吳劍飛，謝德勝，龔進(jìn)紅，呂建華，汪翔，許純銳

（解放軍第92醫(yī)院，福建 南平 353000）

椎旁肌間隙入路治療椎間孔外型腰椎間盤突出癥1 5例

吳劍飛，謝德勝，龔進(jìn)紅，呂建華，汪翔，許純銳

（解放軍第92醫(yī)院，福建 南平 353000）

目的 探討椎旁肌間隙入路（Wiltse入路）治療椎間孔外型椎間盤突出癥的臨床療效。方法 從2006-03-2011-05共收治椎間孔外型（Ⅱ型）15例。其中男11例，女4例；年齡36～75歲，平均46歲。采用椎旁肌間隙入路摘除。結(jié)果 所有病例均獲隨訪，隨訪時間3～9個月，平均6.3個月；術(shù)后參照Nakai評分標(biāo)準(zhǔn)評定療效，15例中優(yōu)9例，良5例，可1例。 結(jié)論 椎旁肌間隙入路治療椎間孔外型椎間盤突出癥療具有創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快和對脊旁肌的損傷、干擾少的優(yōu)點；詳細(xì)的病史，體格檢查，影像檢查是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。

腰椎間盤突出癥；椎間孔外型；椎旁肌間隙入路；手術(shù)

極外側(cè)腰椎間盤突出癥（far lateral lumbar disc herniation，F(xiàn)LLDH）是指腰椎間盤向椎間孔或椎間孔外側(cè)突出，壓迫同一間隙的神經(jīng)根，并誘發(fā)腰腿痛癥狀的一種特殊類型的腰椎間盤突出癥，因臨床表現(xiàn)特殊，以及臨床醫(yī)師對其認(rèn)識不足，常導(dǎo)致誤診和漏診；周躍[1]等將FLLDH分為3型：椎間孔內(nèi)型（foraminal lumbar disc herniationⅠ型），椎間孔外型（extraforamimal lumbar herminationⅡ型）和混合型（mixed lumbar herminationⅢ型）；從 2006-03-2011-05共收治椎間孔外型（Ⅱ型）15例，采用椎旁肌間隙入路摘除，取得滿意效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 15例患者中男11例，女4例；年齡36～75歲，平均46歲，突出間隙L3-42例、L4-510例、L5-S13例，均為單節(jié)段突出，所有病例術(shù)前行CT掃描，在冠狀面、橫斷面、矢狀面重建均發(fā)現(xiàn)椎間孔外突出，并行脊柱正側(cè)位及動力位攝片檢查未見椎體不穩(wěn)及滑脫表現(xiàn)，7例結(jié)合核磁共振檢查進(jìn)一步明確診斷為椎間孔外腰椎間盤突出。

1.2 臨床表現(xiàn) 所有病例均以單側(cè)下肢根性疼痛為主要表現(xiàn)，其中有明顯間歇性破行者6例，椎旁肌痙攣7例，相應(yīng)神經(jīng)根支配區(qū)感覺障11例，拇趾背伸跖屈肌力減弱2例，直腿抬高試陽性5例，股神經(jīng)牽拉試驗陽性2例，膝反射減弱或消失7例，踝反射減弱或消失2例。

1.3 手術(shù)方式 后正中切口，切開皮膚、皮下組織，并向外側(cè)分離約3 cm，在棘突外側(cè)2 cm切開腰背筋膜，在內(nèi)側(cè)的多裂肌與外側(cè)的最長肌和髂肋肌之間分開即達(dá)關(guān)節(jié)突外側(cè)，切斷橫突間肌肉，顯露橫突間筋膜，切開橫突間筋膜，即可顯露橫行走向腰動脈的分支、脊神經(jīng)分支以及自內(nèi)上走向外下的神經(jīng)根，在kambin三角內(nèi)（神經(jīng)根與小關(guān)節(jié)，下位腰椎橫突間）顯露突出的椎間盤，此時可發(fā)現(xiàn)突出的椎間盤明顯向后上擠壓神經(jīng)根，神經(jīng)根明顯緊張，用神經(jīng)拉鉤向外上牽開神經(jīng)根，顯露纖維環(huán)并切開，摘除髓核；有時可見椎間盤脫出，表面僅有一層薄膜，能很輕松的將脫出的椎間盤摘除；椎間盤摘除后，檢查神經(jīng)根是否松弛，完全解除壓迫后，沖洗創(chuàng)口并逐層關(guān)閉切口。

1.4 術(shù)后處理 常規(guī)應(yīng)用抗生素1～2 d，術(shù)后3 d行直腿抬高功能鍛煉，術(shù)后7 d戴腰圍下床行走，術(shù)后10～12 d拆線，術(shù)后2周行腰背肌功能鍛煉。

2 結(jié)果

2.1 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參照Nakai等[2]腰椎間盤突出癥評分標(biāo)準(zhǔn)評定療效，優(yōu)：癥狀和體征完全消失，恢復(fù)原工作；良：癥狀和體征基本消失，勞累后偶有腰痛或下肢酸脹感，恢復(fù)原工作；可：癥狀和體征明顯改善，遺留輕度腰痛或下肢不適，減輕工作或活動；差：癥狀和體征無明顯改善，不能從事正常的工作和生活。

2.2 療效評定結(jié)果 本組患者均獲隨訪，隨訪時間3～9個月，平均6.3個月；15例中優(yōu)9例，良5例，可1例，優(yōu)良率93%；根性疼痛癥狀術(shù)后1周內(nèi)消失12例，有3例術(shù)后2周內(nèi)消失，下肢麻木癥狀3個月內(nèi)消失13例，另有2例6個月后消失。

3 討論

腰椎間盤突出癥是引起腰腿痛的常見原因，而極外側(cè)外型是椎間盤突出癥的特殊類型，指椎間盤在椎間孔或（和）椎間孔外突出或脫出，壓迫同一節(jié)段神經(jīng)根，從而引起神經(jīng)根損傷的癥狀和體征；1944年Lindblom就報道了此病，以后人們才逐步認(rèn)識和加深對該疾病的了解，文獻(xiàn)報道其約占腰椎間盤突出癥的5.8%～10.3%，Abdullah等[3]首先報告FLLDH的臨床表現(xiàn)與手術(shù)治療，其典型臨床表現(xiàn)為劇烈的下肢放射痛，腰部后伸或側(cè)屈時疼痛加重；與其他類型腰椎間盤突出相比，F(xiàn)LLDH所造成的神經(jīng)根性疼痛更為明顯和劇烈，這可能是突出或脫出的椎間盤組織直接壓迫和炎癥刺激脊神經(jīng)節(jié)相關(guān)；近年來隨著對神經(jīng)根解剖生理學(xué)的研究深入，神經(jīng)根的無菌性炎癥，營養(yǎng)障礙和傳導(dǎo)損傷等因素，被認(rèn)為與根性疼痛直接相關(guān)；脊神經(jīng)后支在椎間孔外口附近發(fā)出主干約0.5～1.0 cm，在下位椎體橫突的上緣，上關(guān)節(jié)突的外側(cè)向后下走行分為內(nèi)外側(cè)支支配小關(guān)節(jié)，椎旁肌及脊柱的韌帶等，所以極外側(cè)型腰椎間盤突出癥患者突出的椎間盤組織在椎間孔附近，使椎間孔附近的軟組織發(fā)生炎癥水腫，刺激神經(jīng)根及脊神經(jīng)后支引起腰腿痛[4]。

臨床上腰椎間盤突出癥極外側(cè)型較為少見，椎間孔外型則更為少見，容易導(dǎo)致誤診和漏診，臨床醫(yī)師診斷時要注意其臨床特點：（1）一側(cè)下肢持續(xù)型根性疼痛或麻木；（2）腰痛及腰部活動受限，一般下肢痛重于腰痛，與腹壓關(guān)系不大；（3）累及同序列神經(jīng)根；（4）L4-5發(fā)病率最高[5]，周躍等[6]報道一組 52 例極外側(cè)椎間盤突出癥中，L4-5有37例，占69.8%；而L5-S1及 L3-4相對較少見；（5）大多數(shù)直腿抬高試驗陰性；（6）因椎管內(nèi)無受壓，所以無馬尾神經(jīng)受損的表現(xiàn)，括約肌功能正常；（7）多有小關(guān)節(jié)外側(cè)壓痛伴放射痛，棘突間及棘突外小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)無明顯的壓痛和叩擊痛。在發(fā)現(xiàn)影像和臨床癥狀不相符合時，應(yīng)要考慮是否是椎間孔外型腰椎間盤突出癥，由于影像科常規(guī)CT和MR腰椎掃描橫斷面在椎間盤平面，一般為3～4層，矢狀面掃描兩側(cè)不超過椎間孔，一般為8～10層，所以有可能在椎間盤上方椎間孔外的突出就不能發(fā)現(xiàn)；本組有7例在外院被漏診，入院后重新給予CT和MR檢查，CT及MR檢查橫斷面包括整個椎間孔及椎弓根下端，CT行冠狀面重建以明確神經(jīng)根椎間孔外的走行，MR檢查矢狀面兩側(cè)達(dá)到橫突尖，結(jié)果發(fā)現(xiàn)椎間孔外型椎間盤突出影像非常明顯。

椎間孔外型腰椎間盤突出癥手術(shù)方式多樣，傳統(tǒng)采用后入路剝離椎旁肌，切除部分關(guān)節(jié)突外側(cè)后顯露突出椎間盤；黃向春等[7]采用切除患側(cè)小關(guān)節(jié)并置入椎間融合器+單側(cè)釘棒固定融合，取得滿意的臨床效果；蘇士樂等[8]采用選擇性開窗治療極外側(cè)型椎間盤突出癥，保留了小關(guān)節(jié)，對腰椎穩(wěn)定性影響較小；近年來顯微脊柱外科學(xué)迅速發(fā)展，顯微內(nèi)鏡椎間盤摘除術(shù)，取得了良好效果，但由于設(shè)備價格昂貴，學(xué)習(xí)曲線長，在基層醫(yī)院難以開展。本組采用椎旁肌間隙入路有以下優(yōu)點：（1）整個顯露過程在肌間隙間操作，出血量少，視野清晰，對神經(jīng)根干擾少，神經(jīng)根損傷的可能性??；（2）椎旁肌剝離少，肌肉創(chuàng)傷小，術(shù)后腰部肌性疼痛減少；（3）基本不破壞骨性結(jié)構(gòu)，因此能最大程度保持原有的骨性結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性；（4）學(xué)習(xí)曲線短，術(shù)式容易掌握。但是由于該術(shù)式臨床應(yīng)用較少，局部解剖不是太熟悉，應(yīng)用的開始階段操作要求細(xì)致，以免損傷神經(jīng)和周圍血管。對于L5-S1極外側(cè)型椎間盤突出因有髂骨翼阻擋，對顯露視野有影響，但可以考慮將3 cm×4 cm帶多裂肌止點的髂骨嵴骨塊切斷后向外上翻轉(zhuǎn)，則術(shù)野完全能滿足手術(shù)需要，椎間盤摘除后將髂骨塊回植，螺絲釘固定。

針對椎間孔外型腰椎間盤突出癥的診治，首先要進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查，結(jié)合影像檢查結(jié)果綜合判斷，如發(fā)現(xiàn)影像與癥狀不相符合，則要進(jìn)一步完善相關(guān)影像檢查，以免漏診和誤診；手術(shù)采用椎旁肌間隙入路具有創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快和對脊旁肌及骨性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的損傷、干擾少的優(yōu)點，對于沒有微創(chuàng)設(shè)備的基層醫(yī)院，值得推廣。

[1] 周躍，李長青，王建，等.經(jīng)皮椎間盤鏡治療極外側(cè)型腰椎間盤突出癥的臨床效果評價[J]. 中華創(chuàng)傷雜志，2009，25（8）：698-704.

[2] Nakai O，Ookawa A，Yamaura M.Long-term roentgenographic and functional changes in patients who were treated wirh wide fenestration for central lumbar stenosis[J].Bone Joint Surg（Am），1991，73：1184-1189.

[3] Abdullah AF，Ditto E，Williams R.Extreme lateral lumbar disc hemination[J].Neurosurg，1974，41（2）：229-234.

[4] 林憲法，漆志民，鄭燕國.椎間孔阻滯治療極外側(cè)型腰椎間盤突出癥的臨床觀察[J]. 實用醫(yī)學(xué)雜志，2009，25（17）：2905-2906.

[5] O’Brien M，Peterson D，Crokard HA.A posterolateral microsurgical approach to extrem-lateral lumbar disc herniation[J].Neurosurg，1995，83：636-640.

[6] 周躍，王建，初同偉，等.極外側(cè)型椎間盤突出癥的微創(chuàng)外科治療[J]. 中華骨科雜志，2007，27（4）：241-247.

[7] 黃向春，于其華，劉旭，等.后外側(cè)合并極外側(cè)型椎間盤突出癥的手術(shù)治療體會[J]. 頸腰痛雜志，2010，31（5）：362-363.

[8] 蘇士樂，黃國忠，湯正學(xué).選擇性開窗治療極外側(cè)型椎間盤突出[J]. 頸腰痛雜志，2004，25（4）：273-274.

The treatment in extraforaminal lumbar herniation through the Wiltse paraspinal approach

WU Jian-fei，XIE De-sheng，GONG Jin-hong，et al.
（Department of Orthopedics，The 92nd Hospital of PLA，Nanping，F(xiàn)ujian，353000，China）

ObjectiveTo investigate the clinical value and advantage of the treatment in extraforaminal lumbar herniation through the Wiltse paraspinal approach.MethodsFrom March 2006 to May 2011，a total of 15 patiens，who suffered from extraforaminal lumbar herniation.There were 11 males and 4 femals.with a mean age of 46，ranging from 36 to 75.All patiens underwent simple lumbar discectomy through the Wiltse paraspinal approach.ResultsAll cases were followed up for an average of 6.3 months （range，3 to 9 months）.Clinical outcomes were assessed by Nakai criteria.There were excellent in 9 cases，good in 5cases，improved in 1 case.ConclusionThe Wiltse paraspinal approach is an easy way for treating extraforaminal lumbar hermination，minimize the soft tissue injury in operation and creates less complication after operation.Historry，physical examination，combined with imaging data is the key to ensure successful operation.

lumbar disc herniation；extraforaminal intervertebrale type；the Wiltse paraspinal approach；operation

R681.53

B

1005-7234（2012）06-0435-03

2012-05-18；

2012-07-17

吳劍飛（1970-），男，江西籍；副主任醫(yī)師

研究方向：臨床骨科

電 話：13706005353

電子信箱：wujianfei89007@163.com