金根洋，陳德玉

（1．解放軍第101醫(yī)院骨科,江蘇 無錫 214044；2．上海第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院骨科，上海200003）

頸椎過伸性損傷的診斷及治療進(jìn)展

金根洋1，陳德玉2

（1．解放軍第101醫(yī)院骨科,江蘇 無錫 214044；2．上海第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院骨科，上海200003）

頸椎過伸性損傷是臨床常見的一種頸椎外傷，對(duì)頸椎過伸性損傷的診斷主要依據(jù)受傷機(jī)制、神經(jīng)系統(tǒng)及影像學(xué)的檢查，頸椎過伸性損傷的治療措施有手術(shù)和非手術(shù)兩種，本文就其診斷及治療進(jìn)展予以綜述。

頸椎過伸性損傷；診斷；治療

頸椎過伸性損傷，又稱揮鞭樣損傷或鞭索綜合征，最早由Crowe于1928年命名。其受傷機(jī)制為在顱面部水平方向?yàn)橹鞯谋┝ψ饔孟?，使頸椎過度向后伸展而引起的一系列椎旁軟組織、椎體和脊髓病理改變的損傷。頸椎過伸性損傷導(dǎo)致的頸髓損傷較常見，據(jù)報(bào)道，過伸性頸髓損傷占頸椎各種類型損傷的35%～60%[1]。對(duì)頸椎過伸性損傷的診斷，主要參考患者的受傷機(jī)制、神經(jīng)系統(tǒng)檢查及影像學(xué)檢查。頸椎過伸性損傷的治療，可采用手術(shù)和非手術(shù)治療。非手術(shù)治療限于一些無明顯神經(jīng)損傷的較輕的頸椎過伸性損傷；對(duì)有神經(jīng)癥狀的過伸性頸髓損傷，目前比較公認(rèn)手術(shù)減壓、固定對(duì)神經(jīng)恢復(fù)是有益的[2]。本文就頸椎過伸性損傷的診斷及治療現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1 頸椎過伸性損傷的診斷

1．1 詢問病史了解致傷原因

頸椎過伸性損傷致傷原因多見于跌倒、高處墜落、交通事故等[3]，Brian Lenehan[4]研究1999-2007年，愛爾蘭地區(qū)一個(gè)脊柱損傷中心的50名頸椎過伸性損傷患者致傷原因，發(fā)現(xiàn)年齡小于50歲的患者以車禍為主；年齡大于50歲的患者以跌倒為主，所有患者中36%為醉酒引起。頸椎過伸性損傷通常合并不同程度的頸脊髓損傷，額面部外傷，顱腦外傷等。

1．2 根據(jù)受傷史推斷出過伸性損傷的受傷機(jī)制

正常頸椎可以在生理活動(dòng)范圍內(nèi)屈曲、后伸、側(cè)屈活動(dòng)[5]。頸椎前縱韌帶承載大部分張力載荷，保證頸椎正常生理活動(dòng)同時(shí)，有效維持各節(jié)段的平衡與穩(wěn)定；頸椎椎間盤主要負(fù)責(zé)載荷，吸收振蕩、減緩沖擊。外傷暴力作用時(shí)，頸椎活動(dòng)瞬間超過正常生理活動(dòng)范圍而導(dǎo)致頸椎及軟組織結(jié)構(gòu)損傷。

頸椎過伸性損傷按損傷機(jī)制可分為接觸性或非接觸性，前者指直接接觸性暴力作用于前額或面部可導(dǎo)致頸椎前部分離、后部壓縮性損傷，最常見面部朝下的跌倒；非接觸性頸椎過伸性損傷通常是指發(fā)生在汽車追尾事故中的頸部揮鞭樣損傷，此時(shí)由于下位頸椎改變其正常的生理曲度，成“S”線形改變（上頸椎屈曲和下頸椎過伸）引發(fā)。上頸椎屈曲的同時(shí)下頸椎過伸，這種瞬間改變導(dǎo)致了頸椎及軟組織的損傷[6]。過伸性頸椎損傷依暴力的大小不同依次傷及前縱韌帶、椎間盤、后縱韌帶、脊髓及后部附件結(jié)構(gòu)。

1．3 頸椎過伸性損傷的神經(jīng)損傷特點(diǎn)

根據(jù)頸椎過伸性損傷的受傷機(jī)制，其神經(jīng)損害多為典型的中央頸脊髓損傷綜合征表現(xiàn)[7]，1954年由 Schneider[8]首次報(bào)道并命名。其主要臨床特點(diǎn)為上肢運(yùn)動(dòng)功能受累明顯，而下肢運(yùn)動(dòng)功能受累較輕或不受累，直腸膀胱功能障礙以及損傷平面以下感覺不同程度損害[9，10]。兩側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙可以不對(duì)稱，感覺障礙與運(yùn)動(dòng)障礙平面也常不一致[11]。

1．4 頸椎過伸性損傷的影像檢查

對(duì)于頸椎過伸性損傷患者，入院初期的X線檢查非常必要[12]，因X 線檢查?？砂l(fā)現(xiàn)椎前軟組織影、椎間隙增寬，椎體前緣撕脫骨折，椎體序列的異常，但對(duì)無骨折脫位型脊髓損傷（SCIWORA）患者，X線檢查常無明顯異常[13]，日本學(xué)者Shigeru Ehara認(rèn)為X線側(cè)位片易導(dǎo)致頸椎過伸性損傷的漏診[14]。對(duì)懷疑頸椎過伸性損傷患者，是否必須行頸椎的過伸過屈位X線檢查，目前意見仍不統(tǒng)一，有學(xué)者[12，15，16]認(rèn)為，頸椎過伸性損傷后早期頸部肌肉組織因疼痛而痙攣，常不能正確反映頸椎的穩(wěn)定性情況，對(duì)于頸椎嚴(yán)重不穩(wěn)者有加重脊髓損傷的危險(xiǎn)。有學(xué)者[17，18]認(rèn)為在病情穩(wěn)定后，可以行頸椎的過伸過屈位X線檢查，可發(fā)現(xiàn)頸椎的不穩(wěn)所在。

CT在頸椎過伸性損傷患者中的運(yùn)用，一般不用于篩查，而是有針對(duì)性的檢查傷者的韌帶鈣化、骨折情況。有學(xué)者[20]認(rèn)為CT三維重建，可以清晰地看到椎體有無骨折，為手術(shù)方案的制定，提供依據(jù)。

在頸椎過伸性損傷的檢查中，MRI是目前最有價(jià)值的檢查。MRI不僅可直接顯示椎前軟組織水腫或血腫、椎間盤損傷、椎體前后方韌帶損傷，輕微的終板骨折、椎體骨髓腔內(nèi)水腫、椎體骨折、脫位以及硬膜囊脊髓受壓的部位及程度。而且可以很明確的顯示患者傷前病理基礎(chǔ)，如頸椎間盤退變性突出及椎管狹窄、后縱韌帶骨化等[20，21]。MRI 還可很好的分辨損傷后椎間盤突出和退變性椎間盤突出，損傷后突出椎間盤T2WI多為高信號(hào)，而原有的突出的椎間盤T2WI多為低信號(hào)。此外，Kulkarni[22]等將急性頸髓損傷在MRI上的信號(hào)改變分為 3 型，I型：T1WI、T2WI均正常；Ⅱ型：T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)，代表脊髓水腫；Ⅲ型T1WI等或略低信號(hào)，T2WI低信號(hào)，提示髓內(nèi)出血。損傷嚴(yán)重且持續(xù)受壓的急性期脊髓水腫的信號(hào)常高于脊髓受壓平面1～2個(gè)椎節(jié)[23]。此外，脊髓損傷后期可出現(xiàn)脊髓軟化或囊性變，MRI表現(xiàn)為邊界較清楚的灶性或條狀影，T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)[24]。

根據(jù)傷者受傷的具體過程，額面部及神經(jīng)系統(tǒng)的檢查，輔以X線、CT、尤其是MRI檢查，頸椎過伸性損傷的診斷應(yīng)該不難。

2 頸椎過伸性損傷的治療進(jìn)展

頸椎過伸性損傷患者，因傷后X線影像資料上缺乏明顯的骨折脫位[13，14]，損傷的神經(jīng)功能常能部分自發(fā)性恢復(fù)[7，9，25]，且傳統(tǒng)觀念認(rèn)為手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大及術(shù)后可能出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化等原因，長(zhǎng)期以來對(duì)頸椎過伸性損傷患者以保守治療為主。近年來隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展和對(duì)頸椎過伸性損傷病理生理機(jī)制的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，及時(shí)手術(shù)解除神經(jīng)壓迫，促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)的積極治療手段已被越來越多的臨床醫(yī)生所接受[26，27]。

伴有頸髓損傷的頸椎過伸性損傷患者早期治療，頸部制動(dòng)的同時(shí)及早應(yīng)用大劑量甲潑尼龍，按照ASIA的臨床用量與方法[28]，進(jìn)行沖擊量治療目前認(rèn)為是有益的[29]。保守治療主要行輕重量（＜2 kg）枕頜牽引或顱骨牽引，同時(shí)配合消除脊髓水腫的藥物，甘露醇、速尿，等的靜脈滴注。至于后續(xù)是否選擇手術(shù)治療，目前常根據(jù) Timothy[30]、STSG[31]、SLIC[32]等評(píng)分系統(tǒng)或AO與Allen-Ferguson分型等來確定。其中Timothy評(píng)分系統(tǒng)認(rèn)為得分≥7分者頸椎不穩(wěn)，需要手術(shù)治療重建頸椎穩(wěn)定性；得分＜7分者，可考慮非手術(shù)治療。STSG評(píng)分系統(tǒng)可指導(dǎo)頸椎外傷患者選擇手術(shù)治療，認(rèn)為STSG總得分在1～3分間，可保守治療；若STSG總得分≥5分，推薦手術(shù)治療，包括重建脊柱的序列、穩(wěn)定性，解除脊髓、神經(jīng)壓迫。至于手術(shù)的時(shí)機(jī)，Albin MS[33]、Nuckley[34]、Cengiz SL[35]等絕大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為手術(shù)的時(shí)機(jī)越早越有利神經(jīng)的恢復(fù)；Vaccaro AR[36]等學(xué)者認(rèn)為手術(shù)早晚對(duì)預(yù)后無明顯差異。

頸椎過伸性損傷手術(shù)治療的目的是：解除頸髓的壓迫，重建脊柱的穩(wěn)定性。術(shù)式分為頸前路手術(shù)、頸后路手術(shù)及前后路聯(lián)合手術(shù)，但對(duì)此類患者具體采取何種手術(shù)方式最為合理，目前尚沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)綜合分析患者年齡、頸椎退變程度、有無椎管狹窄，尤其是有無骨贅壓迫、椎間盤突出等因素。當(dāng)脊髓的壓迫＜3個(gè)節(jié)段，且主要為來自前方時(shí)，選擇前路手術(shù)。前路手術(shù)主要為前路椎間盤切除融合術(shù)、椎體次全切除術(shù)以及在此基礎(chǔ)上的兩者的聯(lián)合應(yīng)用，田紀(jì)偉，袁文[37，38，39]等認(rèn)為在頸椎過伸性損傷中，前路手術(shù)效果明顯優(yōu)于后路；當(dāng)脊髓的壓迫≥3個(gè)節(jié)段且主要為來自后方時(shí)，或?qū)τ诎橛锌缭絻蓚€(gè)節(jié)段的連續(xù)型后縱韌帶骨化患者，選擇后路手術(shù)[40]。后路為椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)、椎板切除固定融合術(shù)或兩者的聯(lián)合運(yùn)用，Juan等[41]發(fā)現(xiàn)后路開門減壓可以非常有效地解除脊髓壓迫，且比前路手術(shù)更簡(jiǎn)單、時(shí)間更短；前后聯(lián)合入路常應(yīng)用于頸椎管狹窄并頸椎過伸性損傷患者，該類患者多為中老年患者，多伴有前縱韌帶斷裂或撕脫小骨折塊，尤其是極易向后脫位，脊髓高信號(hào)范圍廣[42]，手術(shù)應(yīng)先行前路手術(shù)，再行后路手術(shù)[37]，前路可減壓、植骨、內(nèi)固定，以恢復(fù)頸椎穩(wěn)定性，后路減壓充分，前后路聯(lián)合手術(shù)可最大限度地?cái)U(kuò)大椎管容積，最大限度地恢復(fù)脊髓神經(jīng)功能。

3 總結(jié)

頸椎過伸性損傷作為一種常見的頸椎外傷，隨著對(duì)其損傷機(jī)制及神經(jīng)損傷特點(diǎn)的不斷認(rèn)識(shí)，以及影像檢查技術(shù)的不斷進(jìn)步，頸椎過伸性損傷的診斷變得更容易。頸椎過伸性損傷是保守治療，還是手術(shù)治療一直存在爭(zhēng)議，但隨著對(duì)其損傷機(jī)制、傷后的病理變化的不斷認(rèn)識(shí)，越來越多的學(xué)者主張手術(shù)治療，但具體手術(shù)方案的設(shè)計(jì)，應(yīng)根據(jù)具體病例，實(shí)行個(gè)體化的制定，總原則仍應(yīng)是脊髓的減壓、脊柱的穩(wěn)定性重建、頸椎力線的恢復(fù)。

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R744.2

A

1005-7234（2012）06-0467-03

2012-05-18；修改日期：2012-06-21

金根洋（1 9 7 3-），男，江蘇籍，主治醫(yī)師，博士

研究方向：脊柱外科

陳德玉

電 話：13812077455

電子信箱：genyang.101@163.com

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