★ 賈先果 趙東城(.蚌埠醫(yī)學(xué)院社科部 蚌埠33000;.蚌埠醫(yī)學(xué)院宣傳部 蚌埠33000)

道德(morals)是一定社會(huì)調(diào)整人與人之間，以及人與自然、社會(huì)之間的關(guān)系及行為規(guī)范的總和。良心(conscience)是道德的范疇之一。醫(yī)學(xué)道德良心是醫(yī)務(wù)人員在履行醫(yī)德義務(wù)過程中所形成的一種道德意識(shí)，是其道德觀念、道德情感和信念的有機(jī)統(tǒng)一，主要是對(duì)所負(fù)道德責(zé)任的自我感知能力和對(duì)道德行為的自我評(píng)價(jià)能力。醫(yī)德良心作為醫(yī)學(xué)道德的范疇之一，調(diào)整著醫(yī)患之間的行為規(guī)范。

隨著社會(huì)轉(zhuǎn)型期的到來，社會(huì)各種問題紛繁復(fù)雜，一方面，社會(huì)物質(zhì)生活水平高度發(fā)展;另一方面，人的精神空虛，理想和信念閑置，道德生活水平面臨空前挑戰(zhàn)。在這樣的大背景下，醫(yī)務(wù)工作者的職業(yè)道德問題也受到了很高的重視，許多的醫(yī)德規(guī)范相繼出臺(tái)。但是卻存在這樣一個(gè)尷尬的局面:即醫(yī)德規(guī)范越來越復(fù)雜、精密，可是醫(yī)德滑坡現(xiàn)象卻越來越嚴(yán)重。許多規(guī)范“掛在墻上、放在嘴上、就是沒有記在心里?！本科湓颍谟卺t(yī)德良心的缺損。

1 從醫(yī)患關(guān)系的現(xiàn)狀看醫(yī)德良心的缺損

1.1 醫(yī)患關(guān)系契約化使得仁愛心缺損

仁愛之心，即愛人之心。仁也是中華民族傳統(tǒng)美德的核心。中國古代將醫(yī)學(xué)稱為“仁術(shù)”，醫(yī)生被譽(yù)為“仁愛之士”。醫(yī)學(xué)工作者要具有仁愛之心，就是要愛和尊重一切生命。因?yàn)樯豢芍貜?fù)、不可實(shí)驗(yàn)。史懷特說過:“善的本質(zhì)是:保持生命，促進(jìn)生命，使生命達(dá)到其最高的發(fā)展。惡的本質(zhì)是:毀滅生命，損害生命，阻礙生命的發(fā)展?！保?］

醫(yī)患關(guān)系契約化使得仁愛心缺損。醫(yī)患之間是一種契約關(guān)系，患者進(jìn)入醫(yī)院掛號(hào)或者辦理住院手續(xù)后，雙方就診斷、治療、護(hù)理達(dá)成了意志表達(dá)一致的民事法律關(guān)系。在這種契約關(guān)系中，醫(yī)患雙方是平等的民事主體，有著各自的權(quán)利和義務(wù)。不可否認(rèn)，醫(yī)患之間的契約關(guān)系為可能出現(xiàn)的醫(yī)患糾紛的處理提供了法律保障。然而，醫(yī)患關(guān)系的調(diào)控過度地依賴法律將可能導(dǎo)致道德等其他社會(huì)控制力的削弱，這就是通常所說的“吉諾維斯”綜合癥。醫(yī)患糾紛頻發(fā)的今天，在醫(yī)患關(guān)系發(fā)生前和發(fā)生過程中，如果醫(yī)務(wù)工作者更多考慮的是違約后的法律后果而不是想到對(duì)患者生命、健康的尊重，那么醫(yī)患關(guān)系將會(huì)嚴(yán)重契約化，仁愛心就會(huì)缺損。

1.2 醫(yī)患關(guān)系利益化使得責(zé)任心缺損

責(zé)任心是指一個(gè)人明確自己的社會(huì)角色定位、自覺承擔(dān)這種角色應(yīng)承擔(dān)的任務(wù)和義務(wù)的態(tài)度。責(zé)任心是良心的內(nèi)蘊(yùn)之一，十七世紀(jì)末的英國倫理學(xué)家沙甫慈伯利，認(rèn)為良心就是仁愛情感，這種情感是人生來就有的對(duì)種族和同類的一種道德義務(wù)感。［2］馬克思主義也認(rèn)為良心體現(xiàn)為人們意識(shí)中一種強(qiáng)烈的道德責(zé)任感。曾釗新先生說過:“如果一個(gè)人對(duì)自己所負(fù)的義務(wù)認(rèn)識(shí)得越深刻，他的道德責(zé)任感就愈強(qiáng)，那么他的良心對(duì)自己行為的指導(dǎo)和糾正作用就愈大，他的良心就愈高尚?！保?］

醫(yī)患關(guān)系利益化使得責(zé)任心缺損。醫(yī)患關(guān)系是一種利益關(guān)系，這種利益包括物質(zhì)和精神兩個(gè)方面。醫(yī)務(wù)工作者通過自己的診療服務(wù)解除了患者的病痛，獲得了心理上的滿足和愉悅，同時(shí)也得到了物質(zhì)報(bào)酬(工資和獎(jiǎng)金)。在社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的今天，這是一種正常的關(guān)系。但是受市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的負(fù)面影響，醫(yī)患之間的利益關(guān)系被無限放大，醫(yī)患關(guān)系的過度利益化使得救死扶傷的神圣職業(yè)降低為一種謀生的手段。于是物欲膨脹，貪念產(chǎn)生，“為人民服務(wù)”淪為為“人民幣”服務(wù)，責(zé)任心缺失。

1.3 醫(yī)患關(guān)系商業(yè)化使得羞恥心缺損

“恥”是人們反觀自身并由此產(chǎn)生某種道德情感的內(nèi)心準(zhǔn)則，是人們選擇或放棄某種行為最終表現(xiàn)為向善追求的內(nèi)在驅(qū)動(dòng)力。羞恥心是一種寶貴的良知，是人的精神境界里的一種自然抗體。俄羅斯哲學(xué)家索羅維耶夫通過文化人類學(xué)的考察認(rèn)為:羞恥心是人類道德發(fā)生的最重要的原始材料之一。孟子也說“羞恥之心，義之端也?！?/p>

醫(yī)患關(guān)系商業(yè)化使得羞恥心缺損。醫(yī)患關(guān)系商業(yè)化有著積極和消極的兩重性。一方面，醫(yī)患關(guān)系商業(yè)化有著積極作用。醫(yī)患關(guān)系商業(yè)化可以促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)更優(yōu)質(zhì)、更方便、更利于堅(jiān)持“顧客至上”的工作理念。另一方面，醫(yī)患關(guān)系商業(yè)化也存在消極影響。如少數(shù)醫(yī)務(wù)人員利益熏心，考慮問題的出發(fā)點(diǎn)不是患者的需要，不想患者之所想，急患者之所急，而是一味追求經(jīng)濟(jì)效益，亂收費(fèi)、濫檢查、開大處方，給錢才辦事，給多少錢辦多少事。從而使得羞恥心缺損。

1.4 醫(yī)患關(guān)系間接化使得同情心缺損

同情心是一種良好的道德品質(zhì)。是親社會(huì)行為和利他行為的基礎(chǔ)。“如果他心中沒有一絲同情的火花，我們就不應(yīng)把他看作一個(gè)有道德的人，而應(yīng)該把他看作一個(gè)反常的人，一個(gè)不道德的人?！保?］同情心表現(xiàn)為兩個(gè)方面:一方面，能換位思考，準(zhǔn)確明白他人的感受?！盁o論當(dāng)事人對(duì)對(duì)象產(chǎn)生的激情是什么，每一個(gè)留意的旁觀者一想到他的處境，就會(huì)在心里產(chǎn)生類似的激情。”［5］另一方面，情感上愿意同情弱者，行為上愿意幫助弱者且不計(jì)回報(bào)。

醫(yī)患關(guān)系間接化使得同情心缺損。高科技醫(yī)學(xué)的發(fā)展使得醫(yī)療診斷方式發(fā)生巨大變化，醫(yī)務(wù)工作者在醫(yī)療活動(dòng)中大量地采用物理、化學(xué)等醫(yī)療設(shè)備為自己診斷提供依據(jù)。但是“醫(yī)生在給患者診療時(shí)，對(duì)這些醫(yī)療設(shè)備產(chǎn)生了很大的依賴性，它如同屏障一樣，成為醫(yī)患關(guān)系中的第三者媒介，使醫(yī)患雙方相互交流的機(jī)會(huì)減少，淡化了雙方感情，使醫(yī)患關(guān)系在某種程度上被物化了?！保?］這種物化使得醫(yī)患關(guān)系間接化了。病人的病情成為各種檢查化驗(yàn)中的各項(xiàng)冷冰冰的數(shù)據(jù)，使得醫(yī)務(wù)工作者同情心缺損。

總之，良心應(yīng)該是仁愛心、責(zé)任心、羞恥心、同情心的內(nèi)在統(tǒng)一，四心中有一心缺損都可導(dǎo)致良心異化。

2 從醫(yī)患關(guān)系看醫(yī)德良心塑造的重要性

2.1 醫(yī)患關(guān)系的特殊性需要醫(yī)德良心

醫(yī)患關(guān)系是一種特殊的人際關(guān)系。特殊性體現(xiàn)有三:一是服務(wù)的關(guān)系特殊。醫(yī)患關(guān)系是一種服務(wù)與被服務(wù)的關(guān)系;二是服務(wù)的對(duì)象特殊。醫(yī)生服務(wù)的對(duì)象是特殊人群——患者?；颊?patient)是指患有疾病、忍受疾病痛苦的人。三是服務(wù)的內(nèi)容特殊。服務(wù)的內(nèi)容是治療和照料。高級(jí)漢語詞典就把患者解釋為等候接受內(nèi)外科醫(yī)師的治療和照料的病人。由以上三點(diǎn)可見，醫(yī)患關(guān)系是一種特殊的服務(wù)關(guān)系，服務(wù)的對(duì)象是有血有肉的人，而不是冷冰冰的物。它關(guān)系到人的生老病死，關(guān)系到千家萬戶的悲歡離合。這種服務(wù)對(duì)質(zhì)量的要求極高，倘若有絲毫瑕疵，付出的將可能是生命的代價(jià)。

2.2 醫(yī)患之間地位不對(duì)等需要醫(yī)德良心

醫(yī)患信息的地位不對(duì)等體現(xiàn)為醫(yī)生在專業(yè)醫(yī)療信息資源的掌握、知識(shí)和技術(shù)認(rèn)知水平上與患者存在著巨大的不對(duì)等性。在醫(yī)患信息不對(duì)等的形勢(shì)下，由于醫(yī)生具有專業(yè)知識(shí)，是強(qiáng)勢(shì)的;病人不具有專業(yè)知識(shí)，是弱勢(shì)的，對(duì)病人的檢查是否重復(fù)、過度、高價(jià)藥品的選擇是否必要等等，病人由于自己的無知不得不聽從醫(yī)生的建議，醫(yī)生也常常在“一念之間”作出安排。醫(yī)生“一念之間”的安排往往又是獨(dú)立操作、無人監(jiān)督、無外界壓力、他人難以了解內(nèi)情的情況下進(jìn)行的，這也就是說在“一念之間”是在他力無效、完全自律的瞬間的良心選擇。

2.3 社會(huì)輿論的缺陷需要醫(yī)德良心

社會(huì)輿論“是指一定社會(huì)群體通過思想或觀點(diǎn)的某種總和而表現(xiàn)出來的對(duì)某一社會(huì)現(xiàn)象、個(gè)人的思想和行為所持的態(tài)度?！保?］社會(huì)輿論作為道德評(píng)價(jià)的一種方式，其作用非常重要，但是社會(huì)輿論對(duì)于醫(yī)德的評(píng)價(jià)也存在著很大的局限性。這種局限性表現(xiàn)為兩個(gè)方面。一方面，社會(huì)輿論的作用是在個(gè)體行為公開并在集體中被他人監(jiān)督的情況下才起作用。可是醫(yī)生的診療過程往往是獨(dú)立操作、無人監(jiān)督、無外界壓力、他人難以了解內(nèi)情的情況下進(jìn)行的。另一方面，社會(huì)輿論的評(píng)價(jià)只有引起了人們的共鳴才能對(duì)人的行為起到鼓勵(lì)或抑制的作用。

2.4 調(diào)節(jié)醫(yī)患關(guān)系的道德規(guī)范存在缺陷需要醫(yī)德良心

為了緩解醫(yī)患之間的沖突，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生的約束，減緩醫(yī)生良知的迅速蛻變，有關(guān)醫(yī)生的日常行為規(guī)范的制定越來越細(xì)化。但是這些規(guī)范通常是“掛在墻上、放在嘴上、就是沒有記在心里。”究其原因，在于:一是規(guī)范再多再細(xì)也無法窮盡一切可能發(fā)生或存在的社會(huì)現(xiàn)象，因此總會(huì)有遺漏。二是過多地考慮道德規(guī)范而忽視了道德規(guī)范之內(nèi)的東西到底是什么。道德規(guī)則只有在擁有德行或道德品德的人的行動(dòng)中起到道德規(guī)范的作用。正如麥金太爾(Macintyre)教授所說:“在德行和法則之間還有另一種關(guān)鍵性的聯(lián)系，因?yàn)橹挥袑?duì)于擁有正義等德性的人而言，才可能理解如何去運(yùn)用法則?！保?］

3 醫(yī)德良心的重塑

3.1 創(chuàng)造醫(yī)德良心生存的良好環(huán)境

創(chuàng)造醫(yī)德良心生存的良好環(huán)境需要從兩方面努力:一方面，積極營造有利于醫(yī)德良心培育的良好社會(huì)氛圍。充分利用行政、輿論等手段，發(fā)揮大眾媒體、文學(xué)藝術(shù)等對(duì)道德建設(shè)的特殊滲透力，弘揚(yáng)社會(huì)正氣，塑造美好心靈。另一方面，充分認(rèn)識(shí)良心的個(gè)體價(jià)值，構(gòu)建良心的激勵(lì)機(jī)制?！傲夹闹祹讉€(gè)錢?”正是人們對(duì)良心個(gè)體價(jià)值的質(zhì)問。如果在個(gè)人付出與個(gè)人收益的理性比較中找不到德行的充分證據(jù)，講良心獲取不到期望的自我利益甚至利益受損，不講良心反而獲得可觀收益，那么“良心值幾個(gè)錢?”的疑問仍將繼續(xù)。馬克思指出:“人們奮斗所爭取的一切，都同他們的利益有關(guān)?！保?］只有充分認(rèn)可良心的個(gè)體價(jià)值，對(duì)道德主體所付代價(jià)建立一個(gè)補(bǔ)償和激勵(lì)機(jī)制才能真正營造一種道德良心生存的良好環(huán)境。

3.2 充分認(rèn)識(shí)醫(yī)德良心的重要作用

良心是醫(yī)務(wù)人員不可缺少的一種道德意識(shí)，在醫(yī)患關(guān)系發(fā)生過程中具有重要的作用。首先，在醫(yī)患關(guān)系發(fā)生前，良心對(duì)醫(yī)務(wù)工作者主體選擇道德行為的動(dòng)機(jī)起著調(diào)劑作用。如同指揮官，指引著醫(yī)務(wù)人員什么能做，什么不能做。其次，在醫(yī)患關(guān)系發(fā)生中，良心對(duì)醫(yī)務(wù)工作者主體的道德行為起著監(jiān)督的作用，如同檢察官，審視著醫(yī)務(wù)人員怎么做，不該怎么做。最后，在醫(yī)患關(guān)系發(fā)生后，良心對(duì)醫(yī)務(wù)工作者主體的道德行為起著審理作用，如同審判官。審查哪些做得對(duì)，哪些不對(duì)。

3.3 學(xué)習(xí)醫(yī)德知識(shí)，培養(yǎng)良知

良心是人們?cè)谏鐣?huì)生活過程中，由于認(rèn)識(shí)到應(yīng)有的使命、責(zé)任和任務(wù)，而產(chǎn)生的對(duì)他人和社會(huì)應(yīng)盡道德義務(wù)的強(qiáng)烈而持久的愿望和責(zé)任。既然良心是建立在對(duì)使命、責(zé)任和任務(wù)的認(rèn)識(shí)基礎(chǔ)之上，那么對(duì)道德知識(shí)的學(xué)習(xí)就顯得十分必要。正如馬克思所說:“良心是由人的知識(shí)和全部生活方式來決定的。”［10］道德知識(shí)是良心形成的基礎(chǔ)，醫(yī)德良心的形成總是以一定的醫(yī)德認(rèn)識(shí)為前提的，醫(yī)德良心塑造必然以“知”道為起點(diǎn)。

這里應(yīng)當(dāng)正確處理“知”道和“行”道的關(guān)系?！爸钡朗侵傅赖轮R(shí)的學(xué)習(xí)、掌握。“行”道是指道德知識(shí)的踐行。正確處理“知”道和“行”道的關(guān)系，就必須做到“知”、“行”統(tǒng)一。只“知”道，不“行”道，那是坐而論道。因?yàn)榈赖缕焚|(zhì)是通過道德行為表現(xiàn)出來的。道德認(rèn)知對(duì)于養(yǎng)成良好的道德品質(zhì)固然十分重要，但如果只停留于道德認(rèn)知而不付諸行動(dòng)，只知道什么是榮辱而不在行動(dòng)上切實(shí)地為榮拒辱，那就不會(huì)有實(shí)際效果。反過來，只“行”道，不“知”道，所行之道也不會(huì)篤實(shí)而持久。

3.4 加強(qiáng)醫(yī)德修養(yǎng)，生成良心

良心具有很強(qiáng)的內(nèi)隱性，即良心是深藏于人心之中的，雖然平常并不外顯，但涉及道德行為，尤其是涉及利益和義務(wù)的行為時(shí)，良心就會(huì)內(nèi)在地發(fā)生作用。古羅馬的西塞羅說:“對(duì)于道德實(shí)踐來說，最好的觀眾就是人們自己的良心”［11］正因?yàn)榱夹牡淖饔梅绞绞菨撛诘?、自律性非常高，所以，醫(yī)德良心的生成需要不斷地提高自身的醫(yī)德修養(yǎng)。以使學(xué)到的醫(yī)德規(guī)范內(nèi)化于自身，并外化為醫(yī)德行為表現(xiàn)出來。

加強(qiáng)醫(yī)德修養(yǎng)的方法很多。首先，醫(yī)德理論與醫(yī)德實(shí)踐相結(jié)合是醫(yī)德修養(yǎng)的根本方法。馬克思主義歷來強(qiáng)調(diào)理論與實(shí)踐相結(jié)合。一個(gè)人有沒有道德修養(yǎng)、修養(yǎng)的水平高低，只有在改造客觀世界和主觀世界的實(shí)踐中才能得到驗(yàn)證。其次，批評(píng)與自我批評(píng)是醫(yī)德道德修養(yǎng)的基本方法。一方面，道德主體應(yīng)當(dāng)按照一定的道德原則時(shí)常進(jìn)行自責(zé)、自糾、自我反省，在“經(jīng)常”上下功夫，切實(shí)做到自重、自警、自律;另一方面，正確對(duì)待別人對(duì)自己的批判，做到“有則改之，無則加勉”。最后，培養(yǎng)崇高道德境界的修養(yǎng)方法——慎獨(dú)。慎獨(dú)是一種高度自覺的表現(xiàn)，它突出強(qiáng)調(diào)人的主觀能動(dòng)性在道德修養(yǎng)中的作用。慎獨(dú)突出強(qiáng)調(diào)道德修養(yǎng)在“隱”和“微”中下功夫，即使在無人監(jiān)督的情況下，也能按道德原則和規(guī)范下功夫。

總之，由于醫(yī)務(wù)工作者救死扶傷的職業(yè)特點(diǎn)決定了醫(yī)德良心比其他職業(yè)良心更為重要。清末名醫(yī)費(fèi)伯雄要求醫(yī)家應(yīng)經(jīng)常“捫心自問”、“將心比心”。古人尚且如此強(qiáng)調(diào)良心的作用，今天的醫(yī)務(wù)工作者更應(yīng)該注重醫(yī)德良心的培養(yǎng)。

［1］(法)阿爾貝特·史懷特.敬畏生命［M］.陳澤環(huán)，譯.上海:上海社會(huì)科學(xué)院出版社.1992，92.

［2］周輔成.西方倫理學(xué)名著選集(上卷)［M］.北京:商務(wù)印刷館，1987，771.

［3］曾釗新.教育哲學(xué)段想錄［M］.長沙:中南工業(yè)大學(xué)出版社，2000，87.

［4］(美)弗蘭克·梯利著，何意，譯.倫理學(xué)導(dǎo)論［M］.桂林:廣西師范大學(xué)出版社.2002，178.

［5］(英)亞當(dāng)·斯密.蔣自強(qiáng)等譯.道德情操論［M］.北京:商務(wù)印刷館.1997，7.

［6］丘祥興.醫(yī)學(xué)倫理學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社.2008，69.

［7］唐凱麟.倫理學(xué)教程［M］.長沙:湖南師范大學(xué)出版社.1992，258.

［8］Alasdair Macintyre.After virtue，Notre Dame:The University of Notre Dame Press 1984，152.

［9］馬克思恩格斯全集(第1 卷)［M］.北京:人民出版社，1982，82.

［10］馬克思恩格斯全集(第6卷)［M］.北京:人民出版社，1961，152.

［11］西塞羅:《論辯集》，轉(zhuǎn)引自魏英敏主編《新倫理學(xué)教程》［M］.北京:北京大學(xué)出版社，1993，452 －453.