張海軍 ，張萬(wàn)海 ，岳劍寧 ，高越

（1．河北省香河縣人民醫(yī)院康復(fù)理療科，河北 香河 065400；2．首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院疼痛科，北京 100053；3．北京空軍總醫(yī)院正骨治療科，北京 100142）

椎間阻滯十字法聯(lián)合手法治療急性腰扭傷臨床觀察

張海軍1，張萬(wàn)海1，岳劍寧2，高越3

（1．河北省香河縣人民醫(yī)院康復(fù)理療科，河北 香河 065400；2．首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院疼痛科，北京 100053；3．北京空軍總醫(yī)院正骨治療科，北京 100142）

椎間阻滯十字法；手法；治療；急性腰扭傷

1 臨床資料

1.1 一般資料 急性腰扭傷患者40例，其中男28例，女12例，年齡（25+7.5）歲，病程1 d～5 d，平均2 d。椎間隙壓痛點(diǎn)位于：L2-35例；L3-412例；L4-526例；L5-S116例；

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照1995年國(guó)家中醫(yī)藥管理局[《2]中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》：①有腰部扭傷史，多見(jiàn)于青壯年；②腰部一側(cè)或兩側(cè)劇烈疼痛，活動(dòng)受限，不能翻身、坐立和行走，常保持一定強(qiáng)迫姿勢(shì)，以減少疼痛。③腰肌和臀肌痙攣，或可觸及條索狀硬塊，損傷部位有明顯壓痛點(diǎn)，脊柱生理弧度改變。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述急性腰扭傷診斷標(biāo)準(zhǔn)者。②年齡18～65歲。③經(jīng)腰椎正側(cè)位X線片檢查未見(jiàn)明顯異常者。④已簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①年齡18歲以下，65歲以上的患者；②椎體或椎管內(nèi)腫瘤、結(jié)核；③嚴(yán)重腰椎先天畸形、骨質(zhì)疏松，腰椎骨折、腰椎術(shù)后者；④腰椎間盤(pán)突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫癥不適合手法者；⑤嚴(yán)重的心腦肺肝腎疾病及血液?。虎扪科つw有破損者；⑦妊娠期及哺乳期婦女；⑧精神病患者。

1.5 治療方法

（1）椎間阻滯十字法 采用嚴(yán)相默氏椎間阻滯十字法，即腰椎椎間隙阻滯加十字型阻滯的方法。其做法是：取患者側(cè)臥位，選擇L1-S1之間疼痛最嚴(yán)重的椎間隙，并用記號(hào)筆在這一椎間隙及其上一椎間隙和下一椎間隙分別做一標(biāo)記。常規(guī)消毒后，鋪巾，將25 G 3.8 cm長(zhǎng)的穿刺針經(jīng)椎間刺入至黃韌帶，注入消炎鎮(zhèn)痛液1 ml，退針至棘間韌帶，再注入1 ml，最后拔針至棘上韌帶、皮下注入1 ml。依同法再做其他兩個(gè)間隙。椎間隙阻滯完成后，選疼痛最嚴(yán)重的椎間隙刺入皮下，用25 G 3.8 cm長(zhǎng)的針頭針?lè)謩e向頭、向尾、向左、向右方向進(jìn)行皮下浸潤(rùn)，即成“十”字型，注入0.5%利多卡因注射液10～12 ml。治療結(jié)束后，臥床休息，30 min后無(wú)下肢無(wú)力、頭暈、心慌等不適，返回病房。7 d注射治療1次，一般1～2次。

消炎鎮(zhèn)痛液配置方法：0.25%利多卡因+0.5 mg/ml曲安奈德，由生理鹽水稀釋配制。

（2）手法治療 手法治療采用馮氏脊柱定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法，具體操作步驟如下：患者端坐方凳上（無(wú)靠背），兩腳分開(kāi)與肩等寬。醫(yī)生正坐患者之后，以患椎棘突向右偏歪為例：首先用雙拇指觸診法查清偏歪棘突，右手自患者右腋下伸向前，手掌部壓于頸后部，拇指向下，余四指扶持頸部（病人稍低頭），同時(shí)囑病人雙腳踏地，臀部正坐不準(zhǔn)移動(dòng)。醫(yī)生左手拇指扣住偏向右側(cè)的棘突，然后右手拉患者頸部使身體前屈40°～60°（或略?。^續(xù)向右側(cè)（盡量大于45°），在最大側(cè)彎位醫(yī)生右上肢使病人軀體向后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)，同時(shí)左手拇指順向左上頂推棘突，立即可覺(jué)察指下椎體微錯(cuò)動(dòng)，往往伴隨“喀”一聲。然后施以理筋手法：用雙拇指或單拇指將移位的軟組織（韌帶、肌腱、肌纖維、神經(jīng)等）扶正，再順纖維方向按壓、復(fù)平，使組織恢復(fù)正常（或原）解剖位置適應(yīng)生理功能。手法治療后囑患者注意臥床休息，3 d手法治療1次。一般2～3次。

1.6 療效觀察 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：痊愈：腰痛消除，活動(dòng)自如；顯效：腰痛明顯減輕，能自行活動(dòng)；無(wú)效：腰痛減輕，活動(dòng)仍受限。

觀察指標(biāo)：治療前后采用視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分（VAS）作為疼痛程度評(píng)價(jià)指標(biāo)，觀察治療前和治療后3 d、15 d的VAS分?jǐn)?shù)；分別于治療后15 d隨訪并進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用t檢驗(yàn)，認(rèn)為P<0.01存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

治療后3dVAS評(píng)分為（4.37+1.31）分，治療后15dVAS評(píng)分為（1.90+0.38）分，較治療前VAS評(píng)分（8.12+1.32）分均明顯降低，進(jìn)行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，P<0.01存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

本組40例，治療后15d進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，治愈33例，占82.5%；顯效7例，占17.5%；總有效（總有效=治愈+顯效）40例，占100%；無(wú)效0例。

3 討論

急性腰扭傷時(shí)，一方面，腰骶部軟組織（肌肉、筋膜、韌帶）損傷而產(chǎn)生炎性反應(yīng)，致使肌張力增高；另一方面，由于脊椎兩側(cè)后關(guān)節(jié)突然受到肌肉張力的牽拉造成關(guān)節(jié)面輕微錯(cuò)動(dòng)，使腰椎后關(guān)節(jié)解剖位置發(fā)生改變，關(guān)節(jié)囊、滑膜受到過(guò)度牽拉[3]。損傷后局部軟組織充血水腫，無(wú)菌性炎性滲出，釋放致痛物質(zhì)，刺激神經(jīng)末梢，產(chǎn)生疼痛，腰肌保護(hù)性痙攣，活動(dòng)受限。在治療上主要是消除無(wú)菌性炎癥、消腫鎮(zhèn)痛、解除肌肉痙攣，糾正關(guān)節(jié)錯(cuò)位，整復(fù)關(guān)節(jié)，恢復(fù)脊柱內(nèi)外平衡。

椎間阻滯十字法是將消炎鎮(zhèn)痛液直接注射到病變的椎間隙，不僅能阻斷疼痛的神經(jīng)傳導(dǎo)通路，還能解除肌肉痙攣，消除局部腫脹，擴(kuò)張局部的血管，改善神經(jīng)周圍的血液循環(huán)與神經(jīng)的營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)了局部組織對(duì)致痛物質(zhì)的新陳代謝，減少炎性滲出，以達(dá)到消炎消腫、解痙鎮(zhèn)痛的目的。

馮氏脊柱定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法，是通過(guò)新醫(yī)正骨手法將錯(cuò)位的小關(guān)節(jié)糾正，恢復(fù)脊柱的內(nèi)外平衡，再施以理筋手法，將腫脹的韌帶理順復(fù)平，使組織恢復(fù)正常（或原）解剖位置適應(yīng)生理功能。手法治療，促進(jìn)局部血液循環(huán)，解除肌肉的痙攣，可以矯正小關(guān)節(jié)紊亂，整復(fù)關(guān)節(jié)，恢復(fù)脊柱內(nèi)外平衡穩(wěn)定，建立代償平衡。

通過(guò)給以椎間阻滯十字法治療后，疼痛明顯緩解，再予以馮氏手法治療，將錯(cuò)位的小關(guān)節(jié)糾正，以及將移位的軟組織（韌帶、肌腱、肌纖維、神經(jīng)等）扶正，使組織恢復(fù)正常（或原）解剖位置適應(yīng)生理功能。既快速緩解了疼痛，又整復(fù)了關(guān)節(jié)，恢復(fù)了脊柱的內(nèi)外平衡，穩(wěn)定了脊柱結(jié)構(gòu)疾病不易復(fù)發(fā)，使治療無(wú)菌性炎癥與恢復(fù)患處解剖位置變化得到了很好的相結(jié)合。

通過(guò)對(duì)40例急性腰扭傷患者的治療，我們發(fā)現(xiàn)在椎間十字阻滯3 d后，患者VAS評(píng)分明顯下降，疼痛明顯緩解，這時(shí)給予手法治療均未出現(xiàn)疼痛癥狀加重者，15 d后患者疼痛基本消失，近期滿意。

急性腰扭傷后局部肌肉痙攣疼痛，醫(yī)生手法治療時(shí)患者會(huì)不自主地產(chǎn)生抵抗，而醫(yī)生則需要用較大的力量來(lái)對(duì)抗患者的抵抗，從而容易造成局部軟組織損傷。通過(guò)臨床觀察，在進(jìn)行手法前先采用椎間阻滯十字法，使局部肌肉痙攣疼痛緩解后，再施以手法治療，醫(yī)生則用較小的力量就能達(dá)到整復(fù)關(guān)節(jié)的目的，同時(shí)避免了因醫(yī)生過(guò)度用力所導(dǎo)致軟組織進(jìn)一步損傷。兩者聯(lián)合應(yīng)用，可以起到相輔相成的作用，改善患者煩躁情緒，易于使患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心，并積極配合手法治療。

綜上所述，兩者聯(lián)合應(yīng)用，在臨床上取得了滿意療效，本療法操作簡(jiǎn)便易行，安全可靠，患者容易接受。并且在較短的時(shí)間內(nèi)緩解了病人的癥狀，為疾病的痊愈贏得了寶貴的時(shí)機(jī)，避免了病情向慢性轉(zhuǎn)變，大大提高有效率和治愈率。

[1]張伯勛，王巖.現(xiàn)代頸肩腰腿痛診斷與治療學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2004.549.

[2] 國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)-中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[S].南京：南京大學(xué)出版社，1994.202-203.

[3] 丁季峰.中國(guó)醫(yī)學(xué)百科全書(shū)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1987.31-33.

R681.55

B

1005-7234（2012）06-0478-02急性腰扭傷是腰部軟組織突然遭受扭閃或過(guò)多牽拉或承受超負(fù)荷活動(dòng)等外力所致的損傷，多見(jiàn)于青壯年、運(yùn)動(dòng)員、體力勞動(dòng)者[1]?；颊咛弁词謩×?，并伴隨腰部活動(dòng)障礙，嚴(yán)重影響正常工作和生活。本病在疼痛門(mén)診較常見(jiàn)，我科自2011-01-2012-02共收治急性腰扭傷患者40例，并采用椎間阻滯十字法聯(lián)合手法治療，取得了較滿意療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下：

2012-07-02；

2012-08-06

張海軍（1982-），男，河北籍，醫(yī)師

研究方向：頸肩腰腿痛

電 話：15832667611

電子信箱：haijun00o@163.com