程吉金，鄭燦華

（山東東平縣第一人民醫(yī)院，山東 東平 271506）

股骨頭壞死（ONFH）是骨科較為常見(jiàn)的頑癥，其病終可累及整個(gè)髖關(guān)節(jié)，使關(guān)節(jié)功能喪失，病殘率很高。本病治療方法較多，非手術(shù)治療效果不確定，而手術(shù)治療發(fā)展較快，取得了一定的效果。2008-2010年，我院采用髓心減壓加臭氧灌注治療早期股骨頭壞死26例31 髖，療效顯著，現(xiàn)總結(jié)資料如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組患者共26例31 髖，臨床癥狀均較典型，均屬ARCO（association research circulation osseous，國(guó)際骨循環(huán)學(xué)會(huì)）分期中的Ⅰ、Ⅱ期。其中Ⅰ期4例4 髖，Ⅱ期24例27 髖，有2例一側(cè)為Ⅰ期，另一側(cè)為Ⅱ期。該組患者中，男21例，女5例，年齡36～50歲，平均44.5歲。

1.2 治療方法 采用硬膜外麻醉，患者仰臥在手術(shù)臺(tái)上，患髖外展稍?xún)?nèi)旋，皮膚外標(biāo)出股骨頭位置，在大粗隆下3 cm 處做一2 cm 長(zhǎng)的切口，采用3.5 mm鉆頭，在X 線透視引導(dǎo)下，經(jīng)大粗隆下，相當(dāng)于小粗隆上緣水平，穿入骨皮質(zhì)，沿股骨頸向壞死區(qū)推進(jìn)直達(dá)軟骨下骨，但不宜穿透關(guān)節(jié)軟骨面。對(duì)較小壞死病灶可改變方向鉆2個(gè)孔，對(duì)中等大小的壞死病灶可在不同方向鉆3個(gè)孔。退出鉆頭，沿骨道插入細(xì)長(zhǎng)穿刺針，推注生理鹽水沖洗壞死病灶區(qū)，然后推注濃度40 ug/ml 的臭氧約10 ml。臭氧所達(dá)區(qū)域在透視下亮度變暗，根據(jù)臭氧彌散區(qū)域大小決定其推注量，以臭氧彌散整個(gè)股骨頭為適宜。退出穿刺針，放置引流條，縫合切口。在髂前上棘、恥骨結(jié)節(jié)連線中點(diǎn)，腹股溝韌帶下2 cm，股動(dòng)脈外側(cè)垂直插入穿刺針達(dá)關(guān)節(jié)腔，緩慢注入濃度30 ug/ml 的臭氧20 ml（如回抽有關(guān)節(jié)積液，則將積液抽出后再注入臭氧），出針后局部加壓3～5 min，敷上創(chuàng)可貼保護(hù)穿刺點(diǎn)。

術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素3 d，術(shù)后2 d 拔引流條，10 d 拆線。術(shù)后用拐杖保護(hù)，以約50%的體重負(fù)重行走5～6周。如為雙髖同時(shí)手術(shù)，則應(yīng)使用雙拐4點(diǎn)步態(tài)行走，5～6周后，依患者耐受程度可完全負(fù)重，但在12個(gè)月內(nèi)防止高撞擊力負(fù)重（如跪、跳）。如術(shù)后10～12個(gè)月無(wú)放射線片上塌陷證據(jù)，則可恢復(fù)各種活動(dòng)。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)全國(guó)首屆骨壞死交流會(huì)擬訂的100分標(biāo)準(zhǔn)，將術(shù)前、術(shù)后進(jìn)行比較，分為疼痛25分，功能18分，關(guān)節(jié)活動(dòng)度17分，X 線片評(píng)價(jià)40分。優(yōu)≥90分；良75～89分；可60～74分；差＜60分。

1.4 結(jié) 果 本組26例31 髖獲得1～3年隨訪，其中優(yōu)20例24 髖，良3例4 髖，可2例2 髖，差1例1髖，優(yōu)良率90.3%。

2 討論

股骨頭壞死是一種致殘率很高的疾病，在美國(guó)和日本等國(guó)均列為尚未解決或難治性疾病。我國(guó)確切的股骨頭壞死發(fā)生率尚無(wú)統(tǒng)計(jì)，但根據(jù)美國(guó)和日本的資料推測(cè)，我國(guó)的股骨頭壞死人數(shù)在500 萬(wàn)～750萬(wàn)，每年新發(fā)病例在7.5 萬(wàn)～15 萬(wàn)。實(shí)際數(shù)字可能更高，因?yàn)槲覈?guó)濫用皮質(zhì)類(lèi)固醇普遍，酗酒較嚴(yán)重，而這兩種現(xiàn)象正是我國(guó)非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的主要原因。非創(chuàng)傷性股骨頭壞死多累及中青年且常為雙髖患病。根據(jù)對(duì)此病自然病程的研究，若未經(jīng)有效治療，80%以上的股骨頭壞死將會(huì)在1～4年內(nèi)進(jìn)展到股骨頭塌陷而使關(guān)節(jié)損毀[1]，多數(shù)患者不得不行人工關(guān)節(jié)置換，有的患者一生可能要面臨置換2 次或更多，此將會(huì)給社會(huì)和患者帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)。因此，尋求有效的保存患者自身股骨頭的治療勢(shì)在必行。

股骨頭缺血性壞死的發(fā)病基礎(chǔ)是股骨頭內(nèi)高壓，而引起骨內(nèi)高壓的主要因素是骨內(nèi)靜脈淤滯。骨內(nèi)壓升高后導(dǎo)致動(dòng)脈血管痙攣，血流量減少，組織缺血缺氧，滲出增加，致使骨腔內(nèi)容物增多，進(jìn)一步加重骨內(nèi)微循環(huán)障礙，如此形成惡性循環(huán)，使得股骨頭壞死逐漸加重[2]，因此，治療股骨頭內(nèi)高壓的同時(shí)應(yīng)治療骨內(nèi)靜脈淤滯。大粗隆下經(jīng)皮質(zhì)骨鉆孔至股骨頭下，使股骨頭、頸部與皮質(zhì)外形成交通，打開(kāi)了致密帶的包圍，將囊變壞死區(qū)積血引出，使骨內(nèi)壓降低，減少外周阻力，增加股骨頭的血流量，同時(shí)使代謝產(chǎn)物及時(shí)排出，減輕了疼痛，增加了關(guān)節(jié)活動(dòng)度。臭氧作為古老而奇特的二十一世紀(jì)“新藥”，逐漸為越來(lái)越多的中國(guó)醫(yī)師了解、接受和青睞，并日益滲透到越來(lái)越多的臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。臭氧具有瞬間強(qiáng)氧化性，注射后就還原成氧，增加了血液氧濃度，使股骨頭供血更加改善；臭氧通過(guò)改變關(guān)節(jié)腔內(nèi)及滑膜內(nèi)的內(nèi)環(huán)境，打斷關(guān)節(jié)軟骨損傷的惡性循環(huán)，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)再生，延緩關(guān)節(jié)退行速度[3]，股骨頭塌陷時(shí)間亦得以延緩；另外臭氧可以直接作用于神經(jīng)末梢，達(dá)到鎮(zhèn)痛的效果。從以上分析得知，髓心減壓、臭氧灌注都可應(yīng)用于早期股骨頭壞死的治療，這在國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)上都有報(bào)道，但可能由于這兩種操作方式所屬學(xué)科不同，髓心減壓聯(lián)合臭氧灌注治療早期股骨頭壞死到目前為止還鮮有報(bào)道。這兩種操作方式的聯(lián)合應(yīng)用，效果優(yōu)于兩種方式中的任何一種。

手術(shù)注意事項(xiàng)：①?lài)?yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，這是保證療效的關(guān)鍵。髓芯減壓手術(shù)效果與致病因素、壞死范圍、部位、面積和ARCO分期密切相關(guān)，F(xiàn)yoon 等[4]通過(guò)對(duì)39個(gè)髖關(guān)節(jié)手術(shù)效果進(jìn)行回顧性研究，也證明骨壞死的大小及位置是影響髓芯減壓術(shù)效果的最重要因素。髓芯減壓術(shù)對(duì)于小面積的骨壞死效果更好。在致病因素方面，激素性股骨頭壞死的治療效果較差。該術(shù)式適用于ARCO分期中的Ⅰ、Ⅱ期股骨頭壞死，Ⅲ期慎用，合并有類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎及髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良者禁用。②用直徑3.5 mm 的細(xì)鉆頭多處鉆孔，能使臨床療效提高，特別是股骨頭塌陷率明顯降低，Kim 在2003年ARCO年會(huì)上報(bào)道一組隨訪3年的結(jié)果，采用細(xì)鉆頭多處鉆孔，塌陷率為14.3%，遠(yuǎn)低于傳統(tǒng)粗的套筒45%的塌陷率[5]。③骨孔避免突破股骨頭軟骨。

由于本組股骨頭壞死的病例有限，隨訪時(shí)間較短，遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。

[1]邱貴興，戴尅戎.骨科手術(shù)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2009.914.

[2]鄭和森，彭彥，王立全.股骨頭鉆孔藥物灌注治療股骨頭壞死[J].臨床骨科雜志，2000，3（3）：220.

[3]任芹，趙序利，萬(wàn)燕杰.醫(yī)用臭氧治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的療效觀察[J].實(shí)用疼痛學(xué)雜志，2006，2（2）：67～69.

[4]Fyoon TR，Song EK，Rowe SM，et al.Failure after core decompression in osteonecrosis of the femoral head[J].Int Orthop，2001，24（6）:316-318.

[5]邱貴興，戴尅戎.骨科手術(shù)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2009.916.