工作和當(dāng)前醫(yī)院管理十分重視的問(wèn)題。我國(guó)開(kāi)展婦幼衛(wèi)生監(jiān)測(cè)已有20多年歷史，死亡監(jiān)測(cè)歷史更長(zhǎng)，但監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)管理一直未能走出手工操作模式，各地曾有報(bào)道建立婦幼衛(wèi)生管理的信息系統(tǒng)，但只能作為其管理資料上報(bào)的平臺(tái)，或是只能從入院登記中利用病人的身份數(shù)據(jù)，不能使大量的監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)即：病人的基本信息－門(mén)診信息－入院信息－住院信息－出院信息按需實(shí)現(xiàn)全程信息化管理。這樣，對(duì)監(jiān)測(cè)方法學(xué)上的改革與創(chuàng)新研究，就成了緊迫的課題。2009年1月，我院在醫(yī)院數(shù)字化開(kāi)發(fā)與建設(shè)研究成果的基礎(chǔ)上，開(kāi)展建立在電子病案系統(tǒng)基礎(chǔ)上的婦幼衛(wèi)生及死亡監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)信息化的研究，至2010年7月建成具有創(chuàng)新特色的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)信息化應(yīng)用系統(tǒng)，共9個(gè)子系統(tǒng)。經(jīng)過(guò)2年多運(yùn)行，收到顯著成效。下面介紹我院的經(jīng)驗(yàn)與做法。

1 搭建監(jiān)測(cè)系統(tǒng)架構(gòu)

1.1 設(shè)定開(kāi)發(fā)內(nèi)容

該系統(tǒng)根據(jù)我國(guó)現(xiàn)行婦幼衛(wèi)生監(jiān)測(cè)工作手冊(cè)和廣東省死亡監(jiān)測(cè)的各項(xiàng)指標(biāo)規(guī)范要求，研發(fā)建立在電子病案系統(tǒng)基礎(chǔ)上的醫(yī)院婦幼衛(wèi)生及死亡監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)信息化系統(tǒng)。包括9個(gè)子系統(tǒng)：（1）死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)自動(dòng)生成子系統(tǒng)；（2）圍產(chǎn)兒及兒童死亡報(bào)告子系統(tǒng)；（3）出生缺陷監(jiān)測(cè)登記子系統(tǒng)；（4）育齡婦女死亡登記子系統(tǒng)；（5）孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測(cè)子系統(tǒng)；（6）14周以上終止妊娠記錄子系統(tǒng)；（7）計(jì)劃生育三術(shù)（人流、上環(huán)、取環(huán)）管理子系統(tǒng)；（8）嬰兒出生花名冊(cè)子系統(tǒng)；（9）愛(ài)嬰服務(wù)管理子系統(tǒng)。要求各管理子系統(tǒng)的信息實(shí)現(xiàn)與臨床醫(yī)療信息資源共享，從而構(gòu)建臨床醫(yī)療－婦幼衛(wèi)生監(jiān)測(cè)－死亡監(jiān)測(cè)一體化的信息管理系統(tǒng)。在此基礎(chǔ)上建立能與中國(guó)疾病預(yù)防控制系統(tǒng)及婦幼衛(wèi)生信息直報(bào)系統(tǒng)之間的直報(bào)連接。

1.2 設(shè)定重點(diǎn)解決技術(shù)關(guān)鍵問(wèn)題

首先，確定監(jiān)測(cè)項(xiàng)目和范圍，實(shí)現(xiàn)自動(dòng)識(shí)別監(jiān)測(cè)對(duì)象、提取整合其監(jiān)測(cè)資料功能。第二是電子病歷首頁(yè)、分娩嬰兒記錄表等，要建立適應(yīng)要求而又符合管理規(guī)范的字段，以利于信息的獲取和共享；第三是孕產(chǎn)婦死亡報(bào)告的時(shí)限性很強(qiáng)，系統(tǒng)要設(shè)置督促和提示功能；第四是重點(diǎn)解決CA認(rèn)證簽名和電子印章的法律效力問(wèn)題；第五是解決連接中國(guó)疾病預(yù)防控制系統(tǒng)及婦幼衛(wèi)生信息直報(bào)系統(tǒng)相關(guān)接口問(wèn)題。第六是系統(tǒng)要有“網(wǎng)卡”功能，即對(duì)相應(yīng)數(shù)據(jù)填寫(xiě)錯(cuò)漏的提示和邏輯識(shí)別功能。

設(shè)計(jì)監(jiān)測(cè)資料生成、審核、利用流程（見(jiàn)圖1）。

圖1 婦幼衛(wèi)生監(jiān)測(cè)及死亡監(jiān)測(cè)資料生成、審核、利用流程圖

2 實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)功能

按照以上架構(gòu)思路進(jìn)行開(kāi)發(fā)建設(shè)，監(jiān)測(cè)系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了以下八大功能：

2.1 數(shù)據(jù)采集與共享功能

錄入界面是報(bào)告卡的形式（死亡監(jiān)測(cè)是以死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)的形式），醫(yī)生輸入住院號(hào)后，便可從電子病案系統(tǒng)中讀取患者的基本信息，疾病診斷、治療信息或死因診斷信息到卡片相應(yīng)的空格中，只有極個(gè)別特殊數(shù)據(jù)由醫(yī)生補(bǔ)充填寫(xiě)。出生缺陷卡中的出生缺陷診斷能連接主要出生缺陷病名，選擇出生缺陷后，其疾病分類(lèi)診斷和代碼可以自動(dòng)填充到相應(yīng)表格中，系統(tǒng)已設(shè)置有出生缺陷疾病名稱(chēng)和代碼。

2.2 數(shù)據(jù)審核功能

系統(tǒng)可以審核出明顯的邏輯錯(cuò)誤。婦幼監(jiān)測(cè)卡片或死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)內(nèi)容填寫(xiě)不全或邏輯錯(cuò)誤時(shí)便發(fā)出警告提示，待填寫(xiě)無(wú)誤、無(wú)漏項(xiàng)后方可自動(dòng)保存。

2.3 網(wǎng)上實(shí)時(shí)監(jiān)控功能

通過(guò)“綜合查詢(xún)系統(tǒng)”隨時(shí)查閱全院住院死亡病例（含圍產(chǎn)兒死亡、死胎、死產(chǎn)病例），以確定監(jiān)測(cè)范圍的住院死亡病例有否漏報(bào)。此外，系統(tǒng)還建立了門(mén)急診電子日志的“查詢(xún)系統(tǒng)”，可對(duì)門(mén)診、急診等監(jiān)測(cè)范圍內(nèi)的死亡病例進(jìn)行查漏，及時(shí)將漏報(bào)情況反饋到相關(guān)科室，從而實(shí)現(xiàn)及時(shí)、準(zhǔn)確、全面收集醫(yī)院范圍內(nèi)的死亡監(jiān)測(cè)資料。如發(fā)現(xiàn)孕產(chǎn)婦死亡信息時(shí)，系統(tǒng)及時(shí)發(fā)出督促和提醒上報(bào)的界面。

2.4 數(shù)據(jù)管理和服務(wù)功能

可以從系統(tǒng)中提取、上報(bào)、統(tǒng)計(jì)、綜合分析數(shù)據(jù)（各字段的匯總）作為統(tǒng)計(jì)報(bào)表的數(shù)據(jù)來(lái)源，并可以以EXCEL的格式輸出。

2.5 用戶(hù)管理功能

該功能可以進(jìn)行編輯、新增及權(quán)限的設(shè)定。

2.6 數(shù)據(jù)的輸出打印功能

報(bào)告卡或死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)審核完成后可以統(tǒng)一以卡片的格式或死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)格式輸出打印。匯總的報(bào)表數(shù)據(jù)可以以報(bào)表的格式輸出打印。各類(lèi)傳輸并錄入的死亡院內(nèi)評(píng)審內(nèi)容，也可以以報(bào)告文本的格式打印上報(bào)。

2.7 數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)功能

根據(jù)需要，可將各項(xiàng)婦幼衛(wèi)生監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)直接導(dǎo)入省婦幼衛(wèi)生信息管理直報(bào)系統(tǒng)，將死亡監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)直報(bào)省、市疾病預(yù)防控制中心，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)功能。

2.8 無(wú)紙化管理功能

所有監(jiān)測(cè)資料均可CA認(rèn)證簽名或電子印章，保證其法律效力，使監(jiān)測(cè)資料得以實(shí)現(xiàn)無(wú)紙化管理。

3 效果評(píng)價(jià)

該監(jiān)測(cè)系統(tǒng)以其科學(xué)、先進(jìn)、創(chuàng)新等優(yōu)勢(shì)，突破了醫(yī)院長(zhǎng)期以來(lái)傳統(tǒng)的監(jiān)測(cè)管理模式。目前，已在廣東省內(nèi)8家市或縣婦幼保健院、綜合醫(yī)院推廣應(yīng)用。

3.1 實(shí)現(xiàn)科學(xué)化管理

隨著我國(guó)婦幼衛(wèi)生監(jiān)測(cè)及死亡監(jiān)測(cè)工作的不斷深入開(kāi)展，對(duì)監(jiān)測(cè)技術(shù)、質(zhì)量、效率都提出了更高要求。該系統(tǒng)的研發(fā)與應(yīng)用創(chuàng)新，正適應(yīng)了監(jiān)測(cè)工作不斷發(fā)展的需要。監(jiān)測(cè)系統(tǒng)做到所有監(jiān)測(cè)資料來(lái)源正確，反映客觀(guān)真實(shí)，而整個(gè)監(jiān)測(cè)管理也形成了主動(dòng)控制的管理模式，真正實(shí)現(xiàn)了科學(xué)化管理。

3.2 實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化管理

從手工操作到數(shù)字化管理，這是一個(gè)質(zhì)的飛躍。該系統(tǒng)運(yùn)行穩(wěn)定，從監(jiān)測(cè)資料的形成、審核到利用過(guò)程，均具有節(jié)約資源、優(yōu)質(zhì)高效、網(wǎng)絡(luò)傳輸、快捷方便、資料完整、實(shí)用性高等現(xiàn)代先進(jìn)科技特色。根據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，監(jiān)測(cè)資料平均耗時(shí)（分），死亡監(jiān)測(cè)資料：信息化前為18分，信息化后為5分，信息化后耗時(shí)下降260％；婦幼衛(wèi)生監(jiān)測(cè)資料：信息化前為6.3分，信息化后為2.7分，信息化后耗時(shí)下降133.3％；兩項(xiàng)監(jiān)測(cè)統(tǒng)計(jì)學(xué)t檢驗(yàn)P值均＜0.001，前后差異非常顯著。該系統(tǒng)除明顯提高監(jiān)測(cè)效率外，更為建立與中國(guó)疾病預(yù)防控制系統(tǒng)及婦幼衛(wèi)生信息直報(bào)系統(tǒng)之間的連接提供了理想的接口。

3.3 實(shí)現(xiàn)規(guī)范化管理

該系統(tǒng)徹底解決了監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的錯(cuò)報(bào)、漏報(bào)、重報(bào)現(xiàn)象，醫(yī)院所有監(jiān)測(cè)對(duì)象均納入規(guī)范報(bào)告范圍。尤其對(duì)死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)的管理抓得更嚴(yán)，利用系統(tǒng)實(shí)行編號(hào)監(jiān)控管理，杜絕過(guò)去可作假的較亂現(xiàn)象。系統(tǒng)使用后與使用前比較，臨床填寫(xiě)錯(cuò)誤率下降23.16％，漏報(bào)率、重報(bào)率均為零，統(tǒng)計(jì)學(xué)χ2檢驗(yàn)P值均＜0.001，有非常顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，即基礎(chǔ)數(shù)據(jù)信息化能大大提高監(jiān)測(cè)資料質(zhì)量。

基于電子病案系統(tǒng)基礎(chǔ)上的醫(yī)院婦幼衛(wèi)生監(jiān)測(cè)及死亡監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)信息化管理是我院新創(chuàng)。它的重大意義在于真正體現(xiàn)到在減少人力的情況下，實(shí)現(xiàn)監(jiān)測(cè)資料的零錯(cuò)報(bào)、零遲報(bào)、零漏報(bào)、零重報(bào)，填寫(xiě)項(xiàng)目錯(cuò)誤率也大幅下降，為上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)的科學(xué)決策提供及時(shí)、準(zhǔn)確的依據(jù)。其創(chuàng)新性、科學(xué)性、先進(jìn)性和規(guī)范化已為廣大醫(yī)院的婦幼衛(wèi)生監(jiān)測(cè)及死亡監(jiān)測(cè)探索了一條嶄新的管理路徑。

［1］賴(lài)仲瓊，張惠英，劉俊英，等.婦幼衛(wèi)生與死亡監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)信息化管理［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2012，10（10）：1-2.

［2］黃素丹，張德仁，張秀英.基于HIS的醫(yī)院預(yù)防保健信息一體化管理系統(tǒng)［J］.中國(guó)醫(yī)院，2008，12（1）：75-78.

［3］王飛，薛滿(mǎn)全，孫銘.關(guān)于婦幼衛(wèi)生監(jiān)測(cè)工作網(wǎng)絡(luò)化管理的設(shè)想［J］.現(xiàn)代醫(yī)院管理，2007，10（5）：15-17.

賴(lài)仲瓊：廣東省江門(mén)市中心醫(yī)院信息科主任技師。

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