宋曉燕，李旸，王夢(mèng)媛

（青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，山東 青島 266003）

長期氣管插管致下頜關(guān)節(jié)脫位較少見。自2006年至今，我科共收治2例因長期氣管插管致下頜關(guān)節(jié)脫位的病人，經(jīng)積極治療均好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)將其護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

例1，男，82歲，因腹壁疝并嵌頓、腸壞死待診收入院，因術(shù)后撤離呼吸機(jī)困難行氣管插管35 d收入我科。病人經(jīng)口氣管插管，口不能閉合，唾液外流，面下1／3變長，檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊空虛，雙側(cè)髁突突出于關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)的前下方，診斷為雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)前脫位。拔管后即給予手法復(fù)位并以顱頜彈力繃帶固定下頜，后好轉(zhuǎn)出院。

例2，女，70歲，因Ⅱ型呼吸衰竭行氣管插管術(shù)，15 d后拔除氣管插管后發(fā)現(xiàn)病人口不能閉合，下頜中線偏向左側(cè)，后牙早接觸，右側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊空虛，診斷為右側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)前脫位，行手法復(fù)位后顱頜彈力繃帶固定，好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù)理體會(huì)

2.1 拔管前的護(hù)理

2.1.1 人工氣道的護(hù)理 ①按需吸痰，保持呼吸道通暢。該2例病人均長期插管，易發(fā)生呼吸道感染，因此加強(qiáng)呼吸道管理至關(guān)重要。吸痰時(shí)要無菌操作，吸痰前洗手，戴手套，應(yīng)用一次性吸痰管，吸痰時(shí)避免上下提插，動(dòng)作輕柔，控制負(fù)壓，避免損傷氣管黏膜，每次吸痰不超過15 s，吸痰前后給予高濃度氧氣吸入，防止因吸痰而加重低氧。②妥善固定氣管插管位置。每班檢查記錄插管長度，對(duì)例1病人每4～6 h放氣囊一次以減輕氣囊對(duì)氣道黏膜的損傷；氣囊充氣適度，2例病人均未出現(xiàn)氣管食管瘺。③人工氣道的濕化。2例病人插管時(shí)間長，痰液黏稠，我們將呼吸機(jī)濕化罐溫度設(shè)定在32～35℃，使?jié)窕蟮臍怏w達(dá)到100%的濕度，同時(shí)均采用微量泵將濕化液緩慢而持續(xù)穩(wěn)定地泵入呼吸道，使痰液黏稠度降低，2例病人均無痰痂形成。

2.1.2 加強(qiáng)口腔護(hù)理 保持口腔清潔，每天行口腔護(hù)理2次，及時(shí)清除過多的唾液。每次更換氣管插管及牙墊位置，下唇墊小紗布，避免長時(shí)間壓迫口腔內(nèi)同一部位。2例病人在插管期間均無口腔潰瘍及感染發(fā)生。

2.1.3 加強(qiáng)營養(yǎng)支持 營養(yǎng)支持是撤機(jī)成功的能量保障。對(duì)例1病人我們給予高蛋白、高熱量、高維生素且易消化的食物胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持；而例2病人體質(zhì)量僅為40 kg，我們除給予胃腸營養(yǎng)外，還給予靜脈高營養(yǎng)治療。

2.1.4 皮膚護(hù)理 2例病人年齡大，長時(shí)間臥床，每2 h給予翻身一次，鋪氣墊床，在骶尾部骨隆突處貼康惠爾減壓貼預(yù)防壓瘡。

2.1.5 脫機(jī)訓(xùn)練 脫機(jī)時(shí)護(hù)士守護(hù)在床邊，指導(dǎo)病人抬起胸部進(jìn)行深而慢的呼吸運(yùn)動(dòng)。我們采用循序漸進(jìn)的方法，先讓病人白天脫機(jī)、晚上帶機(jī)休息，逐漸延長停機(jī)時(shí)間和增加撤機(jī)次數(shù)，等病人呼吸功能逐漸恢復(fù)后安全撤機(jī)。

2.2 拔管后的護(hù)理

拔管后觀察氣道有無堵塞，病人有無咳嗽反射、呼吸困難等，鼓勵(lì)病人咳痰，翻身時(shí)予以叩背促進(jìn)痰液排出，鼓勵(lì)病人多飲水，多進(jìn)食利于痰液稀薄的食物，避免再次插管。鼓勵(lì)病人床上及床邊活動(dòng)，防止下肢血栓形成。

2.3 下頜關(guān)節(jié)脫位的護(hù)理

2.3.1 復(fù)位前準(zhǔn)備 手法復(fù)位前向病人交待復(fù)位方法，用雙手按摩病人雙側(cè)咀嚼肌，消除病人的緊張情緒，使病人有充分的心理準(zhǔn)備。

2.3.2 復(fù)位后護(hù)理 復(fù)位后用顱頜彈力繃帶固定下頜2～3周，使病人開口度不超過1.5cm，并指導(dǎo)病人避免張大口、大笑、打哈欠和后牙咬硬物等動(dòng)作。對(duì)繃帶覆蓋處的皮膚，尤其是耳廓、口角等容易受壓的部位，墊小紗布或減壓貼，防止出現(xiàn)壓瘡。每天檢查繃帶松緊度，避免過松或過緊。

2.3.3 咬肌鍛煉 教病人學(xué)會(huì)小開口狀態(tài)下的叩齒運(yùn)動(dòng)和咬合狀態(tài)下咀嚼肌反復(fù)收縮與舒張，每天3次，覺疲勞酸痛后停止。鍛煉完畢在雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)及周圍肌肉按摩數(shù)下，以減輕酸痛感。本文2例病人均長期經(jīng)口氣管插管，長時(shí)間處于張口狀態(tài)，且年齡偏大，顳下頜關(guān)節(jié)的韌帶較松弛，關(guān)節(jié)囊寬松，極易再次出現(xiàn)下頜關(guān)節(jié)脫位。咬肌鍛煉可以使升頜肌群得到鍛煉，增強(qiáng)它們對(duì)下頜骨的懸吊功能，還能使雙側(cè)髁突有節(jié)律地按壓關(guān)節(jié)囊及韌帶，肌肉張力得到調(diào)整，從而減少下頜關(guān)節(jié)再次脫位的發(fā)生。

2.4 心理護(hù)理

下頜脫位及氣管插管使病人言語不清，溝通障礙，出現(xiàn)急躁、厭煩心理。我們通過與病人握手、撫摸等方式給病人以安全感和戰(zhàn)勝疾病的信心，將病人常出現(xiàn)的問題寫于紙板上，讓病人指出，提高了溝通的效率。