陳修福，劉金釗，王湘達，戚超，張海寧，姜成成

（青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院關節(jié)外科，山東 青島 266003）

感染是全髖關節(jié)置換術后最嚴重并發(fā)癥之一，術后感染不僅給病人帶來精神上的痛苦和經濟上的負擔，也增加了整個社會的醫(yī)療成本。隨著全髖關節(jié)置換技術的提高、圍手術期及預防方法的改進及手術室無菌條件的提高，術后感染概率從最早的20世紀60年代的5%～10%下降到目前的1%以下。但由于近年行全髖關節(jié)置換術病人數量的增加，術后感染的病例數也相應增加。本文回顧分析近年來我院收治的10例全髖關節(jié)置換術后感染病例，分別采用保留假體清創(chuàng)術、一期翻修術、二期翻修術治療，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年2月—2011年3月，我院收治的全髖關節(jié)置換術后感染病例共10例，其中男7例10髖，女3例3髖；本院病例7例10髖，外院病例3例3髖。病人年齡37～77歲，平均60.5歲。早期感染2例3髖，晚期感染6例8髖，急性血源性感染2例2髖。入院有竇道形成2例，切口感染1例。10例病人原發(fā)性疾病：股骨頸骨折2例，髖部骨折1例，股骨頭壞死6例，股骨轉子下骨折1例。

1.2 臨床及實驗室檢查

本組10例病人入院時的平均體溫為37.5℃（36.2～39.5℃），4例病人體溫高于正常，其余6例在正常范圍內。血常規(guī)檢查示白細胞計數平均為6.06×109／L，均在正常范圍內。紅細胞沉降率（ESR）平均為25.5 mm／1 h（3～62 mm／1 h），7例增高，3例在正常范圍內。C－反應蛋白（CRP）平均為41.83 mg／L，7例增高，3例在正常范圍內。10例均行術前、術中細菌培養(yǎng)，5例培養(yǎng)陽性。分離出的致病菌為：金黃色葡萄球菌2例，表皮葡萄球菌2例，人葡萄球菌1例。病理檢查示：8例為組織慢性炎癥、肉芽組織增生及纖維化，2例為急、慢性化膿性炎癥表現。

1.3 治療方法

1.3.1 手術方式 對細菌毒力較低且假體穩(wěn)定的早期感染病人行保留假體的清創(chuàng)術治療；對一般狀況可，無竇道形成，無關節(jié)腔積液，細菌毒力較低，有假體感染性松動的病人行一期翻修術治療；對有竇道形成的假體周圍的晚期慢性感染，細菌毒力較強、有耐藥性的病人行二期翻修術。行保留假體清創(chuàng)術5例，其中3例失敗后改行二期翻修術；行二期翻修術7例；行一期翻修術1例。

1.3.2 手術方法 用25 g／L碘酊、體積分數0.75的乙醇消毒，常規(guī)鋪單后沿髖外側切口進入，依次切開皮膚、皮下組織，有竇道形成的病人切除竇道，見關節(jié)腔內假體周圍瘢痕和肉芽組織增生。用20 mL空針吸取關節(jié)液及切取關節(jié)周圍不同部位炎癥反應較重的肉芽組織進行細菌培養(yǎng)及病理切片檢查。術中徹底切除增生的肉芽組織、瘢痕組織，分別使用H2O2、碘附溶液浸10 min再用高壓沖洗槍進行脈沖沖洗。一期翻修術在取出假體、徹底清創(chuàng)術后行一期假體植入；二期翻修術則是取出假體徹底清創(chuàng)后植入含有抗生素骨水泥間隔物，經過一段時間間隔行二期間隔物取出、髖關節(jié)假體植入。

1.3.3 抗生素應用 手術前30 min常規(guī)靜脈應用抗生素，預防皮膚細菌感染。對于二期翻修術病例，骨水泥間隔物中應用含有慶大霉素和萬古霉素的骨水泥。術后在細菌培養(yǎng)及藥敏試驗之前聯合應用抗生素，待藥敏試驗出結果后再更換抗生素。術后靜脈應用抗生素6周，之后改為口服3周。

2 結 果

術后10例病人均獲得隨訪，平均隨訪時間為23.1個月（3～44個月），未見有感染征象。10例切口均一期愈合。10例病人術前髖關節(jié)Harris評分為（50.70±6.39）分，術后為（68.10±12.18）分，手術前后比較差異有顯著性（t＝4.00，P＜0.01）。二期翻修術的間隔時間平均為2.1個月（2.0～4.5個月）。采用保留假體清創(chuàng)術的5例病人中3例因治療失敗后改行二期翻修術；行一期翻修術1例，到末次隨訪時無感染發(fā)生；行二期翻修術7例（包括清創(chuàng)術后失敗的3例）均無感染發(fā)生，X線未顯示假體有松動的跡象。

3 討 論

3.1 病原學特征

全髖關節(jié)置換術后感染的細菌中革蘭陽性球菌是主要菌種，其中表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌占很大比例，其他革蘭陽性菌包括草綠色鏈球菌、D組鏈球菌、腸球菌等。周一新等［1］報道的髖關節(jié)置換術后感染的致病菌中表皮葡萄球菌占首位，其次是金黃色葡萄球菌。本組分離出的致病菌分別為金黃色葡萄球菌2例，表皮葡萄球菌2例，人葡萄球菌1例，與相關文獻報道一致。其中2例表皮葡萄球菌和1例金黃色葡萄球菌為耐藥菌，耐藥率較高。

3.2 全髖關節(jié)置換術后感染的診斷

全髖關節(jié)置換術后感染需要結合臨床表現、實驗室檢查、細菌培養(yǎng)、病理檢查、X線片檢查等綜合判斷［2］。全髖關節(jié)置換術后發(fā)熱，關節(jié)周圍急性炎癥表現，同時伴髖關節(jié)疼痛和活動受限，甚至竇道形成時高度懷疑感染存在。本組中2例病人有竇道形成，其中1例為晚期感染，另1例為早期行保留假體清創(chuàng)術所致。早期感染急性炎癥明顯，實驗室指標陽性率高，診斷容易；晚期感染，急性炎癥不明顯，體溫和白細胞可以不高甚至正常，診斷較難。全髖關節(jié)置換術后恢復正常功能的關節(jié)突然出現疼痛，休息后無減輕，伴功能障礙；ESR、CRP降低后再次升高或一直居高不下；X線檢查有假體松動表現時應懷疑感染發(fā)生。晚期感染由于使用抗生素治療，細菌培養(yǎng)的陽性率降低。MALEKZADEH等［3］認為，早期應用抗生素治療和術后的切口引流可以使感染的細菌培養(yǎng)陽性率降低。本組10例中僅有5例細菌培養(yǎng)陽性。為提高培養(yǎng)陽性率，指導術后應用抗生素治療，可以術前停用抗生素2周。

3.3 全髖關節(jié)置換術后感染的治療

3.3.1 保留假體清創(chuàng)術 適用于早期感染，細菌對抗生素較敏感，軟組織條件好，無竇道形成，假體固定良好的病人。優(yōu)點是費用低，病人恢復快、痛苦小。但是此手術對感染的控制率極低，因其不能殺滅附著在假體周圍的生物被膜，易導致感染復發(fā)。本組5例行保留假體清創(chuàng)術治療后有3例感染復發(fā)，最后改行二期翻修術感染得以控制，感染控制率只有40%。AZZA M等［4］報道，人工關節(jié)周圍感染的病人采用保留假體的清創(chuàng)術治療感染控制率僅達44%。郝立波等［5］也認為，保留假體的清創(chuàng)治療如把握不當，可致感染加重甚至竇道形成，使治療更加困難。本組有1例竇道形成是由于行保留假體清創(chuàng)術后復發(fā)所致。因此，保留假體清創(chuàng)術應嚴格把握手術適應證，否則會加重感染，使治療更加困難。

3.3.2 一期翻修術 適用于初次置換術后發(fā)生的早期感染，病人的一般狀況尚可，無竇道形成，對抗生素敏感且低毒力的細菌感染，假體出現松動跡象。GARVIN等［6］結果顯示，一期清創(chuàng)翻修的成功率為82%，本組1例行一期翻修術治療，末次隨訪前感染未復發(fā)。該法優(yōu)點是使治療周期縮短、費用降低、病人痛苦小，避免二期翻修術間隔期中病人長期臥床及關節(jié)軟組織攣縮。楊靜等［7］報道，慢性感染伴有竇道形成的病例也可行一期翻修術，可見竇道形成并不是絕對手術禁忌證。術中確保清創(chuàng)徹底，術后應用敏感抗生素治療，可行一期翻修術。如清創(chuàng)不徹底最好行二期翻修術，以提高感染控制率。

3.3.3 二期翻修術 二期翻修術是目前所有治療感染方法中的金標準。有文獻報道，應用含有抗生素骨水泥的二期翻修術要比一期翻修術感染控制率高。GALLO等［8］報道的二期翻修術治療假體周圍感染的復發(fā)率為7.4%，而一期翻修術治療假體周圍感染的復發(fā)率為9.2%。本組7例行二期翻修術后感染均被控制，到末次隨訪無感染復發(fā)，髖關節(jié)活動度良好，影像學檢查無假體感染性松動。二期翻修術的另一個優(yōu)點就是它可以采用非骨水泥的重建術，二期翻修術中打壓植骨，適用于股骨和髖臼有骨缺損的病例［9］。缺點是治療周期長，費用高，關節(jié)周圍的軟組織和骨組織破壞較大，且術后發(fā)生髖關節(jié)脫位、骨折等并發(fā)癥增加。二期翻修的間隔時間主要取決于病人的一般狀況、致病菌的毒力與耐藥情況、一期清創(chuàng)及關節(jié)軟組織情況等。間隔時間過短易導致感染控制率降低，間隔時間過長可致髖關節(jié)周圍肌肉萎縮，手術難度加大，術后關節(jié)功能下降，并且增加病人的經濟負擔和痛苦。行二期翻修的條件是感染完全控制6周以上，ESR和CRP檢查正常，一般間隔時間為3個月。本組7例二期翻修術的平均間隔時間為2.1個月（2.0～4.5個月），術后無感染復發(fā)且關節(jié)功能較術前改善明顯。二期翻修術中使用間隔物可以防止肢體短縮，維持軟組織張力，保持關節(jié)活動度，抗生素向局部組織釋放，有利于二期翻修手術的進行和術后功能康復［10］。PENNER等［11］研究結果證實，應用含有抗生素的骨水泥可以使抗生素足量、持久地釋放到軟組織中。有文獻報道，使用含有抗生素骨水泥的間隔器可以使感染控制率提高到95%［12］。BLOOMFIELD 等［13］認為，帶有關節(jié)的間隔物與沒有關節(jié)的間隔物相比可以提高術后關節(jié)的活動度和有利于二期翻修手術的進行。使用含有抗生素骨水泥的弊端是使骨水泥間隔器的強度減弱，發(fā)生骨水泥假體骨折的概率增高。全髖關節(jié)置換術后感染，致病菌可由于生物被膜的作用對抗生素產生耐藥性，假體周圍物理環(huán)境改變，局部瘢痕增生，肉芽組織長入假體與骨界面內，靜脈應用抗生素難以達到治療濃度。治療往往需要手術取出假體，進行徹底清創(chuàng)后置入含有抗生素骨水泥的間隔物占位器。術后感染可以在細菌培養(yǎng)結果之前靜脈應用廣譜抗生素，待細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結果出來之后選擇應用足量的敏感抗生素治療，抗生素的應用時間要適當延長。

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