郭健 周國強 彭建 劉維明 余生元

（揚州大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院、常熟市第二人民醫(yī)院胃腸外科 江蘇常熟 215500）

臨床上自發(fā)性結(jié)腸穿孔較少見，且多發(fā)生于對系膜緣，而發(fā)生于系膜緣的則更少見，由于其缺乏特異性臨床表現(xiàn)，該病極易延誤診治。我院1998年8月至2012年2月共收治系膜緣結(jié)腸穿孔7例，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般情況 自發(fā)性系膜緣結(jié)腸穿孔7例，男2例，女5例，年齡為56～85歲，平均68.3歲，體態(tài)均肥胖，發(fā)病至就診時間6～95h，平均39h。7例均有習(xí)慣性便秘史，有高血壓史6例，有2型糖尿病史5例。發(fā)病前，有用力大便者4例，有灌腸史1例，有服用甘露醇史1例。5例先出現(xiàn)左下腹陣發(fā)性隱痛，然后呈持續(xù)性加重，其中1例伴有便血，2例訴持續(xù)性左下腹隱痛漸加重，均無腹瀉表現(xiàn)。7例就診時左下腹均可及局限肌衛(wèi)明顯，觸及一條管狀腫塊，質(zhì)偏硬，有明顯壓痛及反跳痛，欠活動。立位腹部平片均示腸脹氣表現(xiàn)，2例行腹部CT提示：左下腹腔內(nèi)局部腸系膜呈扇形水腫增厚，結(jié)構(gòu)紊亂，相應(yīng)腸壁增厚，水腫明顯。

1.2 治療方法 4例初診“機械性腸梗阻”予對癥保守治療24～48h無好轉(zhuǎn)而行剖腹探查，3例因有先前經(jīng)驗或腹部CT提示而直接行剖腹探查，術(shù)前30min均靜滴羅氏芬2.0g。

1.3 結(jié)果 術(shù)中均發(fā)現(xiàn)乙狀結(jié)腸中段或下段局部系膜呈明顯扇形腫脹、炎性變，對應(yīng)腸段腸壁明顯水腫增厚、炎性變，腹腔內(nèi)無明顯膿性積液而有少量淡黃色滲液，6例行腫脹系膜及對應(yīng)腸段一期切除吻合，術(shù)中常規(guī)腸腔充分排便減壓、沖洗腹腔及充分有效引流，1例行病變腸段及其系膜一并切除，遠端關(guān)閉近端造瘺。術(shù)后檢查標(biāo)本均發(fā)現(xiàn)腸系膜緣腸壁一0.5cm～1.0cm直徑穿孔灶，擠壓腫脹系膜，可及膿液自穿孔處溢出。術(shù)后恢復(fù)均良好。術(shù)后病理檢查示：腸壁呈急性炎癥改變。

2 討 論

目前臨床上碰到的自發(fā)性結(jié)直腸穿孔，多數(shù)是發(fā)生在對系膜緣，而發(fā)生在系膜緣的結(jié)直腸穿孔非常少見，真正原因不清楚，可能與下列因素有關(guān)［1、2］：①乙狀結(jié)腸襻到直腸上段是結(jié)直腸最狹窄部位，大便干燥時不易通過，尤其是便秘時對局部腸壁壓力大，易引起局部腸壁壞死、穿孔；②乙狀結(jié)腸邊緣動脈弓Drummond較細或缺乏，致使該處腸管血運較差，尤其是老年肥胖患者并存有高血壓及糖尿病的，其動脈硬化，加上結(jié)腸內(nèi)細菌毒素作用而更易引起腸壁缺血壞死穿孔，這一點可能是發(fā)生在系膜緣穿孔的主要因素；③交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)平衡失調(diào)，產(chǎn)生急性假性結(jié)腸梗阻，致使大量糞塊淤積于結(jié)腸內(nèi)使腸管高度擴張，腸內(nèi)壓力升高并超過腸壁的毛細血管彌散壓而發(fā)生缺血壞死。

結(jié)腸系膜緣穿孔缺乏特異性臨床表現(xiàn)，早期因腸內(nèi)容物流入腸系膜兩層之間，癥狀體征較輕，而被忽視，當(dāng)炎性液體或膿液透過系膜和（或）腸管炎癥侵及壁腹膜，形成局限性腹膜炎時癥狀體征才明顯，所以極易誤診，多在術(shù)中才能明確診斷。我們認為：提高術(shù)前確診率的關(guān)鍵在于對本病有充分的認識，通過詳細詢問病史、全面體檢、腹部平片，尤其是腹部CT檢查。對于原因不明的老年急性局限性腹膜炎患者，伴有以下情況應(yīng)高度考慮自發(fā)性系膜緣結(jié)直腸穿孔的可能：①病前有習(xí)慣性便秘、高血壓、糖尿病或動脈粥樣硬化病史；②本次發(fā)病前有使腸腔內(nèi)壓上升的誘因，如大便用力、灌腸、服瀉藥等；③肥胖體態(tài)，左下腹痛漸加重，可及條管狀壓痛腫塊，并伴局限性腹膜炎；④腹部平片提示腸脹氣，尤其是CT提示左下腹腔內(nèi)局部腸系膜呈扇形水腫增厚，結(jié)構(gòu)紊亂，相應(yīng)腸壁明顯增厚，這對診斷的價值很大；⑤術(shù)中要排除原發(fā)性結(jié)直腸癌、乙狀結(jié)腸憩室穿孔等病變。系膜緣結(jié)直腸穿孔多需手術(shù)治療，病變腸段及其系膜一并切除，遠端關(guān)閉近端造瘺（Hartmann）是可靠的手術(shù)治療方法［2］，但結(jié)腸穿孔腸段切除一期吻合已被越來越多的學(xué)者接受［3］，我們6例都因腹腔感染不嚴(yán)重，保留腸管條件良好，均行一期吻合，吻合前行近遠端腸道排便減壓，關(guān)腹前徹底清洗腹腔，術(shù)后充分引流、加強抗感染營養(yǎng)支持等治療，均恢復(fù)良好而順利出院。

我們認為選擇病例很重要，對符合下述條件者，可考慮行左半結(jié)腸切除一期吻合：①近遠端腸管色澤、血運好，水腫、炎癥不重；②腸道條件較好，無明顯積聚大便，或積聚大便能充分排出；③腹腔內(nèi)感染不嚴(yán)重；④術(shù)前一般情況良好，無明顯膿毒血癥表現(xiàn)等。

術(shù)中應(yīng)注意如下幾點：①術(shù)中腸腔充分排便減壓，以減少大便對吻合口的刺激，減少腸腔內(nèi)細菌和內(nèi)毒素的含量，當(dāng)然最好腸腔充分灌洗，以彌補術(shù)前腸道準(zhǔn)備不足的弊端［4］；②游離要充分，使吻合口無張力，吻合前后注意觀察兩斷段腸管的血供情況；③注意保護腹腔內(nèi)不被糞便污染；④放置腹腔引流管。遵循“上要空、口要正、下要通”和“引流要放過危險期”的原則［5］。

［1］ 張明金，吳建斌.自發(fā)性大腸穿孔診治體會：附9例報告［J］.中國普通外科雜志，2005，14，（10）：769－771.

［2］ 樊友本，鄒 揚，馮昌寧.自發(fā)性乙狀結(jié)腸系膜緣穿孔并系膜膿腫3例報告［J］.大腸肛門病外科雜志，2004，10（2）：91.

［3］ SchillingMK，Maurer CA，Kollmar O，et al.Primary VS secondary anastomosis after sigmoid colon resection for perforated diverticulitis（Hinchey StageⅢandⅣ）：a prospective outcome and cost analysis［J］.Dis Colon Rectum，2001，44（5）：699－705.

［4］ 區(qū)廣生，衛(wèi)洪波.一期切除吻合術(shù)在腫瘤性急性左半結(jié)腸梗阻中的臨床應(yīng)用［J］.新醫(yī)學(xué)，2009，40（5）：340－342.

［5］ DeVriese AS，Tilton RG，Stephan CC，et al.Vascular endothelial growth factor is essential for hyperglycemia induced structural and functional alterations of the peritoneal membrane［J］.J Am Soc Nephrol，2001，12（8）：1734－1741.